В современных работах по детской и юношеской шизофрении большое внимание уделяется оценке когнитивного и личностного развития больных, а также состоянию лиц из групп высокого риска по шизофрении [1-17].

В литературе одним из ключевых понятий является «когнитивный дефицит», которое в клинической психологии используется более 40 лет, особенно часто в исследованиях последних 20 лет [18-20]. Тем не менее работы по изучению когнитивного дефицита при отдельных видах психической патологии у подростков, а тем более детей, встречаются крайне редко в сравнении с аналогичными исследованиями у взрослых больных. При этом чаще встречаются работы, посвященные анализу отдельных показателей когнитивного функционирования, проводимые в сопоставлении со здоровыми сверстниками или взрослыми больными. Редко встречаются указания на какие-либо специфические особенности когнитивного профиля больных, свойственные тому или иному виду патологии. Однако достаточно определенно сформулированы два положения: 1) особенности картины когнитивного дефицита в целом сходны с таковой у взрослых больных; 2) имеются возрастные и связанные с социальной ситуацией периода развития особенности проявлений когнитивного дефицита. В этом случае речь идет о тотальности когнитивного снижения в детском возрасте, с одной стороны, и возможности сохранения на фоне общего снижения отдельных познавательных функций или определенных навыков, с другой. Рассмотрим подробнее несколько примеров работ, выполненных в этом направлении.

В исследовании B. Fagerlund и соавт. [21] изучался когнитивный дефицит в двух группах подростков (средний возраст 15,2 года): 18 больных с диагнозом «рано начавшаяся шизофрения» и 21 - с другими психозами. Средние показатели интеллекта у обследованных больных на ⅔-1 стандартное отклонение отставали от нормативных средних. Так, общий показатель интеллекта (IQ) в тесте Векслера (WISC-III) в среднем составил 89,9 в группе рано начавшейся шизофрении, 91,3 в группе других психозов, и они достоверно отличались от показателей контрольной группы здоровых - 110,8. Аналогичные различия были получены для показателей вербального (88,6, 91,5 и 110,1 соответственно) и невербального (90,4, 93,5 и 109,1) интеллекта. При этом показатели вербального и невербального IQ не различались между собой в каждой из групп больных, а между группами больных не было получено значимых различий ни по одной из субшкал теста.

В целом авторы делают вывод о более выраженном снижении IQ в группе рано начавшейся шизофрении по сравнению с другими психозами. Среди других отличий больных подростков авторы указывают на показатель «времени инициации мышления» (initial thinking time), который в обеих группах больных значительно меньше, чем в контроле. На основании этого сделан вывод, что больные быстрее планируют выполнение того или иного задания, но не отличаются во времени их решения [21].

В работе T. Ueland и соавт. [22] описано когнитивное функционирование 22 подростков (средний возраст 15,4 года) с расстройствами шизофренического спектра. Оценка IQ, осуществленная по двум субтестам Векслера («кубики» и «сходство»), показала значительное его снижение у больных (97,0) по сравнению со здоровыми (113,4). Наиболее выраженное снижение по соответствующим показателям относилось к исполнительным функциям и психомоторным реакциям, незатронутой оказалась лишь устойчивость внимания. Интересно, что даже при включении в анализ IQ (т.е. учет влияния уровня IQ на степень проявления дефицита) выраженный дефицит по-прежнему касался показателей исполнительных функций и психомоторной реакции, и, кроме того, процессов предвнимания и визуальной долговременной памяти. Авторы приходят к заключению, что выраженность дефицита исполнительных функций, памяти и внимания (за исключением его устойчивости) у подростков соотносится с аналогичными данными, полученными при обследовании взрослых больных шизофренией.

Когнитивный дефицит в рассматриваемом аспекте изучался также L. Holzer и соавт. [23], которые обследовали две группы подростков (с психотическими расстройствами и другими состояниями) по показателям IQ, непосредственной и отсроченной памяти, зрительно-пространственным функциям, вниманию и речи. Было установлено, что в обеих группах больные имели более низкие показатели, чем здоровые, по показателям непосредственной памяти, зрительно-пространственным/конструкторским функциям, вниманию и речи; различия по показателям отсроченной памяти отмечались только с психотической группой. Изученные группы больных различались между собой по показателям речи и непосредственной памяти.

Представляет также интерес исследование американских авторов S. Hooper и соавт. [24], которое было посвящено сравнению выраженности нейрокогнитивного дефицита у больных 8-19 лет с шизофренией и шизоаффективным расстройством (к сожалению, авторы не включили в исследование ни контрольную группу, ни группу сравнения). Оценка когнитивной деятельности традиционно включала IQ, а батарея нейропсихологических тестов была направлена на изучение мелкой моторики, внимания, рабочей памяти, эффективности решения задач, тормозного контроля и социального познания. Уровень IQ всех больных оказался в диапазоне между средним и ниже среднего (91,76 у больных шизофренией и 94,51 - шизоаффективным расстройством), с небольшими различиями между вербальным и невербальным компонентами, примерно 1/3 больных имели IQ меньше среднего на 1 стандартное отклонение (≤ 85). Авторы указывают на отсутствие различий в уровне IQ между группами, однако отмечают, что «шизоаффективные» больные были успешнее в арифметике, чтении и правописании, чем больные шизофренией. Такого рода низкие академические показатели авторы статьи связывают с вызванными болезнью психологическими ограничениями, подчеркивая, что это может приводить к трудностям адаптации, приобретения и развития навыков письма и чтения, а также социальных навыков (общение, навыки самообслуживания). В целом исследователи делают вывод об отсутствии определенного нейрокогнитивного профиля (тем более его специфики), характерного для шизофрении и шизоаффективного расстройства.

K. Cervellione и соавт. [25] в исследовании подростков с диагнозом «шизофрения» привели подробные данные о состоянии когнитивной сферы по показателям теста Векслера и ряда соответствующих тестов (рабочая память, показатели внимания, «сенсорная моторика», вербальное научение и др.). Авторы отметили «генерализованное» нейрокогнитивное снижение у обследованных больных на 0,6-2,2 стандартного отклонения, подчеркнув, что относительно сохранной остается моторная сфера. Длительное наблюдение дало им основание для указания на стабильность когнитивного дефицита (несмотря на улучшение психического состояния пациентов при шизофрении).

Обобщая результаты приведенных выше исследований, можно предположить, что детям и подросткам с психической патологией не свойственна какая-либо определенная и специфическая картина когнитивного профиля (дефицит). Как и у взрослых больных, в таких случаях отмечается достаточно стойкое общее снижение познавательных функций, выражающееся в некотором отставании уровня интеллекта, недоразвитии отдельных психических функций, а также индивидуальных и социальных навыков. В отличие от взрослых значимую роль у детей и подростков играет, по-видимому, сочетание когнитивного снижения с психотической симптоматикой, приходящейся на ранние этапы онтогенеза.

Более детальное рассмотрение когнитивных процессов у больных шизофренией детей и подростков имеется в некоторых работах отечественных авторов [26, 27]. Так, А.А. Коваль-Зайцевым [27] были описаны особенности когнитивного дефицита при искаженном, дефицитарном и регрессивно-дефектирующем видах когнитивного диз­онтогенеза, отмечающихся у детей с эндогенными психическими болезнями.

Необходимо заметить, что вопрос об особенностях познавательного развития при эндогенных психических заболеваниях у детей и подростков не может обсуждаться без учета возрастных изменений. В существующей литературе наиболее четко это направление исследований представлено в работах А.И. Хромова [28, 29], который выделяет три варианта таких изменений - возрастную, терапевтическую и катамнестическую динамику. Под возрастной динамикой понимается изменение когнитивного функционирования детей и подростков по мере взросления, под терапевтической - в состоянии познавательной сферы на фоне проводимой терапии у больных в условиях стационара, под катамнестической (индивидуально-возрастная) - познавательной сферы под влиянием возраста и на фоне развития болезни.

Цель настоящего исследования - изучение выраженности когнитивного дефицита как отражения вариантов когнитивного дизонтогенеза при эндогенной психической патологии у детей и подростков.

При построении работы авторы опирались на данные современной литературы и традиции исследований, проводимых в отделе медицинской психологии Научного центра психического здоровья РАМН. Продолжая исследовать динамику познавательной деятельности в контексте когнитивного дизонтогенеза [30], мы обратились к способу анализа с применением оценки степени отклонения показателей познавательных процессов больных от здоровых сверстников. Такая оценка проводилась с помощью Z-шкал, которые рассчитывались для каждого больного как отклонение его индивидуальных показателей (по конкретному познавательному процессу) от нормативного среднего, деленное на стандартное отклонение. Нормативные показатели (средние и стандартные отклонения) были получены с шагом в 1 год в диапазоне 7-16 лет на основе данных, собранных сотрудниками лаборатории медицинской психологии указанного выше центра в общеобразовательных учреждениях в течение ряда лет.

Учитывая особенности возрастной, терапевтической и индивидуальной динамики познавательной деятельности при эндогенной психической патологии у детей и подростков описанных выше групп, своеобразие динамики отдельных психических процессов (более подвижные параметры произвольной памяти и внимания, своеобразие мышления в описываемых группах), мы использовали подход, который позволил выделить разные уровни проявления дефицитарности познавательного развития по основным психическим процессам (память, внимание, мышление).

Указанная оценка проводилась на основании отнесения каждого больного к определенному типу когнитивного развития и определению степени выраженности его когнитивного дефицита.

Типы когнитивного развития. Оценивая выраженность когнитивного дефицита в каждом случае, мы использовали способ «ранжирования» познавательного развития: от опережающего и нормативного до грубодефицитарного (как тотальное, так и парциальное). Оценка проводилась на основании сравнения 3 познавательных процессов (ПП): произвольной слухоречевой памяти, произвольного внимания, мышления. Таким образом, мы получили пять вариантов познавательного развития в континууме от опережающего развития и нормы до дефекта (табл. 1).

Варианты 3, 4 и 5 могут быть отнесены к когнитивному дизонтогенезу.

Степень выраженности когнитивного дефицита. Для каждого больного оценивалась по психическим процессам по трем степеням: выраженный дефицит - отставание от нормы на два стандартных отклонения и более (Z<–2); умеренный - от одного до двух (–2бездефицитарное состояние - не наблюдается отклонения от нормы (Z>–1).

В исследование вошли данные патопсихологического обследования детей и подростков, проходивших стационарное лечение на базе 7-го клинического отделения Научного центра психического здоровья РАМН в период с марта 1996 г. по декабрь 2011 г.

Были обследованы 195 детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет. Их клинико-демографическая характеристика представлена в табл. 2.

Все больные были проконсультированы ведущими научными сотрудниками отдела, и на основании диагнозов сформированы группы:

1-я группа из 31 больного с диагнозом «шизофрения, детский тип». Речь идет о шизофрении, начавшейся в детском возрасте (рубрика по МКБ-10 F20.8), преимущественно с приступообразно-прогредиентным и непрерывным течением, с нарастающим или уже сформировавшимся олигофреноподобным дефектом. Средний возраст больных к периоду начала заболевания составил 4,7 года (большинство^[1] заболели в возрасте от 1 года до 8 лет).

2-я группа состояла из 91 больного с диагнозом «шизотипическое расстройство». Состояние этих больных определялось психопато-, неврозоподобными и личностным шизотипическим расстройством (рубрика по МКБ-10 F21). Средний возраст больных к началу заболевания - 3,9 года (большинство^[1] заболели в возрасте от 1 года до 6 лет).

3-я группа из 19 пациентов характеризовалась состояниями, которые можно было отнести к параноидной, кататонической и простой, а также недифференцированной шизофрении, аналогичным таковым у взрослых больных (рубрики по МКБ-10 F20.0, F20.2, F20.6 и F20.3 соответственно). Средний возраст пациентов к началу заболевания был 7,6 года (большинство^[1] заболели в возрасте от 3 до 12 лет).

Оценка когнитивных функций проводилась преимущественно по миновании остроты психического состояния, перед выпиской из стационара.

В формате данного исследования оценка типов, выраженности и динамики когнитивного дефицита больных осуществлялась по трем познавательным процессам, для каждого из которых было выбрано по одному патопсихологическому показателю:

дефицит памяти - Z-значение объема непосредственного слухоречевого запоминания («Заучивание 10 слов»);

дефицит внимания - Z-значение времени выполнения первой «таблицы Шульте»;

дефицит мышления - Z-значение коэффициента стандартности в методике «Конструирование объектов».

В качестве дополнительных параметров оценки динамики когнитивного дефицита использовали дефицит смысловой памяти - Z-значение простых и сложных «парных ассоциаций»; дефицит показателя категоризации и показателя нарушений мышления - соответствующие Z-значения в методике «Малая предметная классификация».

Количественные данные были обработаны с использованием статистических методов. Угловой критерий Фишера использовали для оценки различий в частотах распределения между разными группами. Оценку достоверности различий в распределении типов когнитивного дефицита проводили с помощью критерия χ². Регрессионный анализ применяли для оценки возрастной динамики когнитивного дефицита.

Рассмотрим полученные данные по группам с позиций типа когнитивного развития (табл. 3).

Из нее следует, что в изученных случаях шизофрении в меньшей степени были выявлены варианты нормального когнитивного развития (опережающий - около 2% всех больных, нормативный - около 10%), а в большей - варианты когнитивного дизонтогенеза. Наиболее часто определялся дефицитарный тип когнитивного развития: для 1-й группы - 63% больных, для 2-й - 64%, для 3-й - 75%. Дефект более всего был представлен в 1-й группе - 25% (различия значимы на уровне p≤0,05 по критерию Фишера). Больше всего нормативно развивающихся пациентов было во 2-й группе - 14% (различия значимы на уровне p≤0,01 по критерию Фишера).

Оценку степени выраженности дефицита ПП проводили для 8 возможных вариантов и их сочетаний. Анализировали дефициты памяти, внимания, мышления, памяти и внимания, памяти и мышления, внимания и мышления, памяти и внимания и мышления; или отсутствие дефицита по любому ПП. Данные этого анализа представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, во всех группах больных прослеживается определенная связь выраженности дефицита с диагнозом. Все три ПП в пределах нормы развития (бездефицитарные) у 15% больных с шизотипическим расстройством, тогда как у обеих групп с разными вариантами шизофрении - лишь 4-7% (различия значимы на уровне p≤0,01 по критерию Фишера). Варианты сочетаний выраженного дефицита в 1-й группе вместе составляют почти 30%, тогда как в двух других группах - всего 12-14%. Примерно такое же соотношение наблюдается и для умеренного дефицита. Среди дефицитов выраженной степени по отдельным ПП во всех группах преобладает дефицит внимания. Среди дефицитов умеренной степени по отдельным ПП на первом месте - мышление, также во всех группах. Для каждой группы условно можно выделить наиболее сохранный ПП: в 1-й группе - это внимание, во 2-й - мышление, в 3-й - память.

О возрастной динамике когнитивного дефицита отдельных ПП позволяют судить результаты регрессионного анализа. По параметрам памяти: во всех трех группах имеется слабая линейная динамика, причем в 1-й и 2-й группах дефицит памяти уменьшается, а в 3-й - нарастает с возрастом. По показателям внимания признаков изменения с возрастом выраженности дефицитов не было обнаружено ни в одной из групп. По показателям мышления выявилась определенная диссоциация: дефицит коэффициента стандартности в конструировании объектов показывает лишь квадратичную зависимость от возраста только у больных 1-й группы: у них дефицит этого показателя нарастает до 11,9 года, а затем начинает уменьшаться. Аналогичную динамику обнаруживает показатель дефицита категоризации в методике «малая предметная классификация» в 1-й и 2-й группах, для которых критическими точками являются соответственно 11,5 и 11,6 года.

Таким образом, самые грубые нарушения развития познавательных процессов были выявлены в группе больных с детским типом шизофрении, а наиболее сохранный вариант - у детей и подростков с шизотипическим расстройством. Своеобразие познавательного развития с учетом частоты опережающего развития, нормы и когнитивного дефицита определялось особенностью самих психических процессов (внимание, память, мышление). В этом отношении наиболее динамичными являются характеристики внимания, наиболее стабильными (в том числе по проявлению нарушений) - мышления; память занимает промежуточное место.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

Когнитивное развитие детей и подростков при шизофрении преимущественно представлено вариантами когнитивного дизонтогенеза (искаженный, дефицитарный, дефект), а в меньшей степени - вариантами нормального развития (опережающий, нормативный).

Структура когнитивного дизонтогенеза определяется параметрами динамики познавательного развития и выраженности когнитивных дефицитов.

Степень выраженности когнитивного дефицита детей и подростков при шизофрении имеет связь с диагнозом. Наиболее грубые нарушения познавательного развития характерны для больных с детским типом шизофрении; наиболее сохранное познавательное развитие у больных с шизотипическим расстройством.

Отмечается своеобразие динамики когнитивного дефицита на протяжении детского и подросткового возраста при шизофрении в зависимости от анализируемого познавательного процесса: выраженность дефицита внимания практически не изменяется; выраженность дефицита памяти меняется по-разному. Выраженность нарушения мышления практически не изменяется на протяжении детского и подросткового возраста при шизо­френии. Развитие мышления (в отношении параметров стандартности и категоризации) имеет нелинейную динамику, показывая отставание до начала подросткового возраста с последующим приближением к нормативным показателям.