Болезнь Паркинсона (БП) и деменция с тельцами Леви (ДТЛ) относятся к группе нейродегенеративных заболеваний, связанных с накоплением и агрегацией в клетках головного мозга белка α-синуклеина [36]. На определенном этапе дегенеративного процесса из агрегатов этого белка образуются эозинофильные внутриклеточные включения - тельца Леви, которые являются патоморфологическим маркером обоих заболеваний [2, 5, 36]. В настоящее время нет единого мнения о том, считать ли БП и ДТЛ двумя разными болезнями или формами одного заболевания. Деменция - облигатное проявление ДТЛ, возникающее уже на ранней стадии заболевания, тогда как в классических случаях деменция развивается лишь на поздней стадии заболевания и не является облигатным признаком [13, 36]. Это отражает различия в последовательности вовлечения в дегенеративный процесс определенных частей головного мозга. При БП дегенеративный процесс первоначально вовлекает ствол мозга и в дальнейшем распространяется на лимбическую систему и кору [10, 18]. При ДТЛ кора и лимбическая система вовлекаются уже на ранних стадиях заболевания [3, 34, 36]. Таким образом, при наличии различий на начальных стадиях заболеваний - на поздних стадиях клиническая и патоморфологическая картина БП и ДТЛ и подходы к лечению сходны, что дает основание рассматривать их основные клинические проявления вместе, выделяя как общие, так и отличительные черты [4, 18, 36].

Психотические нарушения (ПН) - одно из частых проявлений БП и ДТЛ, которое у пациентов с паркинсонизмом иной природы возникает редко и в силу этого может рассматриваться как диагностический признак этих заболеваний. По данным различных исследований, частота ПН при ДТЛ колеблется от 13 до 93% [7, 36, 40], а при БП - от 6 до 75% [18, 29,32]. В исследованиях с более строгой методологией частота ПН при БП колеблется от 20 до 30%, а при учете так называемых «малых форм» (иллюзий и экстракампильных феноменов) - увеличивается до 40-50%. По данным D. Aarsland и соавт. [14], галлюцинаторные и бредовые синдромы отмечаются соответственно у 76 и 57% больных ДТЛ, 54 и 29% больных БП с деменцией, 14 и 7% больных БП без деменции. Следует иметь в виду, что пациенты нередко в силу разных причин скрывают психотические симптомы, и они могут выявляться лишь при активном и тактичном расспросе. В одном из исследований [27] показано, что при помощи заполняемого пациентом опросника ПН выявлялись у 23% обследованных, тогда как при специальной беседе - у 44%. При длительном наблюдении за избранной когортой больных частота ПН неуклонно повышается: в одном из исследований [27] частота зрительных галлюцинаций за 4 года наблюдения увеличилась с 33 до 63%. В Сиднейском исследовании [29] к концу 20-летнего наблюдения ПН выявлялись у 74% больных. Наличие ПН предопределяет неблагоприятный прогноз течения заболевания с быстрым темпом когнитивного снижения, утратой бытовой независимости и перспективой вынужденного помещения пациента в психоневрологический стационар или учреждение по уходу. Появление ПН влечет за собой ограничение возможностей противопаркинсонической терапии, снижение ее эффективности и сопряжено с повышением уровня смертности (независимо от длительности заболевания) [25].

ПН при ДТЛ и БП образуют широкий спектр, в рамках которого условно можно выделить 6 их основных типов: экстракампильные (малые) галлюцинации, истинные галлюцинации различных модальностей (зрительные, слуховые, тактильные, соматические, мультимодальные), иллюзии, бредовые расстройства, нарушения идентификации, делирий [4, 5, 9, 18, 38, 46].

«Малые (экстракампильные) галлюцинации» представлены так называемыми фантомными феноменами «присутствия» и «прохождения», которые лишь условно можно отнести к галлюцинациям. У больного возникает ощущение присутствия некоего существа (например, человека или животного) за спиной в комнате, но когда он оглядывается, то никого не находит. Ощущение присутствия - один из самых распространенных психотических феноменов при БП и ДТЛ, частота которого колеблется от 17 до 72%. Ощущение прохождения - более редкий феномен, который характеризуется кратковременным видением человека, животного или (чаще) их тени по периферии поля зрения [3, 29, 47]. Экстракампильные галлюцинации часто являются начальным этапом развития ПН, предвещая появление более выраженных их вариантов [31, 42].

Зрительные галлюцинации - один из наиболее частых вариантов ПН как при БП (16-37%), так и при ДТЛ (13-93%) [22, 23, 38]. В дебюте зрительные галлюцинации описываются пациентами как «видения», представляющие собой туманные изображения без четких контуров, которые появляются на несколько секунд или минут, часто в сумерках или при искусственном освещении и быстро исчезают. Со временем видения становятся более реалистичными, детализированными, иногда цветными и постепенно захватывают большую часть времени бодрствования [25, 30,53]. Пациенты видят животных, знакомых или незнакомых людей (иногда умерших родственников), реже неодушевленные предметы. Видения могут быть статичными либо движущимися, обращающимися к пациенту, но чаще хранящими молчание. Сам пациент, если видения приближены к реальности, а критика ослаблена, может предпринимать попытки дотронуться до «объекта» или вступить с ними в разговор, пытаться прогнать или расположить к себе. В целом отношение пациента к видениям вариабельно: поначалу они часто бывают неугрожающими и даже вызывают определенный интерес больного. К зрительным галлюцинациям близка так называемая «селективная диплопия», характеризующаяся транзиторным удвоением части поля зрения.

Вид галлюцинаций у одного пациента относительно стереотипен, но со временем он может меняться. Зрительные галлюцинации могут сопровождаться бредом, связанным с ними по содержанию, который можно рассматривать как их вторичную бредовую интерпретацию [11, 25, 31, 57]. Кратковременные зрительные галлюцинации, возникающие на фоне сохранной критики, когда пациент способен разграничить реальность и ПН, иногда квалифицируют как «доброкачественный галлюциноз» [6, 7]. Однако «доброкачественность» этого синдрома условна, так как со временем он эволюционирует с развитием более стойких и тяжелых ПН, которые нередко приобретают угрожающий характер. Трехлетнее наблюдение за пациентами с «доброкачественным галлюцинозом» показало, что в отсутствие специфической терапии у 81% больных выявлялись галлюцинации с утратой критики [25].

Слуховые галлюцинации встречаются реже - у 15-22% при БП с деменцией и ДТЛ [22]. Они проявляются «внешними» голосами, звоном, шумом, шаркающими шагами, стуком в дверь. Пациент может «слышать» как его окликают по имени, музыку или шепот. «Внутренний голос», директивно отдающий команды пациенту, не характерен [29, 32, 54]. Слуховые галлюцинации чаще всего сопровождают зрительные и соответствуют им по содержанию (например, больной слышит голос привидевшегося человека), но у небольшой части пациентов (примерно 10%) описаны изолированные слуховые галлюцинации.

Галлюцинации иных модальностей. Обонятельные галлюцинации проявляются запахами, которые могут быть приятными (аромат цветов, лаванды) или неприятными (тошнотворный сладковатый медицинский запах). Обонятельные галлюцинации обычно сопровождают зрительные (например, пациент, видя пожар, ощущает запах гари). Вкусовые галлюцинации бывают представлены приятными и неприятными вкусовыми ощущениями. Соматические галлюцинации представлены ощущениями, возникающими внутри или на поверхности тела. Тактильные галлюцинации характеризуются ощущениями прикосновения человека, животных или насекомых и часто ассоциированы с соматическим параноидным бредом.

Иллюзии являются искажением восприятия реально существующих предметов. Пациенты воспринимают цветы на обоях за насекомых, куст за окном представляется как человек, заглядывающий в комнату. Иллюзии нельзя считать начальным этапом развития ПН, они могут появляться как до зрительных галлюцинаций, так и на фоне развернутой полиморфной психотической симптоматики. Развитию иллюзий способствуют проблемы со зрением и недостаточное освещение [47, 56].

Бредовые нарушения выявляются в 13-78% случаев при ДТЛ и 1-14% случаев при БП [14. 22, 23]. Наиболее часто встречаются бред ревности и супружеской неверности, ущерба, преследования, отношения [28, 58].

К особой разновидности бредоподобных нарушений относятся синдромы, связанные с нарушением идентификации людей, домашних животных, предметов, окружающей обстановки. Синдромы нарушения идентификации выявляются у 38-78% больных ДТЛ и нередко отмечаются при БП с деменцией [17, 41]. Наиболее частым синдромом нарушения идентификации является синдром Капгра, который характеризуется стойкой верой больного, что близкого ему человека (обычно супруга) заменили идентично выглядящим двойником [26, 48, 55].

Реже встречаются другие синдромы нарушения идентификации: синдром субъективного двойника, при котором пациент убежден, что существует его собственный двойник, живущий параллельной жизнью; синдром Фреголи, при котором больной склонен признавать за знакомого чужого человека, игнорируя его внешность; синдром интерметаморфозы, когда больной не только уверен в знакомстве с посторонним человеком, но и находит знакомые черты в его внешности; редупликативная парамнезия, при которой пациент утверждает, что находится одновременно в разных временных измерениях или географически удаленных местах; топический вариант синдрома Капгра, при котором больной настаивает на ложном характере обстановки, специально декорированной под определенное место, чтобы запутать его; синдром Фоли, заключающийся в неспособности больного узнавать свое отражение в зеркале при сохранности узнавания отражения других людей [17, 28, 48].

Делирий характеризуется эпизодами острой спутанности сознания, сопровождающейся нарушением внимания и вегетативной активацией [4, 9]. Возникают дезориентация во времени и пространстве, нарушение интерпретации событий и восприятия внешних стимулов, исчезает критика [11, 32]. Нередки мультимодальные галлюцинации и бред [14, 43].

К основным факторам риска развития ПН относятся когнитивные нарушения, пожилой возраст, продолжительность заболевания, наличие нарушений сна, депрессии, сенсорной депривации (например, слепоты или глухоты) [4, 11, 32, 55]. ПН чаще встречаются на поздней стадии БП у больных с акинетико-ригидной формой и тяжелым двигательным дефектом (выраженными аксиальными нарушениями и постуральной неустойчивостью), выраженной вегетативной недостаточностью, часто принимающих комбинацию противопаркинсонических средств. Раннее развитие ПН (в первые годы заболевания - на фоне легких проявлений паркинсонизма и применении мадых доз противопаркинсонических средств) свидетельствует в пользу ДТЛ, но описано также при постэнцефалитическом паркинсонизме и болезни Альцгеймера с экстрапирамидными расстройствами [25, 51].

У всех больных ДТЛ (по определению) и у большинства больных БП ПН проявляются на фоне выраженного когнитивного снижения, достигающего степени деменции. Некоторые варианты ПН (например, экстракампильные или зрительные галлюцинации) у больных БП могут развиваться при относительно сохранном когнитивном статусе, но и в этом случае они служат предикторами последующего когнитивного снижения. Для развития ПН имеет значение не только общее когнитивное снижение, но и особый нейропсихологический профиль, включающий относительно преимущественное нарушение регуляторных и зрительно-пространственных функций [11, 38]. Риск развития ПН повышается и при расстройстве зрения, которое при БП и ДТЛ может быть связано как с сопутствующей офтальмологической патологией (катарактой, заболеваниями сетчатки, глаукомой), так и с дефектом цветового и контрастного распознавания, свойственного самому заболеванию. На фоне выраженного снижения зрения или полной слепоты может возникать особый тип зрительного галлюциноза, обозначаемый как синдром Шарля Боннэ, который развивается при ясном сознании и относительно сохранном когнитивном статусе [30, 43].

Провоцирующие факторы имеют тесную временную связь с появлением ПН. Однако их нельзя назвать причиной ПН, поскольку их действие проявляется при наличии целого ряда условий, в том числе указанных выше факторов риска, имеющих, в отличие от провоцирующих факторов, более стойкий характер. К основным провоцирующим факторам относятся действие противопаркинсонических и седативных средств, интеркуррентные заболевания (инфекции, цереброваскулярные и соматические заболевания), метаболические нарушения, травмы, оперативные вмешательства, особенно проводимые под общей анестезией, дегидратация, интоксикации и болевые синдромы. Вместе с тем ПН при ДТЛ и в меньшей степени при БП с деменцией могут носить спонтанный характер [25, 43, 45].

Способность провоцировать ПН свойственна всем противопаркинсоническим средствам. В течение длительного времени ПН нередко рассматривались как побочное действие противопаркинсонических средств, и их появление считалось признаком относительной передозировки. В этом есть доля истины, поскольку развитие ПН особенно часто связано с началом приема какого-либо противопаркинсонического средства или повышением его дозы, а прекращение приема нередко приводит к регрессу ПН, хотя бы временному [43, 47].

Тем не менее, ПН были описаны у пациентов с БП до появления леводопы и других современных противопаркинсонических средств [18, 21, 27]. Хотя ПН при БП обычно возникают у больных, принимающих дофаминергические препараты, зависимость между развитием галлюцинаций и дозой этих препаратов выявляется более или менее постоянно лишь на ранней стадии заболевания, но утрачивается при последующем его прогрессировании. На поздней стадии средняя доза леводопы и других противопаркинсонических средств в группах больных, имеющих и не имеющих ПН, существенно не отличается [11]. Более того, постоянное внутривенное введение высоких доз леводопы больным, склонным к развитию дискинезий и галлюцинаций, гарантированно провоцировало развитие дискинезий, но не галлюцинаций. Не провоцировались галлюцинации и колебаниями уровня леводопы в крови при прерывистом назначении высоких доз препарата [25]. Сложный характер имеет связь ПН с фазами действия леводопы у пациентов с моторными флюктуациями: они могут возникать как в периоде «включения»,так и в периоде «выключения» - в частности, в периоде «выключения» описан бред преследования, проходивший с началом действия очередной дозы леводопы, а в состоянии «включения» - бред величия [43]. При ДТЛ связь ПН с противопаркинсонической терапией еще слабее, чем при БП, так ПН часто возникают спонтанно или на фоне малых доз дофаминергических средств и длительно сохраняются после отмены «вызвавшего» их препарата [7, 25].

О роли внутренних факторов, связанных с особенностями дегенеративного процесса при БП и ДТЛ, свидетельствует также крайняя редкость ПН (даже на фоне приема больших доз дофаминергических средств) при других заболеваниях, поражающих базальные ганглии и проявляющихся как паркинсонизмом, так и деменцией (например, при кортикобазальной дегенерации, прогрессирующем надъядерном параличе или мультисистемной атрофии) [54, 55]. Таким образом, специфика дегенеративного процесса, лежащего в основе БП и ДТЛ и связанного с формированием телец Леви, создает предпосылки к развитию ПН, в то время как протовопаркинсонические препараты лишь выявляют сформировавшуюся предрасположенность [9, 25].

Можно выделить несколько основных гипотез развития ПН при БП и ДТЛ.

Экзогенная гипотеза опирается на связь большинства случаев ПН с внешним воздействием, в первую очередь влиянием лекарственных препаратов [55]. В то же время в последние десятилетия накопились данные, указывающие на роль внутренних факторов, связанных с особенностями дегенеративного процесса и нейрохимическими изменениями.

Гипотеза критической локализации поражения исходит из предположения, что ключевым фактором в развитии ПН является локализация нейродегенеративных изменений [5, 11, 32]. По данным ряда патоморфологических исследований [42, 54], которые подтверждаются и результатами нейровизуализации, стратегической для развития ПН зоной можно считать височно-лимбическую область (миндалина, парагиппокампальная извилина, нижняя височная кора). Особую роль могут играть медиальные отделы височной доли, в первую очередь миндалина: показано, что у пациентов с БП и ДТЛ с галлюцинациями численность телец Леви в этой структуре почти в 2 раза выше, чем у лиц без галлюцинаций [28]. По данным SPECT с ⁹⁹Tс-ГМАПО (церетек), у больных БП с деменцией и ДТЛ с ПН достоверно чаще выявляется гипоперфузия правой височной доли, чем у пациентов без ПН [12].

Данные нейропсихологического исследования и функциональной нейровизуализации свидетельствуют также об участии дисфункции лобных долей и вызванных ею регуляторных когнитивных нарушений в патогенезе ПН [12, 25]. Кроме того, исследования с применением методов функциональной визуализации и нейрофизиологические исследования указывают на возможную роль в патогенезе зрительных галлюцинаций дисфункции зрительного анализатора на различных его уровнях - от периферических (сетчатка) до высших (ассоциативная кора, вентральный затылочно-височный и дорсальный затылочно-теменной зрительные пути) [31, 43]. Связь ПН с когнитивными флуюктуациями при БП и ДТЛ может также отражать заинтересованность ретикулоталамической активирующей системы.

Наиболее вероятно, что ПН возникают в результате сочетанного поражения нескольких функциональных систем. Более того, разные варианты ПН, по-видимому, имеют неодинаковый морфофункциональный субстрат. Так, с помощью ПЭТ показано, что при синдромах нарушения идентификации выявляется гипоперфузия в области левого гиппокампа, островка, оперкулярной части нижней лобной извилины, вентрального таламуса и прилежащего ядра. В то время как при истинно бредовых синдромах была выявлена гиперперфузия в медиальных отделах лобной коры [40].

Гипотеза нейрохимического дисбаланса исходит из предположений о связи ПН с дисфункцией основных нейромедиаторных систем головного мозга. О роли относительной гиперактивности дофаминергической системы в развитии ПН свидетельствует их связь с приемом дофаминергических средств, а также возможность их коррекции с помощью нейролептиков, которые реализуют антипсихотическое действие через блокаду дофаминовых рецепторов [27, 31, 58]. Предполагают, что определенный вклад в развитие ПН может вносить денервационная гиперчувствительность в мезокортиколимбической системе, выявляющаяся при приеме дофаминергических средств [25].

Кроме того, важной предпосылкой ПН является относительное или абсолютное снижение активности холинергической системы, вызванное дегенерацией базального ядра Мейнерта, что имеет место как при ДТЛ, так и БП [15, 31, 57]. Это подтверждается способностью холинолитиков провоцировать развитие психоза [43]. Снижение активности холинергической системы может быть субстратом развития как когнитивных нарушений, так и ПН и, по крайней мере частично, опосредовать их связь.

Роль дисфункции серотонинергической системы исследована меньше, но может быть существенной. При аутопсии у больных БП с ПН выявлен более низкий уровень серотонина в стволе мозга [24]. Тем не менее, под влиянием дофаминергической терапии за счет феномена денервационной гиперчувствительности может развиваться относительная гиперактивность серотонинергической системы. Возможно, что блокадой 5-НТ2А-рецепторов по крайней мере частично, объясняется антипсихотический эффект клозапина. О роли серотонинергической системы в развитии ПН свидетельствует также эффективность антагониста 5-НТ3 рецепторов ондансетрона и парциального агониста 5-НТ2А рецепторов пимаверина. В то же время, агонисты серотониновых рецепторов могут индуцировать ПН при БП [24, 43, 58]. Таким образом, в основе развития ПН при ДТЛ и БП с деменцией может быть дисбаланс трех нейрохимических систем с относительной гиперактивностию дофаминергической и серотонинергической систем, с одной стороны, и абсолютной или относительной гипофункцией холинергической системы, с другой стороны. Это положение служит основной для коррекции ПН.

Гипногенная гипотеза связывает развитие ПН у больных БП с нарушением регуляции фазы сна с быстрыми движениями глаз, в результате которого она возникает в период бодрствования и потенциально может служит субстратом галлюцинаций («сны наяву»). Однако эта гипотеза не может объяснить различий в феноменологии сновидений, вариабельных по содержанию и быстро забываемых, и галлюцинаций, носящих повторяющийся стереотипный характер [25] .

К основным мерам по коррекции ПН относятся: устранение провоцирующих факторов, включая изменение схемы приема противопаркинсонических средств, назначение антипсихотических средств и ингибиторов холинэстеразы [4, 43, 53].

Устранение провоцирующих факторов включает ликвидацию водно-электролитных нарушений, коррекцию нарушений зрения, терапию сопутствующих заболеваний, оптимизацию противопаркинсонической терапии, отмену других препаратов, способных спровоцировать ПН (средств с холинолитическим действием, анксиолитиков, антигистминных препаратов). Для исключения мозговой гематомы или инсульта могут потребоваться КТ или МРТ головы.

При коррекции схемы противопаркинсонической терапии нужно иметь в виду, что ПН может спровоцировать любой противопаркинсонический препарат, а также тот факт, что галлюцинаторно-бредовые нарушения чаще возникают у лиц, принимающих комбинацию противопаркинсонических средств. Поэтому из прагматических соображений связывать развитие психоза следует не с каким-то одним из набора назначенных препаратов, даже если он был назначен непосредственно перед развитием ПН, а с эффектом всей комбинации. Исходя из этого, следует не искать «препарат-виновник», а последовательно удалять препараты, характеризующиеся наиболее низким соотношением противопаркинсонической активности и психотического потенциала, обычно в следующем порядке: холинолитик - селегилин - амантадин - агонист дофаминовых рецепторов - ингибитор КОМТ [43]. Данные клинических исследований свидетельствуют, что способность провоцировать ПН у холинолитиков и агонистов дофаминовых рецепторов выше, чем у препаратов леводопы [54]. После удаления (или снижения дозы) каждого из препаратов, нужно оценить эффект данной меры. При сохранении ПН в последнюю очередь следует снизить дозу леводопы (но ее полная отмена грозит развитием угрожающей жизни острой декомпенсации БП!).

Антипсихотические средства показаны для быстрого купирования ПН, а также в том случае, когда необходимое для коррекции ПН снижение дозы леводопы угрожает значительным ограничением двигательной активности [1, 5, 53]. Применение «типичных» нейролептиков и некоторых атипичных нейролептиков (рисперидон, оланзапин), эффективно блокирующих D2-рецепторы, чревато резким усугублением симптомов паркинсонизма вплоть до акинетического криза [16, 33, 39]. Этот же недостаток свойственен арипипразолу и зипразидону.

Препаратами выбора для купирования ПН у больных паркинсонизмом являются клозапин и кветиапин, риск экстрапирамидных осложнений при применении которых сведен к минимуму [25]. Клозапин в настоящее время считается «золотым стандартом» лечения психозов при БП - это единственный препарат, эффективность которого подтверждена в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [27, 43]. Его антипсихотическая активность может быть связана с блокадой как D4-, так и 5-НТ2А-рецепторов. У больных паркинсонизмом эффективны малые дозы клозапина (6,25-75 мг/сут), которые не оказывают свойственное препарату холинолитическое действие. Вся суточная доза клозапина чаще всего назначается однократно на ночь. К наиболее частым побочным действиям препарата относятся избыточная седация, ортостатическая гипотензия, головокружение, спутанность сознания и слюнотечение [23, 32]. У некоторой части пациентов отмечается усугубление моторных флюктуаций, но дискинезии и тремор могут уменьшиться [27]. Главным недостатком клозапина является риск развития лейкопении и агранулоцитоза (возникает лишь у 0,38% больных, принимающих препарат). Тем не менее, при его назначении следует организовать еженедельное исследование числа лейкоцитов в крови [27, 40].

Исследования эффективности кветиапина дали противоречивые результаты [44, 49, 50], но, несмотря на умеренную эффективность, он широко применяется в клинической практике как альтернатива клозапину, так как не вызывает агранулоцитоз и не требует еженедельного исследования крови [23, 41, 43]. Эффективная доза кветиапина колеблется от 25 до 200 мг/сут. Блокируя α1-адренорецепторы, препарат может вызывать падение артериального давления и усугубление ортостатической гипотензии, которая часто выявляется у пациентов с БП с деменцией и ДТЛ [50]. К частым побочным эффектам относятся также избыточная седация и спутанность сознания [44]. Следует помнить, что длительное применение любых нейролептиков ассоциировано с увеличением массы тела, гипергликемией, дислипидемией, повышением риска развития инсульта и смертности, поэтому длительность приема нейролептиков следует ограничивать [43].

Ингибиторы холинэстеразы способствуют коррекции ПН за счет усиления активности холинергической системы [15, 19]. При БП с деменцией и ДТЛ наиболее изучена эффективность ривастигмина, ингибирующего активность как ацетилхолинэстеразы, так и бутирилхолинэстеразы. В крупном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании EXPRESS было показано благоприятное влияние ривастигмина на когнитивный статус, повседневную активность, нейропсихиатрическую симптоматику у больных БП с деменцией [19]. Ретроспективный анализ показал, что максимальная разница с плацебо в терапевтическом эффекте была получена у пациентов, имевших галлюцинации. У этой категории пациентов на фоне применения плацебо отмечалось быстрое когнитивное снижение, что с одной стороны указывает на галлюцинации как на предиктор более агрессивного течения нейродегенеративного процесса. С другой стороны, они являются также предикторами более высокой активности ривастигмина, и на фоне его приема состояние пациентов с ПН удается стабилизировать [15, 37]. Теоретически возможное (за счет усиления холинергической активности в стриатуме) ухудшение двигательных функций не отмечено, за исключением некоторого усиления тремора (у 10% пациентов), которое, однако, не требовало корректив в лечении [19]. Эффективность ривастигмина, в том числе его антипсихотическая активность продемонстрирована и у пациентов с ДТЛ [35].

Применение ривастигмина (экселона) в новой лекарственной форме для трансдермального введения (пластырь) способно существенно уменьшить частоту желудочно-кишечных побочных явлений и тем самым улучшить переносимость препарата и достигнуть терапевтической дозы у большего числа пациентов [8]. Эффективность галантамина в отношении когнитивных нарушений и ПН у больных БП с деменцией и ДТЛ показана лишь в сравнительно небольших открытых исследованиях. Способность препарата модулировать пресинаптические никотиновые ацетилхолиновые рецепторы и усиливать высвобождение дофамина в стриатуме может оказать положительное влияние на моторные симптомы, однако клиническая значимость этого эффекта пока не определена [4, 6, 32]. Способность донепезила улучшать когнитивные функции и ослаблять ПН показана как в открытых, так и в плацебо-контролируемых исследованиях [20, 25, 45]. В то же время при применении донепезила отмечены случаи ухудшения двигательных функций и усугубления бредовых нарушений с их регрессом после прекращения приема препарата [20].

В целом, ингибиторы холинэстеразы оказывают более медленное действие на ПН, чем нейролептики, однако в долгосрочной перспективе на фоне их приема потребность в приеме нейролептиков уменьшается, что может улучшать долгосрочный прогноз. Кроме того, применение ингибиторов холинэстеразы перспективно у данной категории больных ввиду возможного благоприятного влияния на риск падений, который достаточно высок у таких больных [8]. Вследствие возможного ваготонического действия ингибиторов холинэстеразы на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы сердца, а также слизистую желудка необходима осторожность при применении препаратов у пациентов с нарушением сердечного ритма с тенденцией к брадикардии и язвенной болезнью желудка [43, 58].

Другие меры. У пациентов с сопутствующей депрессией применение антидепрессантов может ослаблять ПН, однако данное положение нуждается в дополнительном исследовании [53]. Теоретически возможное усугубление ПН за счет усиления серотонинергической активности при приеме антидепрессантов редко наблюдается на практике [52]. При необходимости применения антидепрессанта наиболее предпочтительным представляется назначение миансерина или миртазапина, способных блокировать 5-НТ2А-рецепторы и за счет этого теоретически обладающих антипсихотическим эффектом, однако его клиническая значимость остается неясной.

Для быстрой коррекции возбуждения, связанного с острой спутанностью сознания, которая создает опасность для пациента и его окружения, могут применяться бензодиазепины короткого действия (оксазепам или лоразепам) [53]. Альтернативой может быть блокатор серотониновых 5-НТ3-рецепторов одансентрон, который можно вводить внутривенно, внутримышечно или перорально. Для коррекции ажитации в ночное время можно назначать малые дозы клозапина и кветиапина, или антидепрессанты с седативным эффектом (миансерин, миртазапин, тразадон) [43, 58]. В качестве последнего ресурса при резистентности ПН к медикаментозной терапии может применяться электросудорожная терапия, однако ее безопасность у данной категории больных остается недостаточно изученной [57].