Традиции клинического изучения алкоголизма базируются на двух отчасти противоположных научных подходах - с позиций стадийности болезни и с позиций ее типологии. Первый служит воплощением диалектического принципа развития; больше всего приверженцев он нашел в нашей стране [1-3]. Другой подход характерен, в основном, для западной психиатрии [4-6] и тоже выражает диалектический принцип - изучение предмета в его взаимосвязях; но здесь акцент делается на наследственно обусловленных различиях между больными. Данные научные подходы дополняют друг друга, а их кажущаяся альтернативность является, скорее всего, следствием глубокого погружения в изучаемый предмет, что придает им порой односторонний характер.

Нечто подобное встретилось в ходе изучения атрофических изменений головного мозга у больных алкоголизмом. Поначалу результаты исследований заключались лишь в обнаружении утраты серого и белого вещества головного мозга (расширение субарахноидального пространства, борозд коры мозга и мозжечка, истончение мозолистого тела, увеличение желудочков мозга). Затем были установлены признаки стадийности болезненного процесса, выражающиеся большей или меньшей тяжестью нарушений и порядком их возникновения, т.е. начальные и более поздние [7]. Предполагалось, что причины и патогенез атрофических изменений церебральных структур прямо связаны с длительностью хронической алкогольной интоксикации и общим объемом поглощенного алкоголя, однако у значительной части больных (около 20%) такие изменения отсутствовали, что само по себе знаменательно, поскольку говорит о неодинаковой чувствительности больных к разрушительному действию алкоголя на головной мозг. Более того, совсем недавно опубликованы данные [8] об атрофических изменений некоторых структур головного мозга у лиц, страдающих лишь зависимостью от компьютерных игр, т.е. при отсутствии алкогольной интоксикации [8].

В настоящее время получены свидетельства того, что целому ряду больных алкоголизмом уже в преморбидном периоде присуще потребление сравнительно малого количества алкоголя. Использование специального метода ретроспективного подсчета объемов алкоголя, потребленного больными алкоголизмом 2-й стадии на протяжении предшествовавшего квартала, позволило выделить среди них группы условно многопьющих и условно малопьющих мужчин и женщин. При сравнении этих групп были обнаружены существенные преморбидные и клинические различия - в семейной отягощенности алкоголизмом, в изначальных личностных особенностях больных, в симптоматике острой алкогольной интоксикации, алкогольного абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю, в структуре алкогольной деградации личности. Малопьющие больные в частности характеризуются, помимо прочего, достоверно более высокой наследственной отягощенностью алкоголизмом, своеобразием личностных черт, а также бо`льшей тяжестью клинической симптоматики заболевания, включая состояние когнитивных функций [9]. Это дает основание предположить, что токсикогенные церебральные последствия алкоголизма не всегда находятся в линейной зависимости от интенсивности злоупотребления алкоголем, но могут иметь также и типологический аспект, т.е. отражать устойчивые различия больных в их чувствительности к алкоголю, выходящие за рамки стадий болезненного процесса.

Чтобы проверить справедливость высказанного предположения, было предпринято настоящее исследование, целью которого являлось изучение атрофических изменений головного мозга у больных алкоголизмом, устойчиво различающихся между собой объемами потребления алкоголя.

Контингент исследования состоял из 44 больных алкоголизмом 2-й стадии в возрасте от 30 до 55 лет, 21 из них были мужчины. В исследование не включались больные, у которых основное заболевание сочеталось с тяжелыми органическими поражениями головного мозга и с другими психическими заболеваниями.

Кроме того, была сформирована группа контроля из 25 человек (из них женщин - 13), не являющихся больными алкоголизмом или какими-либо органическими заболеваниями головного мозга, но по разным причинам находящихся в базе данных Отделения лучевой диагностики Детской клинической больницы им. Н.А. Семашко. Показатели магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга этих лиц послужили материалом для сравнения с показателями МРТ больных алкоголизмом (см. ниже).

Для оценки роли предполагаемых устойчивых изначальных особенностей больных в формировании токсикогенных нарушений структуры и функций головного мозга требовалось по возможности сгладить влияние стадийных различий между больными, связанных с клинической динамикой алкоголизма, и тем самым поставить больных в примерно равные условия. Поэтому одним из критериев включения в исследование была принадлежность больных к одной и той же развернутой стадии заболевания и постоянному типу злоупотребления алкоголем. Обязательным условием включения в исследование было наличие информированного согласия больного.

В работе использовались следующие методы исследования:

- клинико-психопатологический, с установлением нозологического диагноза в соответствии с МКБ-10;

- МРТ головного мозга, проводилась посредством томографа GE Signa Profile в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной проекциях с измерением ширины (в мм) субарахноидального пространства и борозд коры больших полушарий лобных, теменных, височных и затылочных долей, ширины боковых желудочков мозга (тело, передние и задние рога) и толщины мозолистого тела (свод, колено, валик), при учете мозгового индекса;

- экспериментально-психологическое исследование когнитивных функций - памяти (тесты «10 слов» и «пиктограмма»), внимания (корректурная проба, таблицы Шульте) и мышления (тест Равена);

- метод TLFB (10) - для ретроспективного определения количества ежедневно потребляемого алкоголя (в пересчете на 100% этанол) на протяжении последних трех месяцев;

- биохимическое исследование крови с определением показателей печеночных функций (уровень ферментов ГГТ, АСТ, АЛТ; прямой и непрямой билирубин, общий белок);

- статистический анализ проводился с помощью пакета SPSS 17.0 for Windows c использованием процедуры Statistics Coach. Выбор адекватного метода для оценки количественных показателей осуществлялся после проверки гипотезы о правильности распределения тестом Колмогорова-Смирнова. Для показателей с правильным распределением применяли Independent-Samples T Test (confidence interval - 95%), в остальных случаях, включая сопоставление качественных показателей, - U-тест Манна-Уитни (confidence interval - 95%). Для сопоставления категориальных данных в форме номинальной шкалы использовали процедуру Crosstabs с вычислением критерия &khgr;².

На предварительном этапе, сразу после госпитализации больных, проводился своего рода кастинг - поголовное обследование с использованием метода TLFB. Полученные результаты сопоставляли с нашими данными [9] об изначальных устойчивых групповых различиях больных в объемах потребления алкоголя как до, так и в процессе заболевания. Таким путем образовались группы мало-, средне- и многопьющих больных, в которых мужчины и женщины были представлены поровну. Необходимо подчеркнуть, что установленные посредством TLFB цифровые характеристики объемов алкоголя, потреблявшегося больными за последние 3 мес, получили затем подтверждение с их стороны, относящееся даже к более отдаленному прошлому, включающему преморбидный период. Это позволило вновь говорить об изначальных различиях между больными в объемах потребления.

Дальнейшее исследование касалось только малопьющих и многопьющих пациентов (среднепьющие из исследования исключались).

Биохимическое изучение крови проводилось однократно - при поступлении больного в стационар. МРТ-исследование и экспериментально-психологическое тестирование назначались дважды - первый раз после 10-дневного курса детоксикации, когда достигалась относительная стабилизация состояния больного, затем после 25-дневного курса восстановительной терапии (ежедневные капельные внутривенные инфузии ноотропных и нейротрофических средств и витаминов группы В). Повторное исследование удалось лишь в ½ случаев в связи с нежеланием больных; отсюда - необходимость в будущем продолжить набор такого материала. Поэтому ниже излагаются лишь данные, полученные до повторного исследования и, следовательно, не относятся к терапевтическим аспектам.

Некоторые основные анамнестические данные, результаты начального тестирования методом TLFB и биохимического анализа крови в группах многопьющих и малопьющих больных показаны в табл. 1.

Биохимические показатели крови в обеих группах отражают примерно одинаковые последствия тяжелой алкогольной интоксикации, предшествовавшей госпитализации больных, что выразилось значительными отклонениями от нормы почти всех показателей функций печени, особенно ферментной функции, которая в первую очередь говорит о состоянии печеночной паренхимы.

Здесь же приводятся результаты количественной оценки объемов потребления алкоголя в составе разных алкогольных напитков при их повседневном учете и в пересчете на 100% этанол. В этих целях использовалась специальная методика TLFB, общедоступный вариант которой позволяет охватить ретроспективным исследованием период времени до 3 месяцев (лицензированные варианты рассчитаны на время до 1 года и даже до 2 лет).

Гораздо более существенные различия между многопьющими и малопьющими больными были обнаружены по данным МРТ головного мозга (табл. 2).

Для более полного сопоставления между собой многопьющих и малопьющих больных алкоголизмом приводим некоторые данные психологического обследования в этих группах. Они отражены в табл. 3.

Приведенные данные подтверждают отсутствие строгой линейной зависимости токсикогенных церебральных нарушений у больных алкоголизмом от объемов потреб­ляемого алкоголя. В частности, почти постоянное присутствие МРТ-признаков атрофических изменений головного мозга - расширение субарахноидального пространства в теменной и затылочной областях больших полушарий, а также корковых борозд в лобной и теменной областях, истончение мозолистого тела, расширение боковых желудочков - в наибольшей степени относится к малопьющим больным. Все это видно не только при сравнении больных с контролем, но и при межгрупповом сравнении многопьющих и малопьющих больных (правда, последнее не всегда достоверно и часто имеет характер тенденции).

Психометрическое изучение когнитивных функций (память, внимание, способность к обобщениям, интеллект) дало аналогичные результаты: наибольшее ухудшение коснулось малопьющих больных.

Дополнительное разделение всего контингента из­учавшихся больных в соответствии с тестовыми психометрическими показателями на две группы - «сохранных» и «сниженных», т.е. в пределах нормы или ниже нормы, указанной в существующих методических материалах [11], увеличило разнообразие, т.е. степень дифференцированности полученных результатов, которые приведены в табл. 4 и 5.

Данные, содержащиеся в табл. 4, свидетельствуют, что среди интеллектуально сохранных больных в обеих подгруппах (много- и малопьющие) тоже имеет место расширение субарахноидального пространства и корковых борозд. Однако этот процесс почти не коснулся борозд височной области, а также субарахноидального пространства в затылочной области. Отмечено также расширение боковых желудочков мозга, особенно в области задних рогов, и у малопьющих. С другой стороны, у всех этих больных, особенно у многопьющих, было отчетливо выражено истончение мозолистого тела во всех его фрагментах.

В целом, МРТ-показатели интеллектуально сохранных больных свидетельствуют о том, что атрофические изменения наблюдаются во всех структурах - коре больших полушарий, мозолистом теле и паравентрикулярном белом веществе в области боковых желудочков. Следует добавить, что на общем фоне описанной картины среди «сохранных» больных различия этих показателей между много- и малопьющими больными незначительны. Исключение составляло расширение субарахноидального пространства в теменной и особенно в лобной области, отмечаемое преимущественно у многопьющих больных. На результаты по-видимому повлияло то, что ширина суб­арахноидального пространства определяется общим объемом соответствующей доли мозга и включает изменения как серого, так и белого вещества.

При этом, судя по данным табл. 5, в функциональном отношении (когнитивные функции) значимых различий между много- и малопьющими среди интеллектуально сохранных больных не отмечено.

Согласно приведенной в табл. 6 и 7 информации, касающейся интеллектуально сниженных больных, МРТ-показатели отражают в общем те же тенденции, которые были отмечены у «сохранных» больных.

По ходу изложения результатов исследования неоднократно отмечались признаки более значительных нарушений структуры и функций головного мозга у малопьющих больных алкоголизмом. Отсюда могло возникнуть мнение о чуть ли не благотворном влиянии больших доз потребляемого алкоголя на головной мозг больных. В связи с этим были специально изучены соотношения «сохранных» и «сниженных» больных среди многопьющих. Полученные при этом данные представлены в табл. 8 и 9.

Согласно приведенным данным, при одинаково высоком уровне потребления алкоголя «сохранными» и «сниженными» больными последние отличаются значительно большей длительностью заболевания. Что касается результатов МРТ, то как у «сниженных», так и «сохранных» больных видны довольно грубые атрофические изменения больших полушарий в лобной и теменной областях (ширина субарахноидального пространства и корковых борозд). Приведенные данные отнюдь не свидетельствуют о благоприятном влиянии больших доз потребляемого алкоголя на морфологические характеристики церебральных структур.

Психометрические показатели, как и следовало ожидать, отражают более высокий функциональный уровень у «сохранных» больных.

Наше исследование, основанное на прижизненной визуализации мозговых структур у больных алкоголизмом, обнаружило множество весьма неодинаковых по тяжести и локализации атрофических изменений этих структур. Дополнительное дифференцирование контингента больных с помощью специального метода ретроспективной количественной оценки потребления алкоголя на многопьющих и малопьющих обнаружило во многих случаях парадоксальный факт более тяжелых атрофических изменений головного мозга у больных, которые издавна, еще до начала заболевания, отличались сравнительно малыми количествами потребляемого алкоголя.

Данный факт не имеет ничего общего с известной клинической закономерностью снижения толерантности к алкоголю параллельно с ухудшением психических функций в 3-й стадии алкоголизма, поскольку контингент исследования состоял только из больных с 2-й стадией.

Изначальным устойчивым различиям между многопьющими и малопьющими больными алкоголизмом, их происхождению и сути были посвящены наши прошлые исследования [9], которые, в частности, обнаружили в качестве существенной особенности малопьющих больных достоверно более высокую степень семейной отягощенности алкоголизмом, а также выраженную акцентуацию преморбидных личностных черт по демонстративному типу (классификация К. Леонгарда). Иными словами, различия в объемах потребления алкоголя часто представляют собой некую константную биологическую характеристику, связанную как с преморбидными особенностями больных, так и с клиникой заболевания. Это означает, что ряд больных (малопьющие) характеризуются значительным своеобразием течения заболевания, связанным с большой чувствительностью к токсическим эффектам алкоголя и с менее благоприятным прогнозом.

Изучение многопьющих больных показало, что больные со сниженными когнитивными функциями отличаются от «сохранных» гораздо большей длительностью заболевания, чему сопутствуют тяжелые атрофические изменения больших полушарий в лобно-теменной и теменно-затылочной областях. При этом у «сохранных» больных данной группы атрофические изменения коры головного мозга незначительны. Иными словами, при небольшой чувствительности к токсическому действию алкоголя (высокая толерантность у многопьющих больных) основная роль в развитии атрофии головного мозга переходит к временному фактору (длительность заболевания). Как бы то ни было, при наличии у многопьющих больных разных по степени и локализации мозговых изменений остается неизменным положение о преобладании атрофических нарушений у малопьющих.

Если расположить МРТ-признаки атрофических изменений головного мозга (расширение субарахноидального пространства и корковых борозд, расширение желудочков мозга, истончение мозолистого тела) в один ряд, т.е. ранжировать их, то легко заметить, что наиболее податливым к патогенному действию алкоголя, т.е. реагирующим в первую очередь и всегда, является мозолистое тело. Как бы в поддержку этого положения, на особо высокую чувствительность структур мозолистого тела (более всего - колена и тела) к разрушительному действию алкоголя указывают также недавно опубликованные данные исследований по прижизненной визуализации мозо­листого тела у больных алкоголизмом [12-14]. Кроме того, они обнаружили высокую способность ткани мозолистого тела к обратному развитию патологических изменений при воздержании больных от алкоголя.

На втором месте в качестве показателя ранимости мозговой ткани находится расширение субарахноидального пространства. Его не следует приписывать избыточной продукции цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), т.е. гипертензии, поскольку ей, как правило, сопутствует соответствующая клиническая симптоматика; в данном же случае имеет место так называемая пассивная гидроцефалия, которая является результатом заполнения ЦСЖ участков атрофии мозгового вещества.

Далее в том же ряду, по нашим данным, следуют борозды коры больших полушарий и, наконец, боковые желудочки мозга.

Среди областей коры головного мозга самыми чувствительными и ранимыми оказались лобная и теменная: изменения в них чаще и тяжелее. Следует признать, что такая наша оценка - очень приблизительная. Несколько иные результаты дало другое исследование [15] - с применением усовершенствованной методики МРТ, позволявшей непосредственно измерять толщину коры головного мозга и тем самым создать карту областей коры по всей ее поверхности. Оно показало, что у больных алкоголизмом толщина коры в целом уменьшена (особенно это касается верхней лобной, прецентральной, постцентральной, средней лобной, верхней и средней височной и латеральной затылочной долей) и была отмечена пропорциональная связь истончения коры головного мозга с тяжестью алкоголизма.

Самое прямое отношение ко всему сказанному выше имеют совсем недавно (2013) опубликованные результаты исследования [16], проведенного на основе магнитно-резонансной спектроскопии головного мозга приматов. Они показали, во-первых, что в процессе длительной, до 1 года, алкогольной интоксикации (алкоголь потреблялся животными в условиях свободного выбора) происходят патологические изменения мозговой ткани, которые развиваются в определенной последовательности: сначала и больше всего - в сером веществе, позже и в меньшей степени - в белом. Во-вторых, обнаружилось, что у животных, склонных потреблять алкоголь в малых дозах, в процессе хронической интоксикации чувствительность (повреждаемость) белого вещества к алкоголю повышается, т.е. патологические изменения наступают раньше, чем у многопьющих животных. Эти данные в основном и в подробностях совпадают с нашими.

Таким образом, изложенные результаты комплексного исследования больных алкоголизмом, основанного на использовании МРТ головного мозга в сочетании с ретроспективым определением объемов потребления алкоголя методом TLFB, дополненным экспериментально-психологическим тестированием когнитивных функций и клиническим изучением, отражают ряд существенных, близких к типологическим, различий в атрофических изменениях головного мозга у этих больных. Они способствуют более полному пониманию алкогольной деградации и в этом отношении могут служить основой для разработки программ активного восстановительного лечения больных на поздних стадиях тяжело протекающего алкоголизма.