В настоящее время становится все более очевидной необходимость пересмотра типологии аффективных расстройств [30, 34], что особое значение имеет для условий первичного звена здравоохранения.

Полиморфизм и динамичность симптоматики тревожно-депрессивного спектра, а также ее тесное переплетение с соматическими нарушениями существенно затрудняет задачу категориально-нозологической квалификации соответствующих состояний. Важной в этих условиях является количественная оценка основных психопатологических «радикалов», оказывающих определяющее влияние на качество жизни пациентов.

Важнейшим параметром, который следует учитывать при оценке тревожно-депрессивных состояний вне зависимости от их нозологической специфики, является соотношение аффективных и когнитивных нарушений [1, 19, 22], поскольку оно во многом определяет выбор антидепрессантов, психотерапевтических и реабилитационных подходов [14, 20, 23]. Кроме того, раннее выявление когнитивных нарушений имеет прогностическое и профилактическое значение [21, 27]. Дело в том, что ряд прогрессирующих заболеваний нервной системы, включая различные формы деменции и легкого когнитивного расстройства, часто сочетаются с тревожно-депрессивными расстройствами.

Цель исследования - клинико-психопатологический анализ когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений у пациентов первичного звена здравоохранения.

Исследование проводилось на базе двух территориальных поликлиник Москвы. Пациенты отбирались в исследование в порядке их обращения в психотерапевтический кабинет поликлиники.

В работу не включались больные с диагнозом деменции любой этиологии, острыми психозами, лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, а также больные шизофренией, шизотипическим и бредовым расстройством; маниакальными и гипоманиакальными состояниями; умственной отсталостью; расстройствами психологического развития.

Всего в работу вошли 103 пациента, 13 мужчин и 90 женщин, с расстройствами тревожно-депрессивного спектра, неглубокими органическими психическими расстройствами, а также их сочетанием. Средний возраст пациентов был 51,2±15,9 года.

Клиническую квалификацию состояния пациентов проводили по МКБ-10 [2].

Наряду с традиционным психопатологическим обследованием в работе использовали следующие диагностические методы: 1) карта стандартизированной клинической оценки выраженности симптомов тревожно-депрессивного спектра (от 0 до 3 баллов); 2) госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS) [35]; 3) краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE) [17]; 4) батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB) [16]; 5) модифицированная Адденбрукская когнитивная шкала (Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised - ACE-R) [5, 24].

Материалы анализировали с помощью непараметрической статистики (коэффициент корреляции Спирмена, критерий Манна-Уитни).

По результатам клинического обследования больные были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 49 пациентов с расстройствами тревожно-депрессивного спектра (РТДС), в том числе 6 мужчин и 43 женщины. Их средний возраст составил 44,9±14,7 года. У лиц данной группы выявлялись аффективные расстройства с депрессивной, дистимической, тревожной, тревожно-фобической и соматовегетативной симптоматикой. У 16 из них отсутствовали клинически значимые соматические заболевания.

У 33 пациентов были диагностированы хронические заболевания, в том числе органов пищеварения (16 наблюдений), остеохондроз позвоночника (14), нейроциркуляторная дистония (3).

2-ю группу составил 21 пациент с неглубокими органическими психическими расстройствами (НОПР): 1 мужчина и 20 женщин. Средний возраст больных составил 58,0±15,6 года. Их состояние определялось легкой когнитивной дисфункцией (18 пациентов), в большинстве случаев сочетавшейся с органическим эмоционально-лабильным расстройством (16 пациентов). Психоорганические нарушения были обусловлены сосудистой патологией мозга (16 пациентов), гипотиреозом (1), посттравматической энцефалопатией (2), эпилепсией (1), последствиями инфекционных поражений мозга (1).

В 3-ю группу вошли 33 пациента с сочетанием тревожно-депрессивных и органических расстройств (сочетание РТДС и НОПР), в том числе 6 мужчин и 27 женщин. Средний возраст этих больных составил 56,3±14,6 года. Их клиническое состояние определялось депрессивными, тревожными и соматовегетативными нарушениями, сочетавшимися с легкой когнитивной дисфункцией (15 пациентов) и органическим эмоционально-лабильным расстройством (21). При сочетании РТДС и НОПР органическая психическая патология также определялась цереброваскулярными заболеваниями (27 пациентов), посттравматической энцефалопатией (4) и эпилепсией (2).

Указанные группы достоверно не отличались по уровню образования и семейному положению, однако имели значимые отличия по возрасту и профессиональной занятости в связи с преобладанием во второй и третьей группах лиц старших возрастных категорий.

Диагностическая квалификация состояния больных определялась по критериям МКБ-10. Эти данные приведены в табл. 1.

В табл. 2 приведены результаты стандартизированного обследования пациентов изученных групп по психопатологическим параметрам с выделением статистически достоверных различий.

Как следует из табл. 2, наибольшие отличия между группами РТДС и НОПР выявлялись по признакам, характеризующим ядерную симптоматику депрессии (снижение настроения, апатия, ангедония, анергия, суточные колебания), а также свидетельствующим о нарушении поведения и социального функционирования при депрессии (раздражительность, беспомощность, отчаяние, нарушение социальных связей). В то же время для больных с НОПР в отличие от РТДС наиболее специфичными являлись грубые (дефицитарные) когнитивные нарушения в виде снижения памяти, нарушения абстрактного мышления и понимания. Эти расстройства в известной мере контрастировали с категорией когнитивных нарушений, характеризующейся искаженной оценкой реальности (снижение самооценки, утрата уверенности, чувство вины, мрачные мысли о прошлом, пессимизм и т.п.). Существенные нарушения по указанным параметрам преобладали в группе больных РТДС.

Отличия группы НОПР+РТДС от группы НОПР проявлялись большей выраженностью ядерных симптомов депрессии и нарушениях социального функционирования. Кроме того, при сочетании РТДС+НОПР выявлялась относительно специфичная для этой группы расстройств симптоматика в виде деперсонализации и панических приступов. Следует заметить, что когнитивные искажения реальности отчетливо превалировали в группе РТДС+НОПР, а нарушения памяти, понимания и абстрактного мышления заметно в меньшей степени отличали ее от группы НОПР.

Особый интерес представляет сопоставление групп РТДС и РТДС+НОПР. Как дифференцирующие признаки здесь выступают имеющиеся во второй группе отчетливые нарушения когнитивных функций (трудности концентрации, нарушения памяти и абстрактного мышления), а также деперсонализация.

Сопоставление клинических проявлений психических расстройств в разных группах пациентов первичной сети здравоохранения было дополнено анализом психометрических показателей, характеризующих выраженность депрессии и тревоги по подшкалам HADS, а также нейропсихологических нарушений, регистрируемых при помощи ACE-R и FAB (табл. 3).

При сравнении параметров когнитивного функционирования у больных трех изученных групп были выявлены существенные различия. Так, пациенты с РТДС имели более высокие значения показателей по всем изученным параметрам и находились в наиболее сохранном состоянии. Между ними и больными с НОПР выявлялись различия по большинству показателей за исключением домена ориентировка/внимание в методике ACE-R. Аналогичным образом они значимо отличались и от больных с сочетанием РТДС и НОПР, хотя при этом существенных различий между ними ни по подшкале депрессии, ни по подшкале тревоги HADS не отмечалось.

С учетом различий по клиническим и когнитивным проявлениям у обследованных пациентов была предпринята попытка изучить соотношение между этими параметрами в каждой из изученных групп. С этой целью был использован корреляционный анализ по Спирмену (табл. 4).

Как следует из табл. 4, в группе РТДС не было выявлено существенных взаимосвязей между депрессией и нарушениями в нейропсихологических доменах, хотя и была обнаружена невысокая степень корреляции между тревогой и нарушением в домене ориентировка/внимание по ACE-R. Вместе с тем в этой группе прослеживалась статистически значимая корреляционная связь между тяжестью депрессии и клинически выявляемыми когнитивными искажениями - мрачными размышлениями о прошлом (p=0,45), неуверенностью (p=0,42), снижением самооценки (p=0,40), затруднениями концентрации внимания (p=0,40), перфекционизмом (p=0,39) и пессимизмом (p=0,32).

Следует также обратить внимание на то, что некоторые из перечисленных симптомов, характеризующих когнитивные искажения при депрессии, достаточно хорошо коррелировали с нейропсихологическими показателями. В частности, перфекционизм обнаруживал высокую и достоверную связь с нарушением речевых процессов по ACE-R (p= –0,51) и FAB (p= –0,40). Снижение самооценки также статистически достоверно коррелировало с нарушением речевых процессов (p= –0,37).

В отличие от 1-й группы в группе РТДС+НОПР была обнаружена существенная связь между депрессией и нарушением когнитивного функционирования, хотя при этом корреляция между тревогой и нейропсихологическими нарушениями фактически отсутствовала.

При углубленном рассмотрении данных, полученных в группе РТДС+НОПР, оказалось, что корреляция между тяжестью депрессии при ее значениях выше 10 баллов (т.е. при клинически значимом уровне) и нарушениями когнитивных функций существенно возрастала. Особенно высоких значений достигала эта корреляция между депрессией по HADS и суммарным баллом по FAB (p= –0,52), а также показателями по ACE-R - общим баллом (p= –0,65), ориентировкой/вниманием (p= –0,63) и вербальной беглостью (p= –0,66).

Указанная тенденция отражена на рисунке, из которого видно, что по мере снижения исполнительных функций, оцениваемых FAB, глубина депрессии в указанном диапазоне нарастает в соответствии с обратной экспоненциальной функцией.

Полученные данные подтверждают, что симптомы депрессии и тревоги часто встречаются в популяции больных первичного звена медицинской помощи, образуя континуум расстройств тревожно-депрессивного спектра [6-8]. Однако при учете дополнительных признаков, таких как возраст больных к началу заболевания, выраженность цикличности, а также наличие или отсутствие когнитивных нарушений, данный континуум может быть разделен на ряд относительно дискретных состояний [26]. Существенное влияние на эти дополнительные особенности РТДС оказывает и коморбидность, что явственно выступает при их сочетании с неглубокой органической патологией (НОПР).

Как показала выполненная работа, внутренняя структура и взаимосвязь клинических проявлений РТДС при их сочетании с НОПР становятся качественно иными. Основные отличия не сводятся к тому, что в группе РТДС+НОПР по сравнению с РТДС достоверно чаще отмечаются дефицитарные когнитивные нарушения и деперсонализация, а суточные колебания настроения уменьшаются. Более важным является то, что выраженность депрессии в группе РТДС+НОПР приобретает отчетливую связь с нейропсихологическими нарушениями, особенно с нарушением исполнительных функций. Об этом в последнее время много пишется в литературе [28, 29, 31, 32]. На это же прямо указывает высокая корреляция показателя подшкалы депрессии HADS и показателей FAB при клинически значимых уровнях депрессии. Данный результат в целом находится в соответствии с так называемой сосудистой гипотезой депрессии [9], согласно которой в генезе большой депрессии с поздним началом важную роль играют микрососудистые нарушения в префронтальных областях мозга, а также морфологические повреждения стриато-паллидо-таламокортикальных связей, которые часто возникают при цереброваскулярных заболеваниях [10, 15]. Поскольку значительная часть изученных в данной работе пациентов, особенно в группе РТДС+НОПР, были старше 50 лет, то влияние сосудистого фактора представляется особенно важным даже в случаях, когда сосудистые нарушения оставались на субклиническом уровне. В частности, из полученных материалов можно заключить, что наличие когнитивных нарушений как бы «увеличивает» тяжесть депрессии, когда она уже имеется (т.е. переходит рубеж в 10 баллов по HADS). Подобное сочетание сосудистой депрессии с выраженной исполнительной дисфункцией ведет к потере самостоятельности, мотивационным нарушениям, увеличению поведенческих моторных расстройств, ухудшению социальных и внутрисемейных отношений у пожилых пациентов [25, 33]. При этом, как показали результаты исследования, когнитивные нарушения, связаны больше с депрессивной, но не тревожной симптоматикой [12].

Качественно иные психопатологические соотношения отмечаются при РТДС. Здесь имеет место преимущественная связь депрессии с функциональными когнитивными искажениями в сторону депрессивного сдвига в оценке реальности и построения прогнозов. На связь такого рода постоянно указывают представители когнитивно-поведенческого направления психотерапии [3, 4, 11, 13, 18]. Интересно заметить, что некоторые из этих искажений в свою очередь оказались взаимосвязанными с нарушениями, фиксируемыми при помощи нейропсихологических методов. В этом отношении следует обратить внимание на корреляцию у больных РТДС заниженной самооценки и перфекционизма с нарушениями речевых процессов по ACE-R. Данная находка позволяет поставить вопрос о внутренней взаимосвязи симптоматики РТДС с базисными психосемантическими структурами личности и указывает на необходимость дифференцированного рассмотрения дефицитарных нейропсихологических и функциональных когнитивно-стилевых нарушений при РТДС.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что при оценке состояния больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра в условиях первичного звена здравоохранения целесообразно обращать специальное внимание на наличие когнитивных нарушений, проявляющихся как в форме дефицитарной симптоматики, так и в когнитивно-стилевых искажениях. Данное обстоятельство, естественно, может существенным образом влиять на выбор терапии и прогноз.