Болезнь Паркинсона (БП) — одно из наиболее распространенных двигательных расстройств [17]. Будучи хроническим и прогрессирующим заболеванием с широким диапазоном моторных и немоторных нарушений, БП неминуемо инвалидизирует пациентов, значительно снижая качество жизни [16]. Кардинальные признаки БП: брадикинезия, мышечная ригидность, тремор покоя (или преимущественно покоя) и постуральная неустойчивость в дебюте заболевания никогда не наблюдаются одновременно и отмечаются лишь с одной стороны, распространяясь в последующем на противоположную [1, 4, 9]. Так как сегодня нет специфических инструментальных и лабораторных маркеров этой болезни, ее диагностируют лишь клинически, выявляя, по крайней мере, два моторных кардинальных признака при отсутствии атипичных симптомов. К последним обычно относят тяжелую постуральную неустойчивость, частые падения, вегетативные, пирамидные и мозжечковые нарушения, неэффективность дофаминергических препаратов [13]. Однако диагностика БП является серьезной проблемой, особенно на ранних стадиях болезни, когда положительный эффект леводопы не обнаруживается, а кардинальные моторные нарушения еще непостоянны или выражены слабо [11].

В ряде случаев лишь 2—3-летнее динамическое наблюдение за клиническими проявлениями заболевания и эффективностью специфической терапии позволяет уточнить нозологическую форму [6]. Наиболее часто на практике с БП отождествляют эссенциальный тремор (ЭТ), синдром паркинсонизма (СП) и болезнь Альцгеймера (БА) [8, 10, 11].

Проблемы диагностики БП, особенно на ранних стадиях заболевания, были призваны решить более строгие диагностические критерии Национального института неврологических расстройств и инсульта США (NINDS USA) [12] и рекомендации Американской академии неврологии по диагностике и лечению БП [4]. Однако даже они позволяют поставить верный диагноз только в 90% случаев [14].

Если при наличии развернутой картины основных симптомов заболевания диагноз БП не вызывает затруднений, то на ранней стадии недостаточная чувствительность известных диагностических критериев БП и схожесть клинических проявлений с другими заболеваниями нервной системы в некоторых случаях не позволяют однозначно дифференцировать БП от СП другой этиологии. Распространенность СП среди новых амбулаторных обращений к неврологам, по данным зарубежных исследователей [15], достигает 1,9%. В России БП (75—80% случаев СП) стоит на 5-м месте по частоте обращаемости к неврологам и составляет около 3,5% от общего числа пациентов с заболеваниями нервной системы [5].

В работе обобщен 4-летний опыт наблюдения больных с СП специалистом по расстройствам движений. Амбулаторный прием больных с экстрапирамидной патологией проводился с начала 2008 г. в университетской клинике нервных болезней сотрудниками кафедры неврологии Саратовского государственного медицинского университета. В особо трудных случаях больных госпитализировали в стационар для уточнения нозологической формы заболевания. За это время с подозрением на паркинсонизм были осмотрены 603 пациента, среди которых 504 (83,6%) направлены неврологами поликлиник, а 99 (16,4%) обратились самостоятельно.

СП был выявлен у 498 (82,59%) пациентов, т.е. у каждого 6-го обратившегося паркинсонизм отсутствовал.

В остальных 105 (17,4%) случаях диагностирован ЭТ — у 75 (12,4%) пациентов, психогенный паркинсонизм — у 16 (2,7%) и дисциркуляторная энцефалопатия без паркинсонизма — у 14 (2,3%). Отметим, что до обращения в специализированную клинику диагноз ЭТ не был поставлен 71,4% пациентам, что подтвердило существующие трудности дифференциальной диагностики ЭТ и дрожательных форм БП.

В структуре синдромального диагноза «паркинсонизм» 407 (81,7%) случаев были связаны только с БП. Ни одного случая ювенильного паркинсонизма мы не наблюдали. У 140 (34,4%) больных диагноз БП был установлен впервые.

Среди 48 (9,64%) больных с вторичным паркинсонизмом наиболее распространенным оказался сосудистый паркинсонизм, выявленный у 32 (6,43%) пациентов, что согласуется с данными литературы [2, 7, 8]. Лекарственный паркинсонизм выявлен у 7 (1,41%), токсический, вызванный интоксикацией марганцем, — у 6 (1,20%), паркинсонизм при нормотензивной гидроцефалии — у 3 (0,60%) больных. Как известно, в рамках вторичного паркинсонизма чаще всего преобладает лекарственный паркинсонизм (от 5 до 22% случаев) [3]. Невысокий уровень лекарственного паркинсонизма в настоящем исследовании обусловлен обращением в клинику только больных с быстро прогрессирующими и выраженными осложнениями в результате приема различных нейролептических препаратов.

У 43 (8,63%) больных выявлены нейродегенеративные заболевания из группы паркинсонизм-плюс. Из них деменция с тельцами Леви наблюдалась у 10 (2,0%) человек, мультисистемная атрофия — у 7 (1,41%), гепатолентикулярная дегенерация — у 6 (1,20%), прогрессирующий надъядерный паралич — у 4 (0,80%). Болезнь Фара и ювенильный вариант болезни Гентингтона представляли по 3 (0,60%) пациента. В этой группе встречались и очень редкие формы паркинсонизма, выявленные у 10 (2,00%) больных: БАС-паркинсонизм — у 2, и по 1 пациенту с синдромом гемипаркинсонизма-гемиатрофии, лобно-височной деменцией с паркинсонизмом, деменцией с тельцами Леви в сочетании с деменцией альцгеймеровского типа. Кроме того, у 5 (1,0%) пациентов нозологическую форму заболевания уточнить не удалось в связи с атипичной картиной паркинсонизма в сочетании с другими признаками поражения ЦНС (пирамидный и мозжечковый синдромы, апраксия, выраженные тазовые расстройства, когнитивные нарушения). Трудности уточнения нозологической формы у этих больных объяснялись еще и малым сроком динамического наблюдения.

Основные характеристики группы больных с БП представлены в таблице.

Таблица

Заболевание дебютировало в возрасте от 35 до 86 лет, средний возраст дебюта составил 60,9±10,3 года и не зависел от пола (p=0,090). Болезнь в 63,9% случаев дебютировала в возрастном диапазоне 50—69 лет: от 60 до 69 лет — у 148 (36,4%) больных, от 50 до 59 лет — у 112 (27,5%).

С довольно поздним (старше 70 лет) дебютом заболевания обратились 84 (20,6%) пациента, с ранним (до 40 лет) — 9 (2,21%). Самый ранний (35 лет) возраст дебюта наблюдался у 1 больного. Мужчин с дебютом заболевания до 50 лет было достоверно больше женщин сопоставимого возраста — 35 (19,6%) и 28 (12,3%) соответственно (p=0,015). В других группах возраст дебюта мужчин и женщин статистически не отличался.

Длительность заболевания с медианой 5 лет у обследованных пациентов сильно варьировала: от 8 мес до 30 лет. Продолжительность болезни превышала 20 лет лишь при трансформации ЭТ в БП у 6 больных.

Общепринято, что классификация БП проводится по клинической форме, степени тяжести и темпу прогрессирования заболевания. Основные формы БП выделяют в зависимости от преобладания в клинической картине того или иного симптома. При таком подходе выделяют три формы заболевания: смешанная (акинетико-ригидно-дрожательная), акинетико-ригидная и дрожательная. Смешанные формы обычно составляют до 70% случаев БП, акинетико-ригидные — 15—20%, дрожательные — 5—10%.

Среди обследованных также выявлено значительное число больных со смешанной формой заболевания — 319 (78,4%), с преобладанием в рамках этого фенотипа дрожательно-ригидной формы — 275 (67,56%). Акинетико-ригидная форма наблюдалась у 51 (12,53%) пациента, дрожательная — у 37 (9,09%). Дрожательные формы БП чаще развивались и сохранялись у женщин — 60,46% случаев относительно 39,54% у мужчин (p=0,032). Для акинетико-ригидной формы соотношение мужчин и женщин практически одинаково: 51,0 и 49,0% соответственно.

На консультативный прием, включая осмотр на дому, обращались пациенты на различных стадиях заболевания по классификации Хена и Яра. Почти половину обследованных составили пациенты со II степенью тяжести заболевания — 196 (48,16%). Пациентов с I и III степенью было 20,88 и 22,60% соответственно. Больные с IV (27 человек) и V (7) степенью тяжести в связи с малочисленностью были объединены в группу из 34 (8,35%) человек. Важно, что в каждой из этих групп женщин было больше, особенно на III стадии (до 63,04%).

Смешанная форма БП всегда была преобладающей, независимо от степени тяжести заболевания, максимально развиваясь у больных на стадиях развернутых клинических проявлений: от 67% на I стадии до 87% на III стадии. При дрожательной форме, наоборот, число больных по мере прогрессирования заболевания значительно сокращалось: от 18,8% на I стадии до 3,26% на III стадии. Ни у одного больного с дрожательной формой не наблюдалось IV—V стадии заболевания, что естественно, поскольку собственно тремор покоя не приводит к значительной или полной утрате способности к самообслуживанию. Количество больных с акинетико-ригидной формой на каждой стадии статистически не отличалось. Таким образом, по мере прогрессирования БП у больных акинетико-ригидная симптоматика выходила на первый план, а выраженность тремора уменьшалась и в некоторых случаях даже полностью редуцировалась.

В целом БП прогрессирует относительно медленно, однако индивидуальные темпы нарастания двигательных дефектов и развития немоторных симптомов могут существенно различаться. В зависимости от периода смены стадий принято выделять три темпа прогрессирования БП при условии проведения адекватного лечения. При быстром темпе прогрессирования смена одной стадии другой происходит в течение 2 лет и менее; при умеренном — более чем за 2 года (но не более чем за 5 лет); при медленном — более чем через 5 лет. По этой причине оценка скорости прогрессирования заболевания на консультативном приеме представляет немалые трудности. Ведь большинство пациентов осознают себя заболевшими, когда моторные нарушения приобретают выраженный и устойчивый характер. Также не представлялось возможным осуществлять и динамическое наблюдение за развитием симптоматики у больных для точной оценки времени перехода одной стадии в другую. Тем более что пациент повторно обращается к врачу, как правило, лишь только при ухудшении состояния, т.е. при появлении новых симптомов. Поэтому для оценки скорости прогрессирования болезни у всех больных был использован один и тот же подход: деление продолжительности заболевания на степень тяжести.

Из 407 пациентов с БП у 63 (15,5%) с I стадией заболевания и длительностью болезни до 5 лет скорость прогрессирования установить не представлялось возможным, и его темпы были определены только для оставшихся 344 больных. В основном БП прогрессировала средними темпами у 164 (47,67%) пациентов. Группы пациентов с медленными и быстрыми темпами прогрессирования были практически одинаковыми: 91 (26,46%) и 89 (25,87%) человек соответственно. Такое распределение темпов инвалидизации среди обследованных больных подтверждают результаты последних эпидемиологических исследований, констатирующих увеличение числа заболевших с быстрой скоростью прогрессирования БП. Так, в исследовании DATATOP наблюдалась группа больных со злокачественным течением БП, у которых болезнь прогрессировала до стадии 2,5 по модифицированной шкале Хена и Яра в течение 1-го года болезни.

Важно отметить, что инвалидизация мужчин при БП протекает стремительнее. У 53,9% мужчин был быстрый темп прогрессирования, у 65,9% женщин — средний и медленный (p=0,0175). При дебюте заболевания до 50 лет преобладали медленные темпы прогрессирования (48,2%), а при начале заболевания в пожилом возрасте, особенно после 80 лет, наоборот — быстрые (66,66%).

В последней группе не было ни одного пациента с медленным темпом прогрессирования заболевания.

Среди больных с дрожательной формой у 11 (45,8%) пациентов была средняя и у 9 (37,5%) — медленная скорость прогрессирования, у 4 (16,7%) — быстрое прогрессирование заболевания со сменой стадий в течение 2 лет; ни в одном случае не было смены стадий менее чем за 2 года. Акинетико-ригидная форма БП прогрессировала со средней скоростью у 24 (58,5%) пациентов, с быстрой — у 12 (29,3%), реже встречалось медленное течение — у 5 (12,2%). 129 (46,2%) больных со смешанной формой БП отличались средними темпами прогрессирования. Причем группы больных с медленными и быстрыми темпами прогрессирования в рамках этого фенотипа были представлены практически одинаково: 77 (27,6%) и 73 (26,2%) пациента соответственно. Наличие тремора покоя в клинической картине смешанных форм заметно сказывается на функциональной сохранности заболевших и хорошо иллюстрируется примерно в 2 раза возросшим числом больных с медленной скоростью прогрессирования — от 12,20% при акинетико-ригидной форме до 27,60% при смешанной.

Представленная совокупная картина этапов, признаков и проявлений клинического диагноза БП вряд ли была бы полной без должного внимания к дебютным проявлениям заболевания. Известная протяженность (около 10 лет) продромальной фазы БП с исподволь развивающимися немоторными проявлениями, которые зачастую так и остаются незамеченными большинством пациентов, и последующее длительное постепенное «накопление» двигательного дефекта приводят к тому, что к моменту открытой манифестации кардинальных симптомов болезни большинство дебютных проявлений становятся достоянием анамнеза.

В исследовании было обнаружено, что при уточнении симптоматики дебюта пациенты смогли четко указать лишь локализацию тремора как самое отчетливое и легко запоминаемое моторное проявление заболевания. Если же БП дебютировала с гипокинезии, то практически всегда больные затруднялись указать, с какой конечности (верхней или нижней) начиналось заболевание и отмечали только сторону появления моторного дефекта. Поэтому в последующем при дебюте заболевания с гипокинезии пришлось отслеживать исключительно сторону, с которой начиналось заболевание.

У 290 (71,3%) пациентов заболевание дебютировало с правых конечностей: у 56 (13,8%) — с гипокинезии, у 234 (57,5%) — с тремора покоя. В группе, дебютировавшей с тремора правых конечностей, у 220 (54,1%) больных заболевание начиналось с тремора руки и лишь у 14 (3,44%) — ноги. У 117 (28,75%) пациентов заболевание начиналось с левых конечностей, из них у 28 (6,80%) — с гипокинезии, у 89 (21,8%) — с тремора руки. Таким образом, более чем у половины (54,1%) больных наблюдался правосторонний дебют с тремора руки.

Известно, что по мере прогрессирования БП клиническая форма заболевания может меняться, т.е. возможна трансформация дебютных клинических проявлений. Для идентификации старта конечных классических форм БП был применен метод главных компонент (МГК). В зависимости от симптоматики дебютных моторных проявлений (гипокинезия, тремор покоя) все больные были разделены на 5 кластеров. Как оказалось, в выделенных кластерах 1 (56 пациентов) и 3 (28) с гипокинетическим дебютом справа и слева соответственно БП в 56,0% случаев эволюционировала в акинетико-ригидную форму. Параллельно развивались и смешанные формы: ригидно-дрожательная (23,8%) и дрожательно-ригидная (20,2%). Следовательно, при дебюте заболевания с гипокинезии по мере прогрессирования БП у 80% больных ведущим симптомом оставалась гипокинезия, у 20% — тремор. В двух других, самых представительных кластерах 4 (89 больных) и 5 (220) с дебютом заболевания с тремора рук слева или справа у 83,0% больных отмечалась трансформация БП в дрожательно-ригидную форму, у 10,0% — в дрожательную, у 6,0% — в ригидно-дрожательную и у 1,0% — в акинетико-ригидную. Таким образом, при дебюте заболевания с тремора верхних конечностей этот симптом оставался ведущими у 93% больных, однако у 1% тремор покоя практически полностью редуцировался. Самый немногочисленный (14 пациентов) кластер 2 с редчайшим признаком дебюта — тремором правой ноги — тоже оказался устойчивым в отношении ведущего симптома возникших клинических форм БП: дрожательная симптоматика преобладала у 78,6% больных, при этом дрожательная форма наблюдалась у 28,6% пациентов, дрожательно-ригидная — у 50,0% и ригидно-дрожательная — у 21,4%. Таким образом, по мере прогрессирования заболевания моносимптомная клиническая картина дебюта обогащалась, а первоначально возникший кардинальный симптом обычно сохранялся в дальнейшем. Однако по степени выраженности дебютный моторный симптом с течением времени мог уйти на второй план и даже в некоторых случаях практически редуцироваться. Сформировавшиеся на этапе выраженных двигательных нарушений клинические феномены БП сохраняют распределение для одинаковых признаков дебюта независимо от стороны проявления.

В заключение рассмотрим диагностические ошибки амбулаторно-поликлинического уровня, обнаруженные на специализированном приеме. Выше уже отмечалось, что направительный диагноз имели 474 (78,6%) человека, причем с диагнозом БП пришли 354 пациента, с диагнозом хроническая ишемия головного мозга с синдромом паркинсонизма — 120, другие нозологические формы с синдромом паркинсонизма даже не предполагались. Направительный диагноз БП был подтвержден только в 297 (8,9%) случаях, у 57 (16,1%) отмечалась гипердиагностика БП. Примечательно, что у 38 (10,7%) больных с якобы «очевидной» БП даже синдром паркинсонизма выявлен не был, а выявленный у 29 (8,19%) из них очевидный ЭТ вызывал затруднение в постановке диагноза на амбулаторно-поликлиническом уровне. В случае направительного диагноза «хроническая ишемия головного мозга с синдромом паркинсонизма» из 120 пациентов у 71 (59,2%) были диагностирована БП, сосудистый паркинсонизм был подтвержден только в 31 (25,83%) случае, что подтверждает гипердиагностику последнего. В конечном итоге диагноз был изменен у 30,80% пациентов.

Таким образом, мониторинговые наблюдения за больными показали, что молодой возраст дебюта, женский пол и начало заболевания с тремора покоя являются предикторами доброкачественного течения БП. По мере прогрессирования заболевания моносимптомная клиническая картина дебюта обогащается, при этом первоначально возникший кардинальный симптом, как правило, сохраняется в дальнейшем, однако выраженность его с течением времени может уменьшаться и даже редуцироваться.

До сих пор возникающие диагностические ошибки в дифференциальной диагностике хронических нейродегенеративных заболеваний с синдромом паркинсонизма определяют насущную потребность населения крупных городов в кабинетах лечения экстрапирамидных расстройств. Адресная реализация в них специализированной помощи больным с расстройствами движений привела бы к своевременной аккумуляции диагностической, клинической и лечебной информации в создаваемом сегодня общероссийском регистре больных с паркинсонизмом, последующему ее обобщению и распространению с целью улучшения своевременной диагностики БП, адекватного лечения и медико-социальной реабилитации.