Вегетативная нервная система (ВНС) — это система жизнеобеспечения организма [13, 20]. Термин «вегетативный» применяется в русскоязычной литературе, в англоязычной используется понятие «автономная нервная система» [18], в котором акцентируется независимость ее деятельности от соматической нервной системы.

ВНС выполняет базовую роль по поддержанию деятельности внутренних органов через постоянство показателей гомеостаза — внутренней среды организма и адаптируя ее к разным потребностям внутренней и внешней среды. В этом смысле ВНС выполняет своего рода сервисную роль по отношению к соматической нервной системе. Осуществляет она это благодаря двум своим приводам — трофотропному, реализуемому парасимпатическим отделом ВНС, и эрготропному, реализуемому симпатическим ее отделом [16]. Вызываемые ими эффекты могут быть противоположными, но в целом оба этих отдела ВНС являются синергистами, выполняя одну и ту же задачу — регулирование гомеостаза. Данная функция интегрируется деятельностью надсегментарных церебральных структур, центром которых вначале считали гипоталамус [1, 2, 16]. Но, как мы отмечали ранее [10], правильнее говорить о лимбико-ретикулярном комплексе с участием новой коры.

Лиц с дисфункцией ВНС отличают сниженные возможности адаптации, т.е. меньшая защищенность от стрессогенных влияний, к которым относятся и болезни, в том числе — эпилепсия.

В аспекте особенностей функционирования вегетативной нервной системы можно констатировать, что синдром вегетативной дистонии — почти облигатное явление при эпилепсии и в связи с этим возникает вопрос о причинно-следственных отношениях между ними. В данном случае проблема соотношения вегетативной дистонии и эпилепсии усложняется при рассмотрении мезиальной (лимбической) эпилепсии, где и эпилепсия, и вегетативная дистония могут рассматриваться как следствие поражения лимбической системы.

В литературе проблема эпилепсии в аспекте функции ВНС затрагивается косвенно — в связи с проблемой внезапной смерти больных эпилепсией [15, 23—25]. Имеются в виду случаи наступления необъяснимой соматическим состоянием больных смерти. Основное значение при этом придается возникающему в связи с эпилептическим припадком усилению влияния вагуса на сердечный ритм с развитием асистолии [22]. Недавно K. Jansen и L. Lagae [17] при изучении хронической дисфункции автономной нервной системы у больных эпилепсией как фактора риска иктальной асистолии и внезапной смерти высказали мнение, что вариабельность сердечного ритма у пациентов с длительной эпилепсией может служить биомаркером дисфункции автономной нервной системы. В связи с этим привлекают к себе внимание случаи успешной имплантации водителя сердечного ритма как меры профилактики угрожающей асистолии в связи с припадками [19, 21].

Цель настоящего исследования — изучение проявлений дисфункции вегетативной нервной системы при эпилепсии.

Работа была выполнена в два этапа. На первом этапе основное внимание было уделено состоянию катехоламиновой системы. В связи с этим напомним, что в получившей международное признание классификации заболеваний, разработанной Американским обществом по изучению автономной нервной системы, были выделены катехоламиновые расстройства. На втором этапе внимание было сосредоточено на исследовании значения фактора стресса в развитии вегетативных расстройств при эпилепсии. Его цель состояла в выяснении особенностей центрального звена вегетативных нарушений при мезиальной височной эпилепсии, при которой имеет место органическое поражение мозга, и при чисто психологическом заболевании — паническом расстройстве, проявляющемся пароксизмально в виде панических атак. При этом была обследована дополнительная группа пациентов — с сочетанием мезиальной височной эпилепсии и панических атак. Последняя представляла особый интерес, в связи с тем, что панические атаки по своим клиническим проявлениям могут быть сходными с некоторыми вариантами парциальных эпилептических припадков.

Рассмотрим каждый из этапов исследования отдельно.

Изучались: 1. Состояние вегетативной нервной системы у больных с височной эпилепсией при относительном покое (фон), вегетативная реактивность при пробе Даньини—Ашнера и вегетативное обеспечение при ортоклиностатической пробе. 2. Система катехоламинов при относительном покое и при адреналиновой, инсулиновой и L-ДОФА пробах. 3. Корреляция между особенностями клинического течения височной эпилепсии, состоянием ВНС и системы катехоламинов.

Исследование было проведено у 102 больных, 45 мужчин и 57 женщин, в возрасте от 18 до 45 лет. Контрольную группу^[1] составили 17 здоровых того же возраста.

При определении вегетативного тонуса в целом учитывались следующие показатели: блеск глаз, величина зрачков и глазных щелей, цвет и сосудистый рисунок кожи, потоотделение, дермографизм, переносимость тепла и холода, общая масса тела (склонность к похуданию, ожирению), наличие и характер половых расстройств, аллергические реакции, работоспособность, характеристика сна, вестибулярные нарушения. На основе этих показателей оценивался исходный вегетативный тонус.

Вегетативную реактивность изучали с помощью следующих проб: 1) адреналиновая проба по показателям систолического, диастолического и пульсового давления, ЧСС, ЧД; 2) пробы Даньини—Ашнера, которая в норме характеризуется уменьшением ЧСС через несколько секунд после начала надавливания на глазные яблоки.

Вегетативное обеспечение изучалось также при ортоклиностатической пробе.

У 23 больных и 10 здоровых испытуемых проводили исследование системы катехоламинов по экскреции с мочой адреналина (А), норадреналина (НА) и их предшественников: дофамина (ДА) и диоксифенилаланина (ДОФА). Исследование проводили в течение суток. Измеряли фоновую экскрецию ДОФА, ДА, НА, А с мочой, после чего у 16 больных и 10 здоровых с интервалом в 3 дня проводили пробы с адреналином, инсулином и L-ДОФА. Собирали 4 порции суточной мочи: с 8 до 12 ч, с 12 до 16 ч, с 16 до 20 ч и с 20 до 8 ч утра следующего дня. Во всех порциях определялся уровень ДОФА, ДА, НА, А флюориметрическим методом (расчет производился в нг в 1 мин). Пробы проводили в 12 ч дня. Инсулин вводили в дозе 0,1 ед. на 1 кг массы тела, т.е. в среднем 5—7 ед., адреналин в дозе 0,3—0,5 мл 0,1% раствора в зависимости от массы тела и L-ДОФА в дозе 0,5 г per os.

У 31 больного и 17 здоровых испытуемых была проведена также оценка эмоционально-личностных нарушений с помощью теста многостороннего исследования личности (МИЛ).

Только у части пациентов отмечались жалобы на вегетативные нарушения, преимущественно гипергидроз, похолодание стоп и кистей. Однако при целенаправленном обследовании признаки вегетативной дисфункции были выявлены у 94 (92,2%) больных из 102. Такими симптомами были акрогипергидроз, мраморный рисунок кожи стоп, кистей, голеней, акроцианоз, похолодание конечностей, особенно стоп и кистей.

При изучении вегетативной реактивности с помощью адреналиновой пробы у больных височной эпилепсией было выявлено более значительное и длительное увеличение ЧСС, частоты дыхания, систолического и диастолического давления, чем у здоровых испытуемых (рис. 1).

Рис. 1. Проба с адреналином. Изменение ЧСС.

При проведении пробы Даньини—Ашнера у большинства больных в отличие от здоровых испытуемых зарегистрирована реакция в виде увеличения ЧСС. У больных височной эпилепсией этот показатель был выше, чем в фоне на 6,6 удара в 1 мин (р<0,001), величина ЧСС превышала соответствующий показатель у здоровых на 20%. Это можно расценивать как выраженную симпатическую реакцию. У 15 из этих больных повторно выполнялась проба Даньини—Ашнера через 1 ч после приема 1 мг феназепама. У большинства больных после приема феназепама не отмечалось нормальной физиологической реакции, однако зарегистрирована четкая тенденция к ее нормализации. Так, надавливание на глазные яблоки вызывало уже не увеличение, а уменьшение ЧСС (рис. 2).

Рис. 2. Проба Даньини-Ашнера. Нагрузка феназепамом.

]]>

Установлено, что частота припадков и длительность заболевания прямо коррелируют с выраженностью нарушения реакции при пробе Даньини—Ашнера (R=+0,82). В отличие от пробы с адреналином при этом не имеет значения, какие припадки были у больных — судорожные или бессудорожные.

Что касается личностного профиля по МИЛ, то больных височной эпилепсией отличало от здоровых достоверное превышение (р<0,05) по шкалам 1, 2, 3, 7 и 8. Указанные особенности усредненного профиля больных височной эпилепсией свидетельствуют о преобладании у них тревожных, тревожно-фобических и тревожно-ипохондрических тенденций, а также склонности к демонстративному поведению. После проведенного лечения с применением феназепама у больных отмечалась тенденция к снижению профиля МИЛ по шкалам 1, 2, 3 и в меньшей степени по шкалам 7 и 8 (рис. 3).

Рис. 3. Усредненный профиль личности (по тесту МИЛ) у больных височной эпилепсией и здоровых.

]]>

Примечание. По оси ординат — баллы.

При изучении активности симпатической части ВНС по экскреции КА с мочой было выявлено, что у больных височной эпилепсией экскреция А при фоновом исследовании была ниже в 1,5 раза, чем у здоровых (2,42±0,4 нг/мин по сравнению с 3,84±0,5 нг/мин), а НА — почти в 2 раза (7,69±0,9 нг/мин по сравнению с 14,4±1,8 нг/мин; р<0,001). Экскреция ДОФА и ДА у больных и здоровых существенно не отличалась. Установлена обратная корреляция между величиной суточной экскреции А и НА и частотой припадков у больных.

Для оценки функциональной активности мозгового слоя надпочечников проводилась проба с инсулином, выявившая у больных височной эпилепсией значительно меньший прирост экскреции адреналина (1,3±0,5 нг/мин у больных по сравнению с 5,2±0,4 нг/мин у здоровых испытуемых; р<0,001).

Таким образом, введение инсулина выявило гипоадреналовый тип сдвигов, связанный, видимо, с функциональной недостаточностью мозгового слоя надпочечников.

При проведении адреналиновой пробы у больных височной эпилепсией отмечен меньший прирост экскреции адреналина, составивший сразу после его введения 3,6±1,0 нг/мин по сравнению с 9,2±1,3 нг/мин у здоровых (р<0,05). Экскреция НА под влиянием введения адреналина у больных с височной эпилепсией повышается. Однако достоверных различий ее величин по сравнению со здоровыми не отмечено. Обнаружена прямая корреляция между величинами выброса А (R=+0,79 и +0,81) и НА (R=+0,8 и +0,71) с подъемом систолического и диастолического давления при этой пробе.

При проведении пробы с L-ДОФА у больных височной эпилепсией было выявлено более длительное нарастание экскреции ДОФА, ДА, НА, свидетельствующее о значительном нарушении процессов саморегуляции синтеза катехоламинов, проявляющееся в уменьшении эффекта отрицательной обратной связи.

Установлена обратная корреляция между величиной выброса ДА и частотой припадков (p=–0,79) и прямая корреляция между величиной выброса ДА при пробе и эффективностью лечения (R=+0,82).

Кроме того, снижение уровня катехоламинов приводит к недостаточности церебральных катехоламинергических систем, участвующих в противоэпилептической защите, что также может усиливать эпилептогенез, включаясь в порочный круг — чем больше припадков, тем ниже уровень катехоламинов, тем выше судорожная готовность.

На основании полученных данных была составлена схема предполагаемого участия ВНС в патогенезе височной эпилепсии (рис. 4).

Рис. 4. Вегетативная нервная система и патогенез височной эпилепсии.

]]>

Для подтверждения предположения о значении фактора стресса в происхождении изменений функционального состояния ВНС нами был применен феназепам. Было установлено, что феназепам является высокоактивным транквилизатором, анксиолитиком и вегетотропным препаратом, обладающим способностью нормализовать реакцию ВНС при височной эпилепсии и уменьшить выраженность личностных эмоциональных расстройств.

На этом этапе проводилось обследование больных эпилепсией с паническими атаками и без них с помощью нейрофизиологических методов установления клинико-физиологических корреляций и оценки качества вегетативного регулирования по данным ЭЭГ и кожных симптоматических вызванных потенциалов (КСВП)^[2].

КСВП позволяют характеризовать функциональное состояние симпатического и парасимпатического звена надсегментарного уровня вегетативной нервной системы — структур лимбико-ретикулярного комплекса и мозговой коры, т.е. тех структур, которые также принимают участие в регуляции корковой биоэлектрической активности [2, 5, 12].

Были обследованы 80 человек: с эпилепсией (Э); с сочетанием эпилепсии и панических атак (Э+ПА); с паническими атаками без указаний на эпилептическую природу пароксизмов (ПА); здоровые (Зд) составили группу контроля.

Указанные клинические группы больных обладают феноменологическим сходством пароксизмов, что иногда создает определенные трудности при их дифференциальной диагностике.

Наряду со стандартными показателями, используемыми в литературе для анализа КСВП [8, 10], нами применялись дополнительные показатели, позволяющие оценить качество регулирования ВНС: время восстановления исходного состояния или время регулирования (Т), интенсивность вегетативной реакции в процессе регулирования (Аmах), соотношение фаз негативной и позитивной части ответа и др. [10].

Обнаружено изменение паттерна КСВП во всех трех исследуемых группах больных (рис. 5).

Рис. 5. Паттерны КСВП в норме, при панических атаках (ПА), эпилепсии (Э), сочетании эпилепсии с паническими атаками (Э+).

]]>

Cостояние ВНС по показателям КСВП у больных с эпилепсией значительно отличается от группы Э+ПА.

В последнем случае показатели вегетативного регулирования показывают наибольшее ухудшение качества регулирования ВНС: увеличение интенсивности вегетативной реакции, ее вариабельность, лабильность фона и длительность восстановления исходного состояния близки к группе с ПА и значительно отличаются от нормы.

Помимо клинического обследования, проводили исследование эмоционального состояния больных по тесту Бека для определения уровня депрессии; определялись также субъективные характеристики сна (по специальной анкете в баллах), качество жизни (по опроснику, адаптированному для больных с паническими атаками); для определения уровня тревоги использовали тест Спилбергера. Из инструментальных методов исследования применяли МРТ, ЭЭГ и КСВП. Сопоставляли качество регулирования ВНС по показателям КСВП в этих группах с выраженностью изменений на ЭЭГ и проводили корреляцию данных КСВП и ЭЭГ изменений. Особое внимание наряду с индексом пароксизмальности было уделено показателю нарастания медленной активности - и -диапазона при гипервентиляции в связи с тем, что наряду с усилением пароксизмальности при гипервентиляции у больных и части здоровых отмечается нарастание медленной активности различной выраженности, отражающей толерантность мозговых структур к гипоксии [2]. Этот показатель оценивался в баллах от 0 до 10.

Сравнение показателей вегетативной регуляции по данным КСВП между группами Э и Э+ПА показало наличие значимых различий: группа Э+ПА была ближе к группе ПА. Однако для показателей ЭЭГ эти соотношения были несколько иными. Показатели ЭЭГ, включая индексы пароксизмальности, практически не отличались в группах Э и Э+ПА, в то время как значимо отличались от нормы и группы с ПА. В то же время индексы пароксизмальности и реакция в виде усиления медленной активности были значимо выше в группе с ПА, чем в норме.

Обращало также внимание, что усиление парасимпатической составляющей вегетативного ответа (амплитуда А1) коррелировало с повышенной реакцией на гипервентиляцию в группах с Э+ПА и ПА и не было выражено в группе нормы и Э. Появление медленных волн на ЭЭГ в ответ на гипервентиляцию у лиц, у которых равновесие сдвинуто в сторону парасимпатической системы, отмечалось ранее в работе J. Morriсе [19] и Э. Гельгорна, Дж. Луфборроу [3]. В то же время в группе Э имелась отчетливая обратная корреляция с уменьшением симпатической составляющей ответа при нарастании медленной активности при гипервентиляции.

Ухудшение качества регулирования значимо коррелирует с наличием пароксизмальности в ЭЭГ как в фоне, так и при функциональных нагрузках и повышением медленной активности в ЭЭГ при гипервентиляции в Э+ПА, ПА. Последнее прямо указывает на то, что пароксизмальность в ЭЭГ ухудшает процессы вегетативного регулирования за счет центрального надсегментарного звена.

Таким образом, в данной работе была установлена дефицитарность вегетативного ответа с повышенной реакцией на гипервентиляцию (большее нарастание медленноволновой активности), причем в группах Э+ПА, ПА и Э имеются определенные особенности. Так, в группах Э+ПА, ПА при нарастании медленноволновой активности увеличивается парасимпатическая составляющая; в группе Э при нарастании медленноволновой активности снижается симпатическая составляющая, что указывает на различие некоторых механизмов вегетативного регулирования в этих группах.

Полученные результаты свидетельствуют о крайнем напряжении гомеостатического парасимпатического звена системы в первом случае и недостаточности симпатической реакции гомеокинеза во втором. Это также может свидетельствовать о том, что медленная активность является не гипоксической, а эпилептической, не ухудшающей качество регулирования ВНС.

Симпатическая и парасимпатическая системы — два «привода» регуляции гомеостаза. При рассмотрении механизмов возникновения припадка можно предположить, что роль парасимпатической нервной системы заключается здесь в предохранении от срыва механизмов регуляции. Напряжение парасимпатической составляющей указывает на предельное напряжение систем гомеостаза.

Полученные данные дополняют представление о нейрофизиологическом паттерне, характеризующем группы Э+ПА и ПА: увеличение индекса пароксизмальности в ЭЭГ и нарастание медленноволновой активности, достоверно коррелирующее с ухудшением качества регулирования ВНС. Одновременное усиление парасимпатической составляющей в КСВП и медленной активности в ЭЭГ у одного и того же пациента создает наибольший риск проявления как эпилептических приступов, так и панических атак. Пароксизмальность и нарастание медленной активности в ответ на гипервентиляцию ухудшают процессы вегетативного регулирования за счет дисфункции центрального надсегментарного звена вегетативного регулирования, что сказывается также на социальной адаптации: больные групп ПА и Э+ПА более социально дезадаптированы.

Еще раз подчеркнем, что усиление парасимпатической составляющей у пациентов свидетельствует о предельной мобилизации механизмов компенсации. Поэтому таким пациентам не показано применение препаратов с выраженным холинолитическим действием.

Пациентам с сочетанием эпилепсии и панических атак показано курсовое лечение бензодиазепинами на фоне базовых противоэпилептических средств. При некупирующихся панических атаках у таких пациентов показаны антидепрессанты с минимально выраженным холинолитическим действием — ингибиторы обратного захвата серотонина и тем более норадреналина для длительной терапии [14].