В последние годы установлена тесная связь иммуновоспалительных ревматических заболеваний (РЗ) и психических расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС). Установлена высокая распространенность тревожных и депрессивных расстройств при РЗ, в несколько раз превышающая общепопуляционные показатели, а также вовлеченность в патогенез сходных нейроэндокринных и нейроиммунных механизмов, обусловленных влиянием хронических стрессовых факторов. РТДС влияют на клинические проявления и прогноз иммуновоспалительных РЗ, поддерживая воспаление, усиливая боль, хроническую усталость, ухудшая приверженность к лечению и работоспособность. Кроме того, при наличии сопутствующих РТДС чаще выявляются сердечно-сосудистые заболевания, значительно повышена частота обострений и смертельных исходов. Было установлено, что прогноз РЗ улучшается при адекватном лечении депрессии [1-3].

Болезнь Бехчета (ББ) - одно из достаточно редких иммуновоспалительных РЗ, психические расстройства при котором изучены недостаточно. ББ проявляется системным васкулитом, который характеризуется рецидивами язвенного процесса в ротовой полости и на гениталиях, поражением глаз, суставов, желудочно-кишечного тракта, ЦНС и других органов. Заболеваемость ББ выше в странах, расположенных в регионе от Восточной Азии до Средиземноморского бассейна [4]. Начинается заболевание обычно в молодом возрасте (18-40 лет) [5]. Оно отличается мультиорганным поражением; при запоздалой диагностике нередко развиваются такие осложнения, как тяжелые сосудистые нарушения и поражения ЦНС, потеря зрения у лиц молодого возраста, что становится причиной выраженного снижения качества жизни и инвалидизации [6, 7].

В отдельных эпидемиологических исследованиях [8] было установлено, что частота возникновения тревожных и депрессивных расстройств при ББ по показателям скрининговой регистрации составляет 38-50%. Среди них на первом месте по частоте стоит рекуррентное депрессивное расстройство, а показатель распространенности психических расстройств у пациентов с ББ выше у женщин. Когнитивные нарушения у пациентов с ББ обычно рассматривают как следствие поражения ЦНС, наблюдающегося в 5-50%. Для формирования когнитивных нарушений (КН), без сомнения, значимо поражение ЦНС вследствие тромбоза синуса головного мозга и острого нарушения мозгового кровообращения; при паренхиматозном поражении изменения когнитивных функций не столь заметны. В литературе встречаются как данные, подтверждающие зависимость КН от характера поражения ЦНС [9, 10], так и работы, где подчеркивают значимость не связанных с ББ факторов [11]. Следует отметить, что в большинстве работ любые психические расстройства, включая КН, рассматривают как следствие ББ.

Цель настоящего исследования - определение частоты и вариантов РТДС у больных ББ с учетом влияния психотравмирующих факторов, личностных особенностей, а также их связи с клиническими проявлениями РЗ.

Исследование проводилось в рамках междисциплинарной научной программы «Стрессовые факторы и психические расстройства при ревматических заболеваниях», которая выполняется сотрудниками Московского научно-исследовательского института психиатрии и Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой на базе лаборатории системных ревматических заболеваний Отдела сосудистой патологии последнего. Исследование было одобрено этическим комитетом института.

В исследование были включены 60 пациентов с достоверной ББ по критериям ISGBD, 1990 г. (Международная группа по изучению ББ) [12], поступивших в стационар Научно-исследовательского института ревматологии РАН в период с ноября 2011 г. по май 2013 г.

Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Всем пациентам было проведено комплексное ревматологическое обследование с определением длительности ББ, степени ее активности на основании стандартизированного индекса BDCAF (Behcet's Disease Current Activity Form) [13], тяжести течения, определенной согласно классификации, предложенной Ch. Zouboulis и соавт. [14]. Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови определяли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом в лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний Научно-исследовательского института ревматологии РАН.

Все пациенты, включенные в исследование, прошли комплексное психопатологическое и клинико-психологическое обследование с использованием следующих методик: госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) [15], шкалы депрессии Монтгомери-Асберг MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale) [16], шкалы Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale), для оценки депрессии и тревоги - HAM-D и НАМ-А [17], личностного опросника (адаптированный вариант методики Айзенка) EPI (Eysenk Personality Inventory) [18]; опросника Басса-Дарки BDI (Buss-Durkey Inventory) [19], модифицированной шкалы Мориски-Грин MMS (Modified Morisky Scale) [20].

Для определения типа аффективности, оценки когнитивных функций использовали набор стандартизованных методик: непосредственное запоминание 10 слов [21]; опосредованное запоминание при помощи пиктограмм [22]; исключение лишнего [23] и др. Применение указанных методик позволило оценить состояние памяти, концентрации внимания и особенностей мышления.

Был проведен также анализ психотравмирующих событий в детском возрасте и стрессовых факторов, предшествовавших развитию ББ.

Статистический анализ был выполнен с помощью программного пакета Statistica 6.0. Результаты представлены в виде М±SD, где М - среднее арифметическое, а SD - стандартное отклонение, а также в виде медианы с интерквартильным размахом (25-й - 75-й процентиль). При сравнении средних по группам использовали дисперсионный анализ, учитывая размеры сравниваемых групп и характер распределения исследуемого показателя. В сомнительных случаях, когда в силу указанных выше причин использование методов параметрической статистики могло быть некорректным, проводили сравнения между группами при помощи аналогичных непараметрических методик с использованием критерия Манна-Уитни. Достоверность различия частот определяли при помощи критерия &khgr;² (для таблиц 2×2 - в точном решении Фишера), а для сравнения малых частот использовали критерий &khgr;² с поправкой Йейтса для малых групп. Различия считали достоверными при р<0,05.

Как правило, ББ начиналась у пациентов в молодом возрасте (средний - 21,08±9,6 года), что соответствует данным литературы [5, 7]. Медиана продолжительности заболевания составила 11 (6; 18) лет. Постановка диагноза в среднем происходила через 9,5 года от появления первых симптомов (9,7±5,6). Раннее начало ББ - возникновение первых симптомов заболевания до 18 лет определено анамнестически у 25 (41,7%) больных. Медиана активности ББ составила 4 (3; 5) балла. Индекс тяжести течения ББ был высоким у большинства обследованных - 36 (60%), низким - у 16 (26,7%), средним - у 8 (13,3%), что обусловлено, как и незначительная доля изолированного кожно-слизистого варианта ББ (n=7;11,7%), низкой выявляемостью заболевания на ранних стадиях и преимущественной госпитализацией пациентов с тяжелой органной патологией.

Необходимо обратить внимание на этнический состав обследованной группы больных. Преобладали (n=21; 35%) уроженцы Дагестана (аварцы, даргинцы, лакцы, табасараны, лезгины, рутульцы, агулы); русские встречались почти в 2 раза реже (n=10; 16,7%); чеченцы (n=8; 13,3%) и армяне (n=8; 13,3%) - в 3 раза реже; другие представители кавказского региона и ближайших стран СНГ составили 21,7%. Активность ББ по BDCAF, а также частота случаев высокой степени тяжести была выше в группе жителей Дагестана в сравнении с русской когортой (p=0,018). Одной из социокультурных особенностей, связанной с большой представленностью населения кавказского региона, стала высокая частота многодетных семей: у 41,7% больных в составе родительской семьи - 3 детей и более, у 15% - более 4 братьев/сестер, 13,3% пациентов стали многодетными родителями. Другой особенностью можно назвать сохранившуюся тенденцию выбора брачного партнера идентичной пациенту этнической принадлежности, а у родителей пациентов - близкородственных браков. Традиционные тесные внутриродовые связи проявляются в формировании адекватной семейной поддержки, которую ощущают большинство (49; 81,7%) больных. На момент исследования только 35% пациентов проживали в сельской местности, но детские, школьные годы у большинства прошли именно там, что нашло отражение в образовательном уровне: у 66,7% пациентов среднее и среднее специальное образование. Необходимо указать, что ни один из пациентов не обращался за психиатрической или психологической помощью даже при наличии длительных, влияющих на качество жизни психических расстройств. При этом нередко пациенты прибегали к услугам нетрадиционной медицины.

У 52 (86,7%) больных диагностированы расстройства тревожно-депрессивного спектра: у 20 (33,3%) - дистимия, у 17 (28,3%) - рекуррентное депрессивное расстройство, у 7 (11,7%) - единичный депрессивный эпизод легкой и средней степени тяжести, у 4 (6,7%) - генерализованное тревожное расстройство, у 4 (6,7%) - расстройство адаптации с тревожно-депрессивным синдромом/пролонгированная реакция. Лишь у 8 (13,3%) больных психических расстройств выявлено не было. Доминирующими психопатологическими вариантами депрессивного расстройства являлись тревожно-тоскливая (30%) и тоскливая (25%) депрессия. Тревожный вариант РТДС определен у 16,7% больных ББ, тревожно-апатический - у 10% и тоскливо-апатический - у 5%. Распределение обследованных больных в зависимости от диагноза РТДС, а также по полу представлено в табл. 2.

У подавляющего большинства больных (53; 88,3%) наблюдались КН преимущественно (70%) легкой формы. Высокая частота КН отчасти опосредована тяжестью и остротой ББ. По данным литературы [11, 24-26], КН встречаются у 0-87% пациентов с ББ в зависимости от особенностей выборки и применявшихся психометрических тестов. Анализ легких КН показал, что низкий образовательный уровень наряду со злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами связаны с большей их частотой. Так, снижение уровня обобщения определялось чаще среди не получивших образования выше среднего (65 и 37%; р<0,05) и при злоупотреблении алкоголем, наличии употребления каннабиноидов в анамнезе (у 76,2% употреблявших и 50% не употреблявших, р=0,121). Вносит вклад и активное занятие травмоопасными (борьба, бокс) видами спорта (66 и 35%; р<0,05). В свою очередь формированию легких КН, возможно, способствовали неблагополучные ситуации в раннем детстве, приводящие к более частому возникновению девиантного поведения и нарушению психического развития (энурез, энкопрез, задержка психического развития, заикание), а также склонности к злоупотреблению алкоголем (повторяющееся употребление, несмотря на рецидивирующие отрицательные последствия). У 4 из 5 пациентов с эпизодом девиантного поведения в анамнезе отмечена ранняя детская травма, легкие КН, характеризующиеся нарушением мнестической функции и снижением уровня обобщения, выявлены у всех 5 пациентов. У 8 из 10 злоупотреблявших алкоголем пациентов выявлены ранние детские травмы в анамнезе, и у всех диагностированы легкие КН. В ранее проведенных исследованиях также определялись связи между КН и факторами, не связанными с ББ, такими как низкий образовательный уровень, выраженность тревоги [11], депрессии [27]. Умеренные КН (10 больных, 16,7%) сопровождались более высокой активностью ББ по индексу BDCAF по сравнению с пациентами без КН (p=0,03), а также более высоким уровнем с-реактивного белка - медиана концентрации 2,05 (0,5; 7,65) в отсутствие КН и 7,5 (5,4; 34,7) при умеренных КН (р<0,05).

При вовлечении ЦНС в патологический процесс (11 пациентов, 18,3%), преимущественно при паренхиматозном поражении, КН были представлены умеренным снижением памяти, замедлением динамики мышления, не­устойчивостью внимания, быстрой истощаемостью, снижением уровня обобщения. Обращала на себя внимание редукция КН при проведении адекватного лечения ББ. Значимые КН наблюдались только среди пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (n=4), их глубина зависела от объема поражения и давности события. Среди пациентов без клинической симптоматики поражения ЦНС у 6 (из 49) пациентов КН не было обнаружено. В картине КН доминировали неглубокие расстройства памяти, истощаемость и отвлекаемость внимания.

Необходимо учитывать влияние РТДС на когнитивные функции: такие явления, как замедление темпа мыслительной деятельности, бедность ассоциаций и снижение ассоциативной памяти, часто сопровождают выраженную депрессивную симптоматику. В связи с этим следует упомянуть об исследовании S. Cavaco и соавт. [10], в котором снижение когнитивных функций у пациентов ассоциировалось с высоким уровнем тревоги и депрессии. Известно описание случая [28] компенсирования умеренного нарушения мышления, диагностированного у пациента с ББ и длительным поражением ЦНС, после адекватно проведенной терапии сопутствующей депрессии.

Психотравмирующие события детского и подросткового возраста различной структуры были обнаружены у 35 (58,3%) больных. Неблагополучие в младенческом и раннем возрасте претерпели 33 (55%) пациентов, в предподростковом и подростковом - 12 (20%). Природа неблагополучия в 40% случаев была связана с личностной утратой, охватывающей такие события, как смерть одного или обоих родителей, развод и длительная разлука с родителями. Физическое или эмоциональное насилие над детьми со стороны родителей, с пренебрежением потребностями ребенка выявлено у 15 (42,8%) больных; семейное неблагополучие, включающее физическое насилие между другими членами семьи, вовлеченность значимых родственников в криминальные связи, злоупотребление ими психоактивными веществами - у 6 (17,2%). При попарном сравнении обнаружено, что в группе с психотравмирующим событием до 7 лет раннее начало ББ встречалось достоверно чаще, чем после 7 лет (59 и 26%; р<0,05); спровоцированное стрессовыми факторами обострение ББ также чаще имело место в анамнезе больных с детской психотравмой, чем без таковой (86 и 56%; р<0,05). Обращало на себя внимание, что среди пациентов с изолированным кожно-слизистым поражением детские психические травмы не носили характера утраты.

В ходе анализа острых ситуаций у 27 (45%) пациентов стрессовое событие носило характер утраты, в том числе у 9 (15%) оно было связано с потерей родителя, угроза жизни была второй по частоте (23,3%) ситуацией. Кроме того, 10 (16,7%) больных пережили острую фрустрирующую ситуацию. Временную связь между возникновением психотравмирующего события с началом ББ отмечали 14 (23,3%) пациентов, при постепенном развертывании заболевания связь с первым выраженным обострением прослеживалась у 16 (26,7%) больных.

Связь влияния хронических стрессовых факторов с началом ББ была установлена у 23 (38,3%) пациентов. У 12 (34,3%) больных нарушение зрения возникло в течение 2 лет после начала хронической стрессовой ситуации. Только для 10 (16,6%) больных хроническим стрессовым фактором являлось РЗ. Кроме того, обнаружена высокая частота (73,3%) обострений ББ, провоцированных психотравмирующими факторами.

У большинства пациентов психические расстройства развивались на фоне ББ. Стрессовые факторы, в равной степени острые и хронические, предшествовали РТДС в большинстве (80%) случаев. Преобладающим расстройством среди пациентов, переживших острую психическую травму, являлась рекуррентная депрессия.

Несмотря на то что поражение глаз, диагностированное более чем у ½ (34 больных; 56,7%) пациентов, является субъективно тяжело переживаемым осложнением, у этих больных не обнаружено более высокого уровня тревоги или депрессии при сравнении с пациентами без вовлечения глаз в патологический процесс. При анализе состояния пациентов с нарушением зрения условно было выделено три группы: с умеренно пониженным зрением (от 0,4 до 0,7 диоптрий), слабовидящие (со снижением зрения от 0,1 до 0,3 на лучшевидящем глазу с очковой коррекцией) и с полной потерей зрения (с полным отсутствием зрения и остаточным зрением, при котором острота ниже 0,1). Обратило на себя внимание, что выраженность тревоги (среднее значение по шкале НАМ-А) значимо ниже среди слабовидящих пациентов (средний балл в группе слабовидящих был 9,75±3,77; с полной потерей зрения - 15,57±4,72, с умеренно пониженным зрением - 14,37±5,6). Возможными причинами более низких показателей тревоги среди слабовидящих пациентов могут быть адаптация к нарушению зрения (длительность поражения глаз среди слабовидящих пациентов превышала 6 лет) и меньшая активность воспаления (среднее значение СРБ при пониженном зрении 15,01±5,0 и 4,5±1,43 при остаточном зрении). При полной потере зрения и связанной с ней затрудненной адаптацией РТДС на момент осмотра были выявлены у 7 из 8 пациентов: у 6 - расстройства круга малой депрессии и у 1 - тревожное.

Данные психологического обследования показали значимую связь уровня невротизма пациентов с выраженностью тревоги по HAM-A, враждебности по BDI. Тем более именно в группе пациентов с высоким уровнем невротизма медиана выраженности тревоги составила 18 (14;21) баллов по сравнению с 12 (8,5;17) баллами среди пациентов с низкими показателями невротизма (р<0,05). Выраженность враждебности соответственно составила 11,5 (8; 13) и 7,5 (5; 10) балла (р<0,05). Выраженность агрессии не имела связи с другими показателями и находилась у большинства (98,3%) пациентов в пределах нормы. Обнаружено, что фактором, влияющим на снижение выраженности таких особенностей личности, как обидчивость, усталость, враждебность, является семейная поддержка (р<0,05).

Использование проективных методик позволяет произвести более точный анализ структуры личности, сформированной на основе генетических предпосылок. Подобный подход также дает возможность рассмотреть связи между типом стрессора и предрасположенностью к стрессовому реагированию с формированием различных вариантов РТДС и РЗ. Аффективность как способ восприятия и реагирования [29] определялась у всех обследованных. Тревожная аффективность определена у 24 (40%) больных, апатическая - у 22 (36,7%), и реже всего была представлена тоскливая аффективность - у 14 (23,3%). Особенностью стрессовых ситуаций у больных ББ с тревожной аффективностью являлась потеря адаптационных ресурсов в связи с возникшей недостаточностью эстетической свободы и возросшей необходимостью самоорганизовывать процесс; для тоскливой - ограничение этической свободы и необходимость лишенных смысла действий; для апатической - ограничение свободы воли и необходимость принятия существующей ситуации. КН у больных ББ с апатической аффективностью были представлены чаще в виде искажения обобщения, и такой вид КН встречался у них значимо чаще, чем у больных с тревожной аффективностью (60%; р<0,01).

Нарушение приверженности к лечению (комплаентность), а именно низкая степень соответствия действий пациента заданной врачом программе лечения вследствие снижения мотивации и/или недостаточно понятой значимости лечения, наблюдалось у большинства (70%) пациентов с ББ. У больных ББ с апатической аффективностью чаще встречалось выраженное нарушение приверженности к лечению, которое во многом могло быть обусловлено искажением логического строя мышления. Самостоятельно чаще прекращали лечение пациенты с апатической и тревожной аффективностью. Мотивационный компонент психической деятельности также чаще был снижен в этих группах. Недостаточность знаний о структуре лечения чаще встречалась в группе с тревожной аффективностью. Положительно на мотивацию влияло отсутствие КН, сохранение работоспособности, но не фактический уровень образования. Связей с наличием РТДС обнаружено не было, но выявлено, что выраженность тревоги значимо выше среди пациентов с низкой приверженностью к лечению (р<0,05). Кроме того, соблюдение режима лечения не имело прямой связи со степенью тяжести ББ - даже при серьезных органных поражениях пациенты не склонны были менять отношение к терапии.

Полученные в настоящей работе данные позволяют констатировать высокую частоту РТДС у пациентов с ББ с преобладанием хронической депрессии. Частота РТДС и их выраженность имеют незначительную связь с течением ББ. В большинстве случаев они возникают позже первых симптомов ББ. Наличие детской психической травмы, выявленной более чем у ½ больных, предрасполагает к более раннему началу заболевания. Острые стрессовые факторы часто предваряли обострение РЗ и появление РТДС. Легкие КН в большей степени связаны с историей жизни пациента, личностными особенностями и наличием РТДС, но не ББ. Умеренные КН сопровождаются большей активностью РЗ.

Приведенные результаты подтверждают необходимость своевременной диагностики и назначения адекватной терапии психических расстройств у пациентов с ББ с целью улучшения прогноза заболевания.