Одним из наиболее распространенных расстройств сна является инсомния. Ранее использовавшийся для обозначения этого состояния термин «бессонница» признан неудачным, так как, с одной стороны, несет негативный смысловой «заряд» для пациента (тем более полного отсутствия ночного сна - агрипнии достичь практически невозможно), с другой - не отражает патофизиологической сущности происходящих в это время процессов (зачастую проблема заключается не в отсутствии сна, а в неправильном его восприятии пациентом).

По Международной классификации расстройств сна 2005 г. (МКРС-2) [1], инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающих несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида. Согласно этому определению можно выделить 3 основных свойства инсомнии: 1) клиническими проявлениями синдрома могут быть любые нарушения процесса сна - его инициация, поддержание или завершение; 2) для того чтобы предъявлять жалобы на нарушения сна, необходимо иметь возможность уделять сну достаточное количество времени. Это неприменимо к людям, сознательно ограничивающим себя во сне или работающим по сменному графику; 3) плохой сон должен проявляться нарушениями последующего бодрствования, которые могут выражаться усталостью, нарушением внимания, сосредоточения или запоминания информации, социальной дисфункцией, расстройством настроения, раздражительностью, дневной сонливостью, снижением мотивации и инициативности, склонностью к ошибкам за рулем и на работе, мышечным напряжением, головной болью, нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенностью состоянием своего сна. Обычно при расстройствах ночного сна имеет место несколько проявлений нарушения бодрствования такого рода.

В монографии М.Г. Полуэктова и О.С. Левина [2] в клинической феноменологии инсомнии выделены 3 группы симптомов.

Пресомнические нарушения, которые включают трудности инициации сна, когда время засыпания составляет более 30 мин. Засыпанию могут препятствовать тревога, соматизированное напряжение, «бег мыслей» - навязчивое «прокручивание» событий прошедшего дня или обдумывание будущих проблем.

Интрасомнические расстройства, объединяющие состояния, при которых процесс засыпания протекает более или менее удовлетворительно, но имеют место частые ночные пробуждения по разным причинам. Проблемой для пациента является то, что после каждого из них долго не удается заснуть, вследствие этого снижается общая продолжительность сна. Нормальным показателем в данном случае является суммарная продолжительность периодов ночного бодрствования менее 30 мин.

Постсомнические расстройства, характеризующиеся рано наступающим пробуждением, ощущением «невыспанности», отсутствием освежающего эффекта ночного сна. В эту же категорию проявлений инсомнии можно отнести и такую нечетко очерченную жалобу, как отсутствие удовлетворенности собственным сном.

Показатели распространенности инсомнии в популяции могут варьировать в значительных пределах, так как зависят от метода опроса. При использовании наиболее строгих из критериев психических расстройств DSM-IV распространенность этого состояния оценивается в 6%.

В отечественном исследовании распространенности инсомнии, проводившемся среди городского и сельского населения Чувашии [3], наличие частых или постоянных нарушений сна отметили 20% респондентов.

Инсомния в 1,5 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У пожилых людей после 75 лет частота выявления этого состояния удваивается по сравнению с лицами среднего возраста. При наличии коморбидных расстройств, психических заболеваний или хронических болевых синдромов сон нарушается в 50-75% случаев.

В ряде работ [4, 5] обсуждается наличие генетической предиспозиции к развитию инсомнии на основе данных популяционных исследований, которые показали, что после исключения влияния факторов возраста, пола, рабочего графика и психических нарушений семейные факторы оказываются ответственными за 37,2% случаев возникновения расстройств сна, связанных со стрессом.

Показано, что инсомнии являются независимым фактором риска развития депрессии (повышение риска в 4 раза), тревожных расстройств, злоупотребления лекарственными препаратами и алкоголем и случаев суицида. Злоупотребление снотворными препаратами отмечается в 0,2% общей популяции. По данным одного из отечественных эпидемиологических исследований, это значение еще выше и оценивается в 4,5% [1, 3].

В отношении повышения у больных инсомнией риска развития соматической или неврологической патологии однозначных результатов пока не получено. Была установлена [6] связь сокращения времени сна с увеличением риска развития артериальной гипертензии в 1,6 раза в группе лиц среднего возраста, а в исследовании J. Gottlieb и соавт. [7] было показано, что продолжительность сна менее 7 ч ассоциирована с большей выраженностью инсулинорезистентности.

Наиболее важным негативным социальным последствием инсомнии является увеличение риска дорожно-транспортных происшествий. Показано, что их риск у больных инсомнией увеличивается в 2,5-4,5 раза. Это связано со снижением уровня внимания и времени реакции при этом расстройстве сна в дневное время. Снижение внимания и скорости реакции у больных инсомнией увеличивает риск несчастных случаев на производстве (8% среди плохо спящих рабочих по сравнению с 1% у хорошо спящих) [8, 9]. Социальные последствия инсомнии проявляются также в увеличении числа случаев абсентеизма (отсутствие на рабочем месте из-за плохого самочувствия) или же презентеизма (снижение продуктивности при формальном наличии человека на рабочем месте). Работоспособность больных инсомнией в 2 раза ниже, чем у здоровых людей. Часто расстройства сна являются причиной ограничения или даже прекращения профессиональной деятельности.

Современная концепция патогенеза инсомнии предполагает наличие у таких больных хронической мозговой гиперактивации в течение дня. На когнитивном уровне гиперактивация поддерживается постоянным беспокойством пациента о наличии у него расстройства сна, вследствие этого развиваются нарушения работоспособности, возникают проблемы в социальной жизни. Больной инсомнией «не дает сам себе забыть» об имеющихся у него проблемах со сном. У данной категории лиц подтверждено наличие гиперактивации и на физиологическом уровне. Пациенты с инсомнией имеют более высокий уровень обмена веществ и потребления кислорода в течение суток по сравнению со здоровыми людьми. Наличие симпатической гиперактивации подкрепляется данными исследования вариабельности ритма сердца во время сна. При исследовании гормонального фона у больных инсомнией было выявлено повышение содержания кортизола и адренокортикотропного гормона в плазме крови и моче. По данным нейровизуализации был выявлен более высокий уровень метаболизма глюкозы в мозге у больных инсомнией по сравнению со здоровыми людьми как в состоянии бодрствования, так и во время сна [5].

При диагностике инсомнии используются клинический и инструментальные подходы. При клиническом обследовании оценивают индивидуальный хронобиологический стереотип человека (по типу принадлежности к «совам» или «жаворонкам»), выявляют также возможность генетической обусловленности нарушений сна, проявления культуральных особенностей (например, приверженность сиесте - послеполуденному сну, принятому в странах с жарким климатом), влияние профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, частые перелеты через часовые пояса) и, естественно, отмечают особенности клинической картины в отношении психического, неврологического и психологического статуса, наличие сопутствующей патологии (соматического, неврологического, психиатрического, токсического и лекарственного воздействия).

Наиболее информативным методом исследования при диагностике нарушений сна является полисомнография, которая позволяет получить объективную картину структуры сна и сопоставить ее с субъективной оценкой пациента. Такое исследование у больных инсомнией требуется при подозрении на наличие агнозии сна или же в сложных случаях, когда причину расстройства сна не удается установить клиническим методом.

Согласно новой Международной классификации расстройств сна (МКРС-3), появившейся в 2014 г. [10], выделяют 3 клинических формы инсомнии. Они приведены в табл. 1.

Хроническая инсомния характеризуется наличием повторяющихся эпизодов нарушений сна не меньше 3 раз в неделю с продолжительностью не менее 3 мес. Выделяют отдельные патофизиологические формы (подтипы) хронической инсомнии.

Психофизиологическая инсомния характеризуется повышением уровня соматизированного напряжения и беспокойством пациента в отношении имеющихся у него расстройств сна. Данное расстройство сна может начаться внезапно, в связи с провоцирующим событием, или развиваться медленно, в течение нескольких лет. Для больных этой формой инсомнии характерна «зацикленность» на проблеме своего сна. Они считают, что недостаточное количество сна может являться причиной большинства их проблем на следующий день, приводить к развитию усталости и снижению работоспособности. У них формируется «боязнь постели»: к вечеру, когда приходит время ложиться, возникает предвосхищение неудачи, что усиливает соматизированное напряжение и еще больше препятствует засыпанию. В результате формируется стойкая ассоциация инсомнии с местом для сна.

Идиопатическая инсомния определяется как форма инсомнии, имеющаяся у пациента практически на протяжении всей жизни. Начинается это расстройство сна в раннем детстве или в школьные годы и продолжается без периодов улучшения. Диагноз идиопатической инсомнии ставится при исключении всех других расстройств сна и форм инсомнии.

Парадоксальная инсомния (агнозия сна) отличается от других форм тем, что пациент предъявляет жалобы на значительное расстройство сна и ухудшение дневного самочувствия, что не соответствует степени нарушения объективной картины сна. При проведении полисомнографического исследования обычно выявляется не менее чем 50% расхождение между продолжительностью сна по собственному ощущению пациента и объективными показателями.

Инсомния при нарушении гигиены сна является частой причиной расстройств сна у детей, подростков и пожилых людей. Основной ее причиной считается несоблюдение правил гигиены сна: нерегулярное время укладывания, дневные засыпания, употребление алкоголя, кофеина, никотина перед сном, физическое и/или умственное перенапряжение и др. При нормализации гигиены сна сон улучшается.

Детская поведенческая инсомния характеризуется зависимостью засыпания ребенка от наличия определенных условий - укачивания на руках, кормления, присутствия родителей в непосредственной близости. Наиболее характерным проявлением этого типа расстройства сна являются частые ночные пробуждения с требованием подхода родителей, взятия на руки и укачивания или кормления.

У более старших детей такая инсомния проявляется синдромом «зова из-за двери», когда ребенок, несогласный с временем укладывания, находит различные поводы, чтобы продлить общение с родителями.

Инсомния при психических расстройствах является одним из симптомов психического заболевания. Обычно нарушения сна возникают с дебютом заболевания и утяжеляются по мере его прогрессирования. Инсомния в данном случае становится самостоятельной мишенью для лечения, если она является одним из симптомов, определяющих тяжесть состояния больного.

Инсомния при болезнях внутренних органов сопровож­дает различные соматические или неврологические заболевания. Однако в данном случае бывает сложно разграничить, явилось ли нарушение сна следствием нозогенной реакции (т.е. опять же психического расстройства) или же основного заболевания. Только в некоторых случаях, когда дисфункция внутренних органов непосредственно приводит к нарушению сна (ночные гастроэзофагеальные рефлюксы, болевые синдромы, ночные сердечные аритмии), мы можем однозначно исключить первое.

Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов возникает как на фоне приема, так и после отмены некоторых субстанций. Развитию этой формы инсомнии способствует широкое применение в качестве снотворных бензодиазепиновых средств с широким спектром терапевтического действия и длительным периодом полувыведения. Также можно наблюдать случаи развития зависимости от приема комплексных препаратов, содержащих производные барбитуровой кислоты в качестве снотворных (например, валокордин). Большинство больных этой формой инсомнии являются пожилыми людьми, не способными самостоятельно перенести абстиненцию при отмене препарата. Действие алкоголя на сон также рассматривается в контексте этой формы инсомнии. Некоторые лекарственные средства, применение которых может сопровождаться развитием инсомнии, приведены в табл. 2.

Острая инсомния является второй отдельной группой инсомний согласно МКРС-3. Диагноз этой формы инсомнии ставится при соответствии по трем клиническим критериям синдрома инсомнии, т.е. с учетом продолжительности расстройств сна менее 3 месяцев и наличия идентифицируемого фактора - межличностного конфликта, производственного стресса, неблагоприятных жизненных событий, изменения внешнего окружения (переезд на новое место, госпитализация). События с положительным эмоциональным знаком также могут стать причиной нарушения сна. Особенностью этой формы инсомнии является то, что при прекращении стрессового воздействия или по мере адаптации к нему наблюдается уменьшение выраженности расстройства сна.

Острая инсомния может возникать в любом возрасте, однако определенно установить этот диагноз у младенцев сложно. Ежегодная частота возникновения этого расстройства в общей популяции оценивается в 15-20%. Как и хроническая, острая инсомния чаще возникает у женщин и лиц старших возрастных групп.

Неуточненные расстройства сна. Эти расстройства являются третьим видом инсомнии согласно новой классификации. Это относится к случаям, когда имеющиеся нарушения не подпадают под критерии хронической или острой инсомнии. Иногда этот диагноз может быть поставлен временно, когда необходимо иметь больше информации для уточнения диагноза.

В лечении инсомнии выделяют 2 подхода. Первый является неспецифическим и может быть использован при лечении любой формы инсомнии (острой, хронической и неуточненной). Второй подход нацелен на лечение конкретной нозологической формы инсомнии и устранение ее причин. В первом случае применяются преимущественно методы поведенческой коррекции и психотерапии (табл. 3), второй подразумевает в основном использование различных фармакологических средств.

Рекомендации по лечению хронической инсомнии были опубликованы в 2005 г. по результатам работы согласительного комитета Национального института здоровья США [11]. Их клинические аспекты были уточнены в форме рекомендаций Американской академии медицины сна в 2008 г. [12]. В них признается, что независимо от природы инсомнии, методом первого выбора должно служить использование поведенческих техник, включающих как нормализацию гигиены сна, так и активное изменение условий сна (собственно поведенческая терапия) и представлений о собственном сне (когнитивная терапия).

Гигиена сна представляет собой достаточно широкое понятие, регламентирующее организацию среды обитания и поведения человека с целью достижения максимального качества сна. Основные рекомендации в рамках концепции гигиены сна: обеспечение комфортного окружения сна; понижение уровня физической и умственной активности в период, предшествующий сну; исключение приема стимулирующих и мешающих засыпанию веществ и пищевых продуктов; установление и соблюдение регулярного распорядка подъема и отхода ко сну; использование постели только для сна.

Известными формами поведенческой терапии инсомнии являются также релаксационные тренинги (аутотренинг, обучение дыханию животом), метод ограничения стимуляции (ложиться спать, только когда чувствуется сонливость, если в течение 20 мин пребывания в постели вечером или ночью пациент не заснул - вставать, заниматься чем-то нейтральным, когда появляется ощущение сонливости - возвращаться в постель) и терапия ограничением сна (ограничить время пребывания в постели тем временем, в течение которого, по мнению больного, он спит; затем, если субъективно он начинает ощущать, что не менее 85% этого времени он действительно проводит во сне, дать ему возможность увеличивать время пребывания в постели на 10 мин каждые 3 дня).

Когнитивные методики поведенческой терапии включают разъяснение пациенту основ физиологии сна, правил гигиены сна с целью коррекции искаженных или завышенных ожиданий в отношении продолжительности или качества своего сна. Большую помощь здесь оказывает наличие возможности объективизировать картину сна с помощью полисомнографии и обсудить с пациентом результаты исследования.

Преимуществом поведенческой терапии инсомнии является отсутствие каких-либо негативных побочных эффектов, неспецифичность (возможно применение при любой форме инсомнии) и большая длительность положительного эффекта по окончании терапии по сравнению с другими методами лечения.

Фармакотерапия инсомнии имеет давнюю историю. В настоящее время, естественно, не применяются ранее широко использовавшиеся группы средств, такие как бромиды, альдегиды и барбитураты, обладавшие выраженным токсическим действием и широтой побочных явлений. Существуют определенные требования к медикаментозной терапии инсомнических расстройств. Современные снотворные препараты (гипнотики) должны быть активными при пероральном введении, давать быстрый эффект, сохранять эффективность при длительном применении, в большой степени влиять на качественные характеристики сна, быть безопасными при передозировке, приеме пожилыми людьми и соматическими больными. Кроме того, препараты не должны вызывать постсомнических расстройств, выраженных побочных эффектов, нарушать архитектонику сна, вызывать зависимость и привыкание, синдром отмены, расстройства краткосрочной памяти, воздействовать на дыхательный центр.

Наиболее часто выписываемыми с гипнотической целью препаратами остаются бензодиазепины. Они обладают седативными, анксиолитическими, снотворными, центральными миорелаксирующими и противосудорожными эффектами. Эти препараты характеризуются широким терапевтическим интервалом и низкой токсичностью. Однако сходная химическая структура бензодиазепинов обусловливает подобие их побочных эффектов, частота и выраженность которых увеличивается с повышением дозы. Серьезным противопоказанием к применению бензодиазепинов в качестве снотворных является их негативное влияние на дыхание во сне в связи с миорелаксирующим и подавляющим хеморецепторные ответы эффектом. Поэтому они противопоказаны при подозрении на наличие у пациента синдрома апноэ во сне. При применении препаратов этого ряда высок риск развития привыкания и лекарственной зависимости, в связи с этим в большинстве случаев период лечения ограничен 3-4 нед.

Механизм действия бензодиазепиновых препаратов объясняется тем, что аллостерически взаимодействуя с соответствующими , входящими в структуру гамма-аминомасляной кислоты - ГАМКА рецепторного комплекса, они увеличивают сродство ГАМК к своему рецептору, способствуя тем самым большему поступлению ионов хлора внутрь нейронов, что сопровождается повышением тормозного постсинаптического потенциала и снижением нейронной возбудимости. Снотворное действие бензодиазепиновых препаратов обеспечивается за счет связывания с α1-субъединицей, составляющей ГАМКА рецепторный комплекс. Другие эффекты бензодиазепинов (анксиолитический, миорелаксирующий, противоэпилептический, амнестический) реализуются при связывании агента с α2-, α3- и α5-субъединицами комплекса [13].

Для лечения расстройств сна часто используют следующие бензодиазепины: эстазолам, темазепам, флюразепам, квазепам, триазолам. В России в качестве снотворных чаще всего используют феназепам, реладорм (диазепам с циклобарбиталом) и нитразепам. Ни один из этих препаратов не рекомендован к длительному применению.

В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды α1-субъединицы ГАМКА рецепторного комплекса. Она содержится почти в 50% всех ГАМКА-рецепторов в мозге. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обусловливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты. По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает таковой у снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3-й и 4-й) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2-й стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.

Другой возможностью фармакологической индукции сна при инсомнии является торможение мозговой гистаминергической системы путем применения блокаторов центральных H1-гистаминовых рецепторов. Эта система мозга относится к группе активирующих. Основным источником церебрального гистамина является туберомамиллярное ядро, расположенное между мамиллярными телами и оптическим перекрестом в области серого ядра гипоталамуса. У человека в этом месте насчитывается около 64 тыс. гистаминергических нейронов. Активирующее воздействие церебрального гистамина обеспечивается проекциями из туберомамиллярного ядра непосредственно в таламус и кору мозга и опосредованно - через стимуляцию других активирующих мозговых систем: холинергических и аминергических. Активирующее влияние на мозг обеспечивается стимуляцией гистаминовых рецепторов 1-го типа H1. Блокада этих рецепторов приводит к реципрокному усилению сомногенных влияний и развитию сонливости [14].

В качестве снотворного на практике активно применялся дифенилгидрамин c широким спектром периферических и центральных антигистаминовых эффектов. Селективный антагонист H1-рецепторов доксиламин (в России представлен препаратом донормил, распространяется фирмой «Санофи») в меньшей степени влияет на периферические гистаминовые рецепторы и обладает выраженным снотворным действием. Значительным достоинством доксиламина является возможность применения этого средства у беременных. В связи с наличием холинолитических эффектов он противопоказан в возрасте до 15 лет, при наличии закрытоугольной глаукомы и гиперплазии предстательной железы. Авторы рекомендаций отмечают, что блокаторы H1-гистаминовых рецепторов являются самыми распространенными в мире средствами безрецептурного отпуска, применяемыми для лечения инсомнии.

Синтетические аналоги гормона шишковидной железы мелатонина также применяют для лечения инсомнии. Мелатонин обладает легким снотворным и значительно более выраженным хронобиотическим (регулирующим циркадные ритмы) действием. Показано, что гипнотическое действие мелатонина возрастает при снижении его внутренней продукции [15].

Другой группой лекарственных препаратов, используемых для лечения инсомнии, являются антидепрессанты с седативным действием. В отношении лечения инсомнии доказан положительный эффект двух из них - тразодона и доксепина. Тразодон является антагонистом 5HT2A-, 5HT2B-, 5HT2C-серотониновых рецепторов и частичным агонистом 5HT1A-рецепторов со свойствами ингибитора обратного захвата серотонина. Гипнотические свойства этого лекарственного препарата связывают с его воздействием на 5HT2A- и на α1-адренорецепторы. В отличие от других серотонинергических антидепрессантов тразодон не оказывает негативного влияния на половую функцию и массу тела. С гипнотической целью возможно назначение седативных антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин, тразодон). Однако их использование ограничивается антихолинергическими побочными эффектами и наличием современных гипнотиков.

Доказательная база для применения в лечении инсомнии антипсихотиков (кветиапин, оланзапин) в настоящее время отсутствует.

Для преодоления синдрома отмены при инсомнии на фоне лекарственной зависимости снотворные препараты отменяют очень медленно, с заменой либо препаратом другой химической группы (например, Z-препаратами зопиклон, золпидем или залеплон) или же седативными антидепрессантами (тразодон или миансерин).

Таким образом, появление новой, 3-й редакции МКРС не привело к принципиальному изменению взглядов на развитие инсомнии. Была произведена лишь реструктуризация форм проявления нарушений сна с целью упрощения постановки диагноза инсомнии с делением лишь на острую и хроническую формы. Тем не менее накопившиеся за последние 20 лет в литературе данные подтверждают представления о едином механизме развития инсомнии как состояния мозговой гиперактивации независимо от ее природы (первичная или вторичная). Теперь допустимым считается не выделять отдельную клиническую форму хронической инсомнии, так как в большинстве случаев хронических инсомний у больного имеется их сочетание, к примеру наличие «страха постели», нарушения гигиены сна и недооценки продолжительности собственного сна.

С 2008 г. рекомендации по лечению инсомнии пока не претерпели существенных изменений, хотя за это время в клиническую практику за рубежом вошли снотворные препараты, которые можно принимать в течение длительного времени, такие как эсзопиклон, золпидем медленного высвобождения и рамелтеон.