Боль в нижней части спины (БНЧС) - клинический синдром, проявляющийся дискомфортом, болевыми ощущениями, мышечным напряжением и ригидностью, локализующимися в области между нижними краями XII ребер и нижними ягодичными складками с иррадиацией в ногу или без нее [5, 6]. Согласно эпидемиологическим данным, ⅓ (28,4%) населения развитых стран в возрасте 20-69 лет страдают периодическими болями в спине и 70-84% переживают относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы 1 раз в течение жизни [1, 8, 10].

У взрослого населения России распространенность хронической боли в спине составляет 48,2-56,7% без существенных различий между мужчинами и женщинами, а ежегодная заболеваемость БНЧС - 5% [6, 8]. Чаще всего болями в спине страдают люди трудоспособного возраста - 35-55 лет, что обусловливает особенную медико-социальную значимость проблемы [5, 7, 8].

К болям в спине полностью применима современная теория формирования болевого ощущения. Международная ассоциация изучения боли (IASP) определяет боль «как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, обусловленное существующими или возможными повреждениями ткани или описанное в терминах такого повреждения» [4, 8]. Наиболее часто в клинической практике встречаются ноцицептивные рефлекторные синдромы - люмбалгии или люмбоишиалгии (около 85-90% больных с БНЧС) [1, 6]. Синдром вертеброгенной радикулопатии выявляется в 4-10% случаев [6]. Причинами болевого синдрома при компрессионной радикулопатии являются отек, ишемия и асептическое воспаление нервных корешков и окружающих их тканей, формирующие феномен ноцицептивной боли, и собственно компрессия нервного корешка и/или спинномозгового ганглия, которая составляет невропатический компонент боли [6, 8]. Длительная болевая стимуляция, сопровождающая вертеброгенные поясничные дорсопатии, приводит к поломке естественных антиноцицептивных систем организма и формированию хронической боли в 10-17% случаев БНЧС как самостоятельного патологического процесса [4, 10]. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют об участии в модуляции аналгезии серотонинергической системы [2, 9]. Существенное значение серотонину придается в деятельности антиноцицептивной системы, центральной регуляции болевой чувствительности. Снижение содержания данного медиатора приводит к ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов, большей частоте развития болевых синдромов [3, 4].

Целью исследования было изучение особенностей болевого синдрома, психовегетативного статуса, качества жизни и содержания серотонина в сыворотке крови у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами при БНЧС с установлением клинико-биохимических корреляций.

Обследованы 78 пациентов, средний возраст - 49,3±10,2 года, с хронической вертеброгенной поясничной дорсопатией, находившихся на курорте «Ключи» Пермского края, из них было 23 (29,5%) больных (13 женщин и 10 мужчин) с корешковыми синдромами и 55 (70,5%) (36 женщин и 19 мужчин) с рефлекторными синдромами БНЧС вне обострения. По социальному статусу в обеих группах преобладали разведенные женщины и женатые мужчины с высшим образованием, проживающие в городе. Дебют заболевания в среднем составил в группе корешковых синдромов - 32,7±9,01 года, группе рефлекторных синдромов - 38,9±8,8 года. Средняя длительность заболевания в обеих группах составляла 17,0±10,2 и 10,2±7,9 года соответственно. В обеих группах однотипные обострения заболевания отмечались более 2 раз в год, болевой синдром в поясничном отделе позвоночника при этом провоцировался сочетанием физических и эмоциональных факторов.

Комплекс обследования включал общепринятую оценку соматоневро- и вертебрологического статуса, оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли, шкале PainDETECT, болевому опроснику Мак-Гилла, опроснику DN4, Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности (ООНЖ) при боли в нижней части спины, мониторинг психовегетативных показателей (шкалы Бека, HADS, опросник Спилбергера-Ханина на реактивную и личностную тревожность, опросник и схема для выявления вегетативной дисфункции А.М. Вейна). Оценку качества жизни проводили при помощи опросника MOS SF-36. Для определения сывороточного серотонина использовали метод иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов Serotonin ELISA.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программы Statistica 6.0. Достоверность различий показателей между группами для независимых выборок устанавливали с использованием U-критерия Манна-Уитни для непараметрических данных при пороговом уровне достоверности 0,05. Для изучения корреляционных связей использовали критерий Спирмана.

В группе больных с компрессионной радикулопатией чаще отмечалась правосторонняя иррадиация поясничного болевого синдрома - у 12 (52,2%) больных, у 8 (34,8%) - выявлена левосторонняя иррадиация боли, а у 3 (13%) женщин она иррадиировала в обе нижние конечности. Поражение корешка S1 было выявлено у 9 (39,2%) пациентов, L5 - у 5 (21,7%), L4 - у 1 (4,3%), сочетанное поражение корешков L5 и S1 - у 8 (34,8%).

В группе с рефлекторными синдромами БНЧС люмбалгия без иррадиации боли отмечалась у 14 (25,5%) больных, синдром правосторонней люмбоишиалгии - у 19 (34,5%), левосторонней - у 14 (25,4%), иррадиация боли в обе нижние конечности - у 8 (14,5%). В клинической картине у большинства больных данной группы отмечалась ассоциация рефлекторного синдрома с мышечно-тоническим - у 34 (61,8%), из них у 5 (9,1%) - синдром грушевидной мышцы.

Согласно МКБ-10 в группе корешковых синдромов ведущей вертебральной патологией была дегенерация межпозвонкового диска (МПД) с радикулопатией - 20 (87%) пациентов; у 3 (13%) - выявлена спондилопатия с радикулопатией. В группе рефлекторных синдромов ведущей вертебральной патологией являлась деформирующая дорсопатия - у 30 (54,5%) больных. У 5 (9,1%) пациентов этой группы выявлена спондилопатия без радикулопатии, у 20 (36,4%) - дегенерация МПД без радикулопатии.

По данным нейровизуализации, у 20 (87%) больных с корешковыми синдромами отмечалось наличие грыж МПД, у 4 (17,4%) - протрузий МПД. Наиболее частой локализацией дегенераций МПД являлись диски L4-L5 у 17,4% больных и L5-S1 - у 65,2%. Среднее количество протрузий и грыж МПД на одного больного было практически одинаковым. Наибольшие средние размеры протрузий и грыж были отмечены на уровне МПД L5-S1 и составили 5,9±0,2 и 6,7±1,8 мм соответственно.

Интенсивность боли по 100-миллиметровой ВАШ в положении лежа в группе больных с корешковыми синдромами в среднем составила 9,13±17,5 мм, что отличается от группы с рефлекторными синдромами (4,00±9,92 мм). В положении сидя выраженность болевого синдрома по ВАШ у пациентов с поражением корешка составила в среднем 56,5±17,7 мм, в группе рефлекторных синдромов - 48,2±18,3 мм. В положении стоя болевой синдром у пациентов с радикулопатиями составил в среднем 60,9±10,8 мм (сильная боль), без радикулопатий - 49±13,6 мм (средняя). При ходьбе средняя выраженность боли по ВАШ в обеих группах была оценена в 34,3±18,3 и 25,8±18,9 мм соответственно (средняя боль) (см. таблицу).

По болевому опроснику Мак-Гилла показатели сенсорной, аффективной и эвалюативной шкал в группах больных с корешковыми и рефлекторными синдромами достоверно отличались; наиболее четкие различия получены как по индексу, так и по рангу сенсорной и эвалюативной шкал (см. таблицу).

При диагностике нейропатического компонента боли по опроснику DN4 и шкале PainDETECT были выявлены достоверные различия между показателями в исследуемых группах (см. таблицу), что свидетельствует о преобладании невропатического компонента у больных в группе с корешковыми синдромами.

При изучении психовегетативных показателей больных с БНЧС с корешковыми и рефлекторными синдромами достоверных межгрупповых различий обнаружено не было. При сравнительном анализе показателей качества жизни больных с поясничной дорсопатией по ООНЖ выявлялись достоверные различия показателей с худшими значениями в группе радикулопатий (см. таблицу). По опроснику SF-36 достоверных различий между исследуемыми группами выявлено не было.

При изучении содержания серотонина сыворотки крови у больных с поясничными корешковыми и рефлекторными синдромами обнаружено статистически значимое различие показателей в исследуемых группах (р^MW=0,014) (см. таблицу). Количественный показатель сывороточного серотонина больных с радикулярной компрессией и невропатическим компонентом болевого синдрома составил 137,19±38,37 нг/мл, что достоверно (р=0,014) ниже, чем в группе с рефлекторными синдромами и изолированно ноцицептивными болями (161,57±45,57 нг/мл).

Корреляционный анализ в группе больных с радикулопатиями показал статистически значимую обратную зависимость количественного содержания сывороточного серотонина крови с показателями уровня нейропатической боли по опроснику DN4 (r=–0,223, p=0,005) и депрессии по шкале Бека (r=–0,569, p=0,005).

При проведении сравнительного анализа установлено, что группы больных с корешковыми и рефлекторными синдромами поясничной локализации достоверно различимы по ряду показателей: интенсивности болевого синдрома (особенно по ВАШ в положении стоя), показателям болевого опросника Мак-Гилла (индекс и ранг сенсорной и эвалюативной шкал), выраженности нейропатического компонента болевого синдрома (опросник DN4, шкала PainDETECT), а также уровню качества жизни (ООНЖ) и количественному содержанию серотонина сыворотки крови. Больные с компрессионными радикулярными синдромами характеризуются высокой интенсивностью боли с выраженным нейропатическим компонентом, значимыми показателями качественной стороны боли (по болевому опроснику Мак-Гилла), более низким качеством жизни, а также достоверно более низким содержанием сывороточного серотонина, корреляционно связанного со степенью выраженности нейропатической боли и депрессии.

Можно предположить, что наличие хронического болевого синдрома с нейропатическим компонентом у больных с радикулопатией вызывает истощение серотонинергической церебральной системы в условиях ее высокой антиноцицептивной активности, что проявляется снижением количественного содержания серотонина в гуморальном периферическом звене. При существовании различных взглядов на тесную связь хронической боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических механизмах этих двух феноменов. Нарушение обмена серотонина - важный биохимический фактор формирования и поддержания хронических болевых синдромов, коморбидных, как правило, с развитием эмоциональных и вегетативных нарушений, которые поддерживают болевую доминанту в надсегментарных структурах ЦНС [3, 9]. Теснейшая связь и зависимость хронической нейропатической боли с депрессией и состоянием серотонинергической системы предполагают необходимость исследования показателей активности серотонинергических механизмов при болевых синдромах. В частности, у больных с поясничной дорсопатией серотонин сыворотки крови может выступать в качестве маркера интенсивности болевого синдрома и выраженности его нейропатического компонента.