Цыганков Б.Д.

Москва

Ханнанова А.Н.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Некрасова С.В.

Кафедра психиатрии, психотерапии и наркологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва

Нарушения внимания и исполнительной функции у больных параноидной шизофренией

Авторы:

Цыганков Б.Д., Ханнанова А.Н., Некрасова С.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1598 раз


Как цитировать:

Цыганков Б.Д., Ханнанова А.Н., Некрасова С.В. Нарушения внимания и исполнительной функции у больных параноидной шизофренией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(7):11‑15.
Tsygankov BD, Khannanova AN, Nekrasova SV. Impairment of attention and executive functions in patients with paranoid schizophrenia. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2013;113(7):11‑15. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Це­реб­ро­ли­зин в пре­вен­тив­ной те­ра­пии де­мен­ции у по­жи­лых па­ци­ен­тов с син­дро­мом мяг­ко­го ког­ни­тив­но­го сни­же­ния: ре­зуль­та­ты трех­лет­не­го прос­пек­тив­но­го срав­ни­тель­но­го ис­сле­до­ва­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):51-59
Ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния у па­ци­ен­тов с бо­лез­нью Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):81-90
Сов­ре­мен­ные ас­пек­ты эти­опа­то­ге­не­за, ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния ли­пе­де­мы. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):86-92
Осо­бен­нос­ти вы­бо­ра пре­па­ра­тов для ку­пи­ро­ва­ния прис­ту­пов миг­ре­ни и го­лов­ной бо­ли нап­ря­же­ния жен­щи­на­ми во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):12-18
Не­раз­ре­шен­ная проб­ле­ма: хи­миоин­ду­ци­ро­ван­ная по­ли­ней­ро­па­тия. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):76-81
Оцен­ка ка­чес­тва ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи па­ци­ен­там с ин­фек­ци­ями, пе­ре­да­ва­емы­ми по­ло­вым пу­тем, в дер­ма­то­ве­не­ро­ло­ги­чес­ких уч­реж­де­ни­ях Мос­квы на ос­но­ва­нии ана­ли­за ме­ди­цин­ской до­ку­мен­та­ции. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):503-509
Псо­ри­аз у бе­ре­мен­ных. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):517-524
Ту­бер­ку­лез­ный сред­ний отит у под­рос­тка. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(5):63-66
Срав­ни­тель­ный ана­лиз ре­зуль­та­тов ле­че­ния по­ли­пов же­луд­ка ме­то­да­ми пет­ле­вой элек­тро­эк­сци­зии, ла­зер­ной и эн­дос­ко­пи­чес­кой по­ли­пэк­то­мии с ас­пи­ра­ци­он­ным зах­ва­том. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(6):24-30
Чер­ный акан­тоз: воп­ро­сы ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(6):709-712

Длительное время среди психиатров было принято разделение симптомов шизофрении на негативные и позитивные. В настоящее время внимание исследователей привлекает третья составляющая симптоматики шизо­френии - нейрокогнитивный дефицит.

Снижение в нейрокогнитивной сфере часто обнаруживается уже после первого психотического приступа, но оно особенно выражено у пациентов с хроническим течением заболевания. Улучшение нейрокогнитивных функций, определяя функциональный исход у пациентов, является одним из ключевых факторов качества ремиссий при шизофрении. Важную роль в формировании качественной ремиссии играют внимание и исполнительная функция [11, 12].

Ввиду высокой клинической и социальной значимости в последние годы активно проводится разработка терапии, направленная на улучшение нейрокогнитивных функций. Широко исследуется влияние на когнитивную сферу классических и атипичных антипсихотиков, адрено-, холин-, глутаминергических препаратов. При этом за последние 15 лет вышло немало статей, в которых было показано преимущество атипичных антипсихотических препаратов над классическими в воздействии на нейрокогнитивную сферу при шизофрении. Однако мнения отдельных авторов по данному вопросу различаются. Существует большое количество работ, в которых показано, что атипичные нейролептики обладают лучшим влиянием на когнитивную симптоматику по сравнению с традиционными [4, 15, 17, 22]. Однако имеются и исследования [8, 24], в которых было констатировано, что атипичные нейролептики не оказывают (или оказывают минимально) благоприятного влияния на познавательную сферу, а в чрезмерно больших дозах вызывают экстрапирамидную симптоматику (ЭПС) и в комбинации с холинолитиками могут эту функцию ухудшать.

Анализ методологии проведения сравнительных исследований по влиянию различных групп нейролептиков на нейрокогнитивные функции показал ее недостатки, связанные с неоднородностью выборок больных, неадекватным подбором доз в группах сравнения, а также неоднозначной интерпретацией результатов [3, 16, 18, 20]. Активной критике в методологии подвергалась и малая длительность всех сравнительных исследований, так как ранее было доказано, что нейрокогнитивные функции восстанавливаются не менее полугода; кроме того, оценка выраженности симптоматики, проведенная до наступления клинической ремиссии, когда доза классических нейролептиков соответствует терапевтическим, не может быть однозначно интерпретирована [14, 19].

Таким образом, несмотря на большое число работ по сравнительному влиянию психофармакотерапии на выраженность нейрокогнитивной симптоматики, выводы по данному вопросу оказались достаточно противоречивыми и с учетом поправки на методологию проведения исследований не могут быть окончательными.

Цель настоящего исследования - изучение динамики нейрокогнитивных нарушений (внимание и исполнительная функция) в процессе психофармакотерапии у больных с манифестным приступом параноидной шизофрении.

В задачи исследования входило изучение динамики выраженности различных кластеров нейрокогнитивных расстройств при психофармакотерапии различными группами антипсихотиков во время становления и в период ремиссии.

Материал и методы

Были обследованы 120 больных, 67 мужчин и 53 женщины, с манифестным приступом параноидной шизофрении. Средний возраст обследованных был 21,25±3,22 года. Продолжительность психотического состояния до начала исследования составила 2,67±1,05 нед.

У 79 (62,29%) больных была выявлена отягощенность по психическим заболеваниям. Наличие акушерских осложнений при родах было диагностировано у 19 (15,7%) пациентов, преморбидных особенностей личности - у 39 (32,2%). Образовательный уровень пациентов (общее число лет, затраченных на получение образования в школе, средних специальных и высших учебных заведениях) составил 11,23±2,68 года.

В зависимости от проводимой терапии были сформированы две терапевтические группы: 1-я состояла из 60 больного, который лечился с применением типичных нейролептиков (ТН) в период как купирования психотической симптоматики, так и последующей поддерживающей терапии; 2-я - из 60 пациентов, лечившихся атипичными нейролептиками (АН).

Больные были рандомизированы методом конвертов, вероятность попадания в различные терапевтические группы была одинаковой. В группе ТН в виде монотерапии применялись галоперидол (5-15 мг/сут), трифтазин (10-30 мг/сут), этаперазин (15-30 мг/сут). Из АН применялись рисперидон (2-8 мг/сут), оланзапин (5-20 мг/сут), кветиапин (100-600 мг/сут). Антипсихотики назначались в среднетерапевтических дозах, рекомендованных фирмами-изготовителями. Дозы подбирались индивидуально как минимальные эффективные. После наступления ремиссии дозы препаратов снижались с терапевтических до поддерживающих.

В процессе обследования больных проводился целенаправленный мониторинг развития ЭПС, при их развитии допускалось назначение корректора (тригексифенидил) в дозах от 2 до 10 мг/сут. При появлении симптомов постпсихотической депрессии допускалось назначение антидепрессанта (пароксетин) из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) продолжительностью до 8 нед, но не совпадающее с моментами обследования когнитивных функций.

Клинический и статистический анализ позволил выделить внутри каждой из групп две подгруппы с благоприятным (легкий - БТ) и неблагоприятным (тяжелый - НТ) типом течения приступа. К БТ были отнесены приступы с малой систематизированностью бреда, аффективной заряженностью бредовых переживаний, отсутствием разрастания фабулы бреда, острым началом заболевания, обилием галлюцинаций. Среди получавших ТН 29 имели БТ и 32 - НТ. Среди получавших АН 27 имели БТ и 21 - НТ. По клинико-демографическим характеристикам подгруппы были сопоставимы между собой.

Оценку нейрокогнитивных функций проводили ежемесячно. Точками сравнительного анализа были 2 нед, 8 нед терапии и через 5 мес после наступления ремиссии.

Конечной точкой сравнения в двух группах препаратов было наступление ремиссии, состояние после выхода из приступа, при котором редуцировались острая психотическая симптоматика (возможно, наличие отдельных бредовых идей, не влияющих на социальное функционирование больного) и аффективные колебания, формировалась критика к перенесенному острому периоду, социальное функционирование достигало адаптивных значений. Для объективизации ремиссии была введена оценка по шкале ремиссии Авруцкого-Зайцева.

В качестве нейропсихологических инструментов использовались Висконсинский тест сортировки карточек для оценки исполнительной функции - WCST (Wisconsin Card Sorting Test) и тест вариабельности внимания - TOVA (Test of Variables of Attention).

Результаты и обсуждение

С помощью TOVA были оценены три показателя внимания: количество пропусков стимула, импульсивные ответы и коэффициент успешности. В процессе терапии пациенты постепенно стали отмечать, что им стало легче читать и усваивать прочитанное, повысилась концентрация внимания, многие смогли вернуться к работе и учебе и в дальнейшем успешно справлялись со своими обязанностями (табл. 1).

Количество пропусков символа в TOVA через 2 нед лечения во всех терапевтических подгруппах не имело статистически значимых отличий (см. табл. 1). К концу 2-го месяца терапии количество пропусков стимула у пациентов, принимавших АН, стало меньше по сравнению с принимавшими ТН (р<0,05) вне зависимости от типа течения заболевания. Подобные результаты сходны с данными многих краткосрочных исследований, где показано превосходство АН по влиянию на функцию внимания над ТН [15, 21, 23].

В процессе психофармакотерапии после наступления ремиссии и снижения доз нейролептиков с терапевтических до поддерживающих различия в фармакологических подгруппах сглаживались. Сравнительный анализ между подгруппами после выхода больных в ремиссию показал, что основное влияние на количество пропусков стимула при оценке внимания имел тип течения приступа. Так, оно было статистически значимо выше в подгруппах с НТ по сравнению с подгруппой с БТ вне зависимости от терапии.

Улучшение других показателей внимания происходило равномерно во всех подгруппах (табл. 2 и 3).

Тип фармакотерапии и вариант течения приступа не оказывали влияния на количество импульсивных ответов и коэффициент успешности при выполнении TOVA.

С помощью WCST были оценены четыре показателя исполнительной функции: количество использованных карточек, правильных ответов, ошибок и сформированных категорий. У больных во всех группах исполнительная функция была существенно снижена, что проявлялось в ограничении способности формировать, поддерживать и координировать эффективную стратегию категориального мышления. Нарушения данной области нейрокогнитивных функций у многих больных приводило к невозможности построения планов, составления последовательности решения простейших бытовых задач, сильно нарушая адаптацию.

Во всех терапевтических группах на фоне психофармакотерапии у больных улучшилась исполнительная функция, что проявлялось в уменьшении общего количества использованных карточек (табл. 4).

Через 8 нед терапии данный показатель исполнительной функции у пациентов подгруппы АБ был статистически значимо выше по сравнению с остальными подгруппами (р<0,05). Подобные результаты согласуются с публикациями, в которых было доказано преимущество АН в сравнении с ТН при воздействии на исполнительную функцию [1, 5]. В то же время тип терапии не имел влияния на данный показатель.

Сравнительный анализ между подгруппами после выхода больных в ремиссию показал, что ведущее значение в выраженности нарушения внимания (по показателю «количество использованных карточек») имел тип течения приступа. Так, количество использованных карточек было статистически значимо выше в подгруппах с НТ вне зависимости от терапии (р<0,05). НТ зачастую определяет более выраженные негативные проявления, и полученные данные соотносятся с результатами работ, в которых было показано, что исполнительная функция связана с выраженностью негативных симптомов [4, 9].

Статистический анализ показал, что в начале терапии выраженность нарушений исполнительной функции по параметру «количество ошибок» не отличалась в подгруппах (табл. 5).

Через 8 нед терапии в подгруппе с БТ, получавшей АН, количество ошибок в WCST было статистически значимо ниже, чем в остальных подгруппах. Подобные результаты частично согласуются с публикациями, в которых было доказано преимущество АН в сравнении с ТН при воздействии на исполнительную функцию [1, 5].

Однако после наступления ремиссии и снижения доз нейролептиков с терапевтических до поддерживающих количество ошибок в обеих подгруппах с БТ было статистически значимо ниже, чем в подгруппах с НТ вне зависимости от терапии. Отличий между подгруппами с одинаковым типом течения обнаружено не было. Как и предыдущий показатель исполнительной функции, количество ошибок во многом определяет выраженность ее нарушений и, по данным литературы [4, 9], должно коррелировать с выраженностью негативной симптоматики.

Тип фармакотерапии и вариант течения приступа не оказывали влияния на количество правильных ответов и сформированных категорий при выполнении теста на исполнительную функцию WCST (табл. 6 и 7).

Исходя из полученных данных нейрокогнитивных тестов, можно говорить о существенном снижении показателей когнитивного функционирования у больных шизофренией. Это соотносится с подобными исследованиями российских и зарубежных авторов [1, 2, 6, 7, 10], которые отмечают выраженные проявления нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией уже после первого приступа.

Было показано, что у больных параноидной шизо­френией восстановление нейрокогнитивных функций наблюдается после приступа в течение длительного времени. Тот факт, что нейрокогнитивные функции продолжают улучшаться и после наступления ремиссии, согласуется с мнением большинства исследователей о том, что редукция когнитивных нарушений при терапии антипсихотиками происходит постепенно в течение полугода и может продолжаться при проведении более длительной терапии [6, 13]. Подобное наблюдение обусловливает необходимость проведения длительных исследований для объективизации оценки выраженности нейрокогнитивных нарушений. Ранее уже упоминалось [14, 19], что сравнительный анализ влияния препаратов на те или иные нейрокогнитивные функции целесообразно проводить только после наступления ремиссии.

Таким образом, клинико-динамические характеристики нарушений внимания и исполнительной функции при параноидной форме шизофрении определяются не только вариантом получаемой психофармакотерапии, но и типом течения заболевания. Возможно, меньший седативный эффект обеспечивал лучшее выполнение нейрокогнитивных тестов у больных на начальных этапах терапии, что особенно заметно для подгрупп с БТ. Однако после выхода больных в ремиссию показатели внимания и исполнительной функции были лучше в подгруппах с БТ вне зависимости от терапии. Выраженные улучшения в процессе психофармакотерапии наблюдались в обеих сферах нейрокогнитивных функций после купирования психотической симптоматики, хотя большая часть этих изменений отмечалась в течение 6 мес после наступления ремиссии и некоторые показатели оставались сниженными в ремиссии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.