Введение

Нейропатический характер синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), по данным современной литературы, не вызывает сомнений. Клинические ошибки в лечении больных с СХТБ обусловлены тем, что выраженность и продолжительность болевого синдрома объясняются исключительно воспалительным процессом, локализованным в нижних мочевыводящих и половых путях [1—3].

Нейропатическая боль — это тип боли, который возникает в результате повреждения или дисфункции нервной системы. Это может быть вызвано рядом состояний, включая травмы, инфекции, заболевания, а также хирургические вмешательства. Боль данного типа сопровождает различные заболевания, формируясь изначально из-за органического повреждения различных отделов центральной или периферической нервной системы: периферических нервов, нервных корешков и сплетений, вещества спинного и головного мозга [4, 5].

Нейропатическая боль, обусловленная повреждением периферических нервов или нервного корешка, может быть вызвана разнообразными патологическими состояниями. К ним относятся полинейропатия (диабетическая, аутоиммунная, токсическая, постлучевая, на фоне хронического нарушения кровообращения в конечностях, на фоне хронической почечной и печеночной недостаточности); туннельный синдром; аутоиммунное поражение нервов и нервных корешков; травмы; сдавление нервных корешков на фоне поражения позвоночника; герпетическая и иная нейротропная вирусная инфекция. Причинами нейропатической боли могут быть и заболевания головного или спинного мозга: ишемические и геморрагические инсульты, демиелинизирующие заболевания, воспалительные процессы (миелит, энцефалит, менингит) [5—7].

В результате происходящих изменений возникает извращенное восприятие раздражений, идущих извне или генерируемых самим организмом. Подобное искаженное восприятие раздражителей происходит из-за нарушения способности нейронов адекватно трансформировать возбуждающие потенциалы и передавать их в центральные отделы анализатора. Повреждение нерва приводит к изменениям в работе нервного волокна: увеличивается его возбудимость. Из-за этого к нейронам спинного мозга, отвечающим за восприятие боли, поступают избыточные по силе и частоте сигналы. Повышается возбудимость нейронов спинного мозга. Далее эти сигналы направляются в головной мозг. Участки подкорковых ядер и коры, отвечающие за переработку болевого импульса, также начинают избыточно возбуждаться, посылая возбуждающие же сигналы обратно по нервному волокну. При этом та часть нервной системы, которая должна подавлять боль, наоборот, снижает свою активность [5, 6].

Для нейропатической боли характерны необычные ощущения, зачастую наличие аналоговых ощущений, подменяющих боль. Кроме того, боль может сопровождаться частичным или полным выпадением тех иди иных видов чувствительности (гипестезия, анестезия). В ряде случаев нейропатическая боль может сопровождаться дополнительными чувствительными феноменами: аллодинией, гипералгезией, гиперестезией, гиперпатией, парестезией, дизестезией.

При несвоевременном лечении нейропатической боли формируется замкнутый круг, когда избыточная активность одних отделов нервной системы провоцирует гиперактивность других отделов, и все вместе это приводит к усилению нейропатической боли, истощению ресурсов противоболевой системы организма, искажению восприятия любых стимулов и формированию хронического нейропатического болевого синдрома [6].

Объективизация характеристик болевого синдрома и сенсорных симптомов является важным компонентом дифференциальной диагностики различных типов боли, для чего разработаны различные опросники и шкалы [7, 8].

Совершенно очевидно, что стойкий болевой синдром, трудно поддающийся терапии, приводит к значительным психоэмоциональным расстройствам, накладывающим дополнительный негативный отпечаток на течение заболевания. Многие аспекты этих изменений остаются неизученными [2, 3, 6, 9].

В последние годы в терапии нейропатической боли и в частности СХТБ все чаще применяют различные методы физиотерапии, включая магнитотерапию [10—18]. Наиболее чувствительной к действию магнитного поля считается центральная и периферическая нервная система. Под влиянием магнитного поля изменяется условно-рефлекторная деятельность головного мозга, возникает седация, что в значительной степени улучшает психоэмоциональное состояние человека.

Отмечено улучшение церебрального кровотока за счет снижения тонуса сосудов. Транскраниальная магнитная стимуляция при невротических состояниях и депрессии повышает физическую и психическую активность. Чувствительность вегетативной нервной системы к воздействию магнитного поля выражается в улучшении обменных и трофических функций в организме. Под влиянием магнитного поля значительно повышается проводимость кортикоспинального тракта и периферических нервных путей, снижается чувствительность периферических рецепторов, уменьшается периневральный отек. В результате обеспечивается аналгетический эффект и улучшается восстановление функций травмированных нервных окончаний [4, 5, 9, 10].

Цель исследования — оценить динамику психоэмоционального состояния пациентов с синдромом хронической тазовой боли на фоне применения комбинированной магнитотерапии.

Материал и методы

Обследовано 186 мужчин в возрасте от 21 года до 82 лет (средний возраст 43,5±2,2 года) с СХТБ.

Критерии исключения: острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей и половых органов, заболевания центральной и периферической нервной системы, потенциально нарушающие уродинамику и функции тазового дна, психические заболевания, дегенеративные заболевания позвоночника и тазобедренных суставов, опухолевые заболевания предстательной железы, конкременты нижних мочевыводящих путей, постоянный прием анальгетиков и гормональных средств.

Характер боли оценивали с помощью опросника Pain Detect, разработанного в 2006 г. в Германии и валидированного в многоцентровом исследовании с участием пациентов с нейропатической и ноцицептивной болью, а также с болью в спине. Чувствительность опросника достигает 83% (рис. 1).

Рис. 1. часть 1. Опросник Pain Detect для оценки характера болевых ощущений.

Рис. 1. часть 2. Опросник Pain Detect для оценки характера болевых ощущений.

Опросник заполняется врачом и включает комплекс вопросов, направленных на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Характер боли (постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и т.д.) оценивают с применением рисунка. Опросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет отслеживать картину болевого синдрома в динамике. Для нейропатической боли сумма баллов составляет >19.

Психоэмоциональное состояние пациентов оценивали с помощью теста САН (самочувствие, активность, настроение) (рис. 2).

Рис. 2. Тест САН (самочувствие, активность, настроение) для оценки психоэмоционального состояния пациентов.

Вопросы распределены хаотично, чтобы не фиксировать внимание испытуемых на каждом из изучаемых параметров. Вопросы группируются в три категории, и подсчитывается количество баллов по каждой из них. Самочувствие: 1, 2, 7, 8, 13, 14,19, 20, 25, 26. Активность: 3, 4, 9, 10, 15,16, 21, 22, 27, 28. Настроение: 5, 6,11, 12, 17, 18, 23, 24,29, 30.

После пересчета «сырых» баллов от 1 до 7 (крайняя степень выраженности негативного полюса пары оценивается как 1 балл, а крайняя степень выраженности позитивного полюса пары — 7 баллов), результаты суммы балов по каждой категории делятся на 10. Средняя оценка в баллах по каждому из изучаемых параметров равна 4. Оценки, превышающие 4 балла, свидетельствуют о благоприятном состоянии испытуемого, ниже 4 баллов — о неблагоприятном состоянии. Оценки, лежащие в диапазоне 5,0—5,5 балла, соответствуют нормальному состоянию испытуемого.

Кроме того, общую сумму баллов, набранных испытуемым по всем 30 пунктам, можно разделить на 30. Плохому настроению соответствует оценка от 1 до 3 баллов, изменчивому настроению — 3,5—4,5 балла; доминированию хорошего настроения — 5—7 баллов.

Все пациенты получали процедуры комбинированной магнитотерапии. Первоначально проводили высокоинтенсивную импульсную магнитную миостимуляцию промежности. Использовали аппарат АМТ 2-АГС (ЗАО «НПФ «Агрострой», Россия) с цилиндрическим (S-образным) индуктором, интенсивность магнитного поля в импульсе 1100 мТл, 4 импульса с интервалом 40 мс сгруппированы в серии, продолжительность серии 120 мс, частота серий 25 в минуту. Продолжительность процедуры 10 минут. Затем последовательно, без временного интервала осуществляли воздействие импульсным магнитным полем на лобную область с помощью цилиндрического (S-образного) индуктора с индукцией 20 мТл с частотой импульсов 10 Гц, продолжительность процедуры 10 минут. На курс лечения 10 ежедневных комплексных процедур.

Результаты

Болевые ощущения, локализованные преимущественно в области промежности, наружных половых органов, в крестцовой и ягодичных областях, расценены как нейропатические и интенсивные. Оценка по опроснику Pain Detect составляла 28±4 балла. Кожная гипостезия отмечена в 105 (56,4%) наблюдениях, угнетение сакральных рефлексов — в 82 (44%).

Основные клинические проявления коррелировали с выраженностью болевого синдрома, что напрямую влияло на снижение скоростных показателей мочеиспускания. Приступы возникновения боли при мочеиспускании и даже ожидание ее приводили к прерывистости струи (табл. 1).

Таблица 1.Клинические проявления у пациентов с хронической тазовой болью

Примечание. СХТБ — хроническая тазовая боль; Qmax — максимальная скорость потока мочи; шкала IPSS — для оценки выраженности симптомов у пациентов с нарушением мочеиспускания; шкала QOL — для оценки влияния симптомов на качество жизни пациентов с нарушением мочеиспускания; Qave — средняя скорость потока мочи.

Результаты тестирования по опроснику САН показали наличие психоэмоциональных расстройств, проявляющихся в снижении всех изучаемых показателей. Таким образом, зафиксировано значительное ухудшение качества жизни больных со снижением функциональных резервов психического здоровья.

Магнитотерапия и магнитостимуляция больными переносились удовлетворительно, поводов к исключению из исследования не было. После комплексного лечения комбинированным магнитным воздействием у всех больных отмечено заметное улучшение по всем изученным параметрам. В результате пациенты значительно менее тягостно переносили болевые и дискомфортные ощущения, отмечены повышение комплаентности к лечению и лучшая адаптация к повседневной жизни (табл. 2).

Таблица 2. Показатели теста САН у больных с хронической тазовой болью до и после лечения

Примечание. СХТБ — хроническая тазовая боль.

Заключение

Полученные нами данные подтвердили нейропатический характер хронической тазовой боли, влияющей на течение заболевания и обусловливающей трансформацию психоэмоционального состояния пациентов. Вследствие нейропатического характера боли существенно меняются переживание болевого синдрома, отношение к лечению, последствия заболевания. Интенсивный болевой синдром оказывает выраженное влияние на вегетативный статус больных и функциональное состояние нижних мочевыводящих путей, изменяя свойства такого важного физиологического акта, как мочеиспускание. Предложенная методика комбинированной магнитотерапии позволяет заметно улучшить результаты лечения и реабилитации больных с хронической тазовой болью, прежде всего за счет коррекции психоэмоционального статуса и увеличения психологического резерва пациентов.

Выводы

1. Синдром хронической тазовой боли следует рассматривать как вариант нейропатического болевого синдрома.

2. Опросник для оценки боли Pain Detect рекомендовано использовать у пациентов с хронической тазовой болью, поскольку он позволяет оценить характер боли, ее локализацию, темп и ритмику болевых ощущений.

3. У пациентов с хронической тазовой болью обнаружены выраженные изменения личностных характеристик.

4. Применение комбинированной магнитотерапии заметно улучшает психоэмоциональное состояние больных с хронической тазовой болью, тем самым позитивно влияя на результаты лечения данной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.