Рассеянный склероз (РС) - одно из наиболее социально и экономически значимых неврологических заболеваний, в связи с чем важно максимально раннее подтверждение диагноза и назначение патогенетической терапии. В настоящее время для диагностики РС широко используются критерии МакДональда (2005) [19]. Диагноз РС является диагнозом исключения, т.е. необходимо отсутствие других заболеваний, которые могли бы объяснить имеющуюся у пациента неврологическую симптоматику. При построении дифференциально-диагностического ряда необходимо учитывать региональные особенности, относительную частоту встречаемости тех или иных заболеваний, сходных с РС.

Ярославская область эндемична по Лайм-боррелиозу (ЛБ). В 2009 г. заболеваемость ЛБ в Ярославской области составила 36,63 случая на 100 000 населения, что значительно превышает среднероссийские показатели [11]. Клинические проявления хронического боррелиозного энцефаломиелита (ХБЭМ) могут имитировать РС [3]. Сходство клинической картины ХБЭМ и РС обусловлено развитием многоочагового прогрессирующего поражения нервной системы, нередко начинающегося в молодом возрасте, с наличием спастических пара- и тетрапарезов, атаксии, нарушения зрения, дисфункции тазовых органов, когнитивных расстройств в виде снижения памяти и концентрации внимания. Кроме того, большинство больных не указывают на предшествующую мигрирующую эритему или укус клеща. Развитие хронического течения ЛБ часто происходит после безэритемной и субклинической форм раннего периода заболевания [5]. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у больных с ХБЭМ могут обнаруживаться сходные с РС очаговые изменения, что вызывает затруднения в постановке правильного диагноза [12, 21].

Целью настоящего исследования явилось выявление основных дифференциально-диагностических признаков РС и ХБЭМ.

Основную группу составили 65 больных, 15 мужчин и 50 женщин, в возрасте от 17 до 56 лет (средний - 36,9±10,9 года), с достоверным по критериям МакДональда РС и без антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови. В группу сравнения вошли 11 больных с ХБЭМ, 3 мужчины и 8 женщин, в возрасте от 23 до 67 лет (средний - 45,9±14,1 года). Ни один из больных с ХБЭМ не получал специфической антибактериальной терапии в острую стадию ЛБ.

Диагноз ХБЭМ устанавливался на основании наличия типичных клинических симптомов поражения ЦНС при ЛБ, развившихся позднее 6 мес от появления мигрирующей эритемы и/или укуса клеща, сопровождающихся обнаружением диагностических титров антител к В.burgdorferi в сыворотке крови и положительным результатом от специфической антибактериальной терапии, при исключении другой этиологии патологического процесса.

При обследовании больных учитывались эпидемиологические данные (присасывание клеща, пребывание в лесной зоне), наличие типичных проявлений ЛБ в анамнезе (в том числе мигрирующей эритемы), объективная оценка терапевтического и неврологического статуса, в том числе с использованием шкалы повреждения функциональных систем по Куртцке, шкалы тяжести состояния больных РС (EDSS) [17]. Проводились МРТ головного и спинного мозга, стимуляционная электронейромиография периферических нервов (ЭНМГ), исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) - клинический анализ и определение уровня антител классов IgG и IgM к боррелии методом иммуноферментного анализа (ИФА). Серологическая диагностика ЛБ основывалась на определении в сыворотке крови антител к B.burgdorferi при помощи ИФА и/или реакции непрямой иммунофлюоресценции (Н-РИФ) и/или иммуноблота.

Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 (США).

Были выявлены сходные клинико-инструментальные признаки РС и ХБЭМ, которые могут обусловливать трудности в проведении дифференциальной диагностики данных нозологий. Большинство заболевших в сравниваемых группах были женщинами, что согласуется с данными литературы [4, 20] и может быть связано с преобладанием аутоиммунных процессов (к развитию которых женщины более склонны, чем мужчины) в патогенезе поражения нервной системы при данных заболеваниях. Клиническая картина РС и ХБЭМ характеризовалась развитием многоочагового поражения ЦНС с пирамидными, мозжечковыми, чувствительными, стволовыми, зрительными и тазовыми нарушениями, причем степень инвалидизации по шкале EDSS на момент осмотра в сравниваемых группах была без достоверной разницы (медиана - 3 балла в группе РС и 3,5 балла в группе ХБЭМ). Пирамидные нарушения и симптомы поражения мозжечка были наиболее частыми неврологическими симптомами у больных сравниваемых групп и являлись ведущими причинами инвалидизации, что согласуется с данными литературы [7, 15]. Тазовые нарушения встречались у ⅓ больных сравниваемых групп и были относительно негрубыми.

По данным сравнительного анализа обеих групп были выявлены достоверные дифференциально-диагностические признаки РС и ХБЭМ (см. таблицу).

Возраст дебюта неврологической симптоматики был достоверно меньше в группе больных РС по сравнению с ХБЭМ (в среднем 29,3±9,3 и 43,3±12,5 года соответственно; р=0,001). Полученные данные согласуются с наблюдениями других авторов [6, 11].

Укус клеща в анамнезе достоверно чаще встречался в группе больных с ХБЭМ - у 9 (81,8%) пациентов (р=0,001). В эндемичных по ЛБ регионах нападениям клеща могут подвергаться обширные контингенты населения, что объясняет наличие в анамнезе укуса клеща и у 18 (27,7%) больных с РС. Зараженность боррелиями клещей в природных очагах достигает 40-60% [1, 9], в связи с чем не все лица, подвергшиеся укусу клеща, могут быть инфицированы боррелиями. В то же время отсутствие зафиксированного укуса клеща в анамнезе у 2 больных с ХБЭМ, вероятно, связано с тем, что укусы самцов и незрелых особей могут протекать незаметно для людей [10].

Типичная мигрирующая эритема наблюдалась у 6 (54,5%) пациентов с ХБЭМ и отсутствовала у больных РС. С одной стороны, наличие мигрирующей эритемы является патогномоничным признаком острой стадии ЛБ, с другой - развитие хронического течения боррелиозной инфекции в ряде случаев может происходить после безэритемной и субклинической форм раннего периода клещевого боррелиоза, что наблюдалось у 5 (45,5%) больных ХБЭМ [4].

Моносимптомный дебют заболевания достоверно чаще наблюдался у больных РС по сравнению с группой ХБЭМ - в 40 (61,5%) и 2 (18,1%) случаях соответственно (р=0,01).

Поражение зрительного нерва достоверно чаще встречалось в группе РС - у 45 (69,2%) больных по сравнению с 1 (9,1%) случаем развития неврита зрительного нерва в группе ХБЭМ (р<0,001), причем степень нарушения зрительной функции по шкале оценки функциональных систем по Куртцке также была больше у больных РС. По данным литературы [6, 13], частота поражения зрительных нервов при РС составляет 40-90% случаев, в то время как при хроническом ЛБ - всего 5-10%. В хронической стадии ЛБ описано развитие кератитов, конъюнктивитов, орбитальных миозитов и др. [22], однако данные изменения в нашем исследовании у больных ХБЭМ отсутствовали.

Особенностью поражения двигательной сферы у больных ХБЭМ на момент осмотра явилось достоверно большая частота развития спастического тетрапареза по сравнению с пациентами с РС, что может быть связано с более ранним вовлечением пирамидных путей в патологический процесс. Пирамидные нарушения в дебюте заболевания наблюдались у 9 (81,8%) пациентов с ХБЭМ по сравнению с 25 (38,5%) больными с РС (р=0,01).

У пациентов с РС по сравнению с больными с ХБЭМ чувствительные расстройства наблюдались достоверно реже на момент как дебюта, так и осмотра, и их степень по шкале оценки функциональных систем по Куртцке была достоверно меньше. Полинейропатия достоверно чаще встречалась в группе ХБЭМ по сравнению с группой РС - в 10 (90,9%) и 16 (35,6%) случаях соответственно (р<0,001), и в обеих группах была легкой степени выраженности. По данным ЭНМГ, полинейропатия чаще характеризовалась аксональным типом поражения в группе РС (5 из 6 ЭНМГ-исследований) и смешанным аксонально-демиелинизирующим - у больных с ХБЭМ (4 из 5). Считается, что поражение периферической нервной системы в виде полинейропатии нередко встречается при РС [8] и может развиваться уже на ранних стадиях в виде аксонопатии вследствие наличия дисбаланса между повреждающим действием свободных радикалов и активацией антиоксидантной системы. В литературе неоднократно подчеркивалось, что выраженное поражение периферической нервной системы является аргументом против наличия РС [6]. Имеются также данные о том, что более чем у половины больных с ЛБ с поражением ЦНС уже на начальных стадиях заболевания наблюдается сопутствующее поражение корешков и периферических нервов с развитием полинейро-, радикуло- или множественной мононейропатии [7]. У 2 (18,2%) пациентов с ХБЭМ было отмечено развитие радикулопатии как проявления хронической стадии ЛБ.

При РС чаще отмечалось ремиттирующее течение заболевания - в 52 (80%), в то время как у всех 11 больных с ХБЭМ наблюдалось первично-прогрессирующее течение.

В дебюте заболевания, одновременно или до появления неврологической симптоматики, у больных с ХБЭМ достоверно чаще, чем в группе РС, наблюдалась астения - в 10 (90,1%) и 6 (9,2%) наблюдениях соответственно (р<0,001), что может быть обусловлено наличием интоксикационного синдрома вследствие длительно протекающей боррелиозной инфекции. В группе ХБЭМ больные достоверно чаще по сравнению с группой РС предъявляли жалобы на боли в суставах - 6 (54,5%) и 7 (10,8%) пациентов соответственно (р=0,001), однако не было выявлено достоверных различий по степени интенсивности болевого синдрома. Артралгии наблюдались преимущественно в крупных суставах.

РС является демиелинизирующим заболеванием ЦНС, однако у больных могут вторично (вследствие неврологических нарушений) развиваться симптомы поражения опорно-двигательного аппарата, причем степень выраженности клинических проявлений увеличивается по мере нарастания неврологического дефицита, в основном пирамидных и координаторных расстройств [2]. Большинство исследователей полагают, что основной особенностью клинической картины поздней стадии ЛБ является полиорганность проявлений. Наиболее характерно сочетание хронического поражения нервной системы и суставов в виде полиартралгий, реже - артритов [4]. На момент осмотра у больных в группе ХБЭМ достоверно чаще наблюдались миалгии - в 6 (54,5%) случаях по сравнению с 2 (3,1%) наблюдениями в группе РС (р<0,001), которые могли быть обусловлены поражением мышц вследствие текущей боррелиозной инфекции.

При МРТ головного мозга в группе РС по сравнению с группой ХБЭМ достоверно чаще встречались очаги демиелинизации (р=0,03). В то же время у всех больных с ХБЭМ имелась клиническая симптоматика, свидетельствующая о наличии очагового поражения вещества головного мозга, и отсутствие очагов при МРТ-исследовании у данных больных может быть обусловлено низкой разрешающей способностью использованных томографов.

Очаги демиелинизации в спинном мозге, по данным МРТ, наблюдались у 65,9% пациентов с РС и отсутствовали у больных ХБЭМ. По данным литературы [15], до 85% больных с РС имеют очаги демиелинизации при МРТ спинного мозга. Спинной мозг при нейроборрелиозе поражается крайне редко [12].

Множественные очаги демиелинизации, удовлетворяющие МРТ-критериям диссеминации, достоверно чаще наблюдались у больных с РС по сравнению с пациентами группы ХБЭМ - в 58 (89,2%) и в 1 (16,7%) наблюдениях соответственно (р<0,001). По данным литературы [15], чувствительность МРТ-критериев РС превышает 70%, специфичность достигает 80%.

При проведении повторной МРТ головного мозга у больных в сравниваемых группах отмечалась нейровизуализационная динамика, имеющая различный характер при РС и ХБЭМ. Для РС было типичным появление новых активных очагов демиелинизации, в том числе накапливающих контрастное вещество, исчезновение старых очагов, нарастание атрофических изменений в веществе головного мозга. На фоне иммуномодулирующей терапии β-интерферонами или глатирамера ацетатом у больных РС наблюдалось снижение МРТ-показателей активности демиелинизирующего процесса (общего количества очагов, накапливающих контраст Т1-очагов, активных Т2-очагов), что согласуется с данными литературы [6, 15].

При ХБЭМ повторная МРТ головного мозга после курса антибактериальной терапии была выполнена у 2 больных. В 1 случае определялось появление единичных перивентрикулярных очагов демиелинизации, в 1 - положительная динамика в виде исчезновения очага демиелинизации. Полученные данные согласуются с мнением авторов, считающих, что, несмотря на наблюдаемое клиническое улучшение, после проведения антибактериальной терапии у некоторых больных с ЛБ могут сохраняться патологические изменения на МРТ [18].

Выявление повышенных титров антител к B.burgdorferi в сыворотке крови является достоверно значимым дифференциально-диагностическим признаком РС и ХБЭМ (р<0,001). Из других лабораторных показателей на момент дебюта неврологической симптоматики и осмотра в группе больных ХБЭМ уровень СОЭ был достоверно выше по сравнению с группой РС (р<0,05). Таким образом, выявление ускоренной СОЭ у больных ХБЭМ является значимым дифференциально-диагностическим признаком и отражает наличие текущего инфекционного процесса.

Люмбальная пункция была выполнена 3 больным РС и 2 пациентам с ХБЭМ. По данным клинического анализа ЦСЖ, количество клеток было от 2 до 10 в 1 мкл (медиана - 9) в группе РС, от 3 до 8 в 1 мкл в группе ХБЭМ (медиана - 6), цитоз во всех случаях был лимфоцитарным. Уровень белка в ЦСЖ колебался от 330 до 500 мг/л (в среднем 387±98 мг/л) в группе РС и от 300 до 450 мг/л (в среднем 375±106 мг/л) - ХБЭМ. В 2 случаях ХБЭМ было выполнено исследование ЦСЖ на наличие антител к B.burgdorferi методом ИФА, по данным которого диагностически значимого повышения титра антител выявлено не было, что может свидетельствовать о преобладании аутоиммунного процесса над непосредственно инфекционным повреждением ЦНС в хроническую стадию ЛБ, либо особенностях генотипа B.burgdorferi. По данным ряда исследователей [14, 16], антитела к В. burgdorferi в ликворе не определяются у 39-54% пациентов с хроническим нейроборрелиозом.

Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены следующие не характерные для РС признаки, наличие которых требует исключения у больного ЛБ: мигрирующая эритема и укус клеща в анамнезе, сочетанное поражение периферической нервной системы (в виде полинейро- и/или радикулопатии) и ЦНС, отсутствие в анамнезе ретробульбарного неврита, наличие артралгий и миалгий, повышенная СОЭ. При выявлении этих признаков у больного с РС рекомендуется исследовать уровень антител к B.burgdorferi в сыворотке крови и при необходимости в ЦСЖ с целью исключения ЛБ.