В течение жизни человеческий организм вынужден постоянно приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды. Способность регуляторных систем мобилизовывать необходимые функциональные резервы, обеспечивать физиологическую меру защиты организма от стрессорных воздействий позволяет сохранять гомеостаз и поддерживать состояние адаптации [1]. Перенапряжение регуляторных механизмов и снижение адаптационных возможностей наиболее часто вызывают эмоциональный стресс. Он может быть связан с неудовлетворенностью результатами социальной деятельности, неуверенностью и безысходностью в решении поставленных задач, сдерживанием эмоциональных проявлений, обусловленных социальными нормами поведения. Все это нередко приводит к тому, что современный человек часто испытывает отсутствие душевного покоя и эмоционального равновесия, т.е. создаются предпосылки для возникновения состояния персистирующего эмоционального стресса [19].

В рассматриваемом аспекте повседневная профессиональная медицинская деятельность, особенно при нередко возникающем по разным причинам эмоционально напряженном общении с пациентами, может предрасполагать к формированию хронического стресса с клиническими проявлениями синдрома профессионального выгорания [16].

Врач, пребывающий в состоянии хронического стресса, сам может предъявлять жалобы на физическое, эмоциональное или мотивационное истощение в виде нарушения продуктивности в работе и усталости, бессонницы, повышенной подверженности соматическим заболеваниям. В ряде случаев может возникать желание употребления алкоголя или других психоактивных средств с целью получения временного облегчения, что может привести к развитию физиологической зависимости и в ряде случаев - суицидального поведения [23, 24, 27].

Психологическое выгорание у медработников, которое отражает имеющийся профессиональный кризис, обычно связано с работой в целом, а не только с межличностными взаимоотношениями. Выгорание можно приравнять к дистрессу (тревога, депрессия, враждебность, гнев) в его крайнем проявлении и к третьей стадии общего синдрома адаптации - стадии истощения. Выгорание - не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса. К его основным симптомам относятся: 1) усталость, быстрая утомляемость, истощение после активной профессиональной деятельности; 2) психосоматические проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, неврологические расстройства, бессонница и другие проявления психовегетативного синдрома); 3) появление негативного отношения к пациентам (вместо имевшихся ранее позитивных взаимоотношений); 4) отрицательная настроенность к выполняемой деятельности; агрессивные тенденции (гнев и раздражительность по отношению к коллегам и пациентам); 5) функциональное, негативное отношение к себе; 6) тревожные состояния, пессимистическая настроенность, депрессия, ощущение бессмысленности происходящих событий, чувство вины. Согласно МКБ-10 данное состояние можно отнести к рубрике Z73, к разделу «Проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью».

Оказание помощи больным с синдромом профессионального выгорания требует комплексного подхода с использованием как медикаментозных, так и психотерапевтических методов с учетом индивидуальных особенностей каждого случая. В данной статье мы касаемся одной из сторон такого подхода на основе общебиологических данных.

Известно, что обеспечение адекватного вегетативного баланса [3] при стрессе зависит от функционирования клеточных мембран и энергетического обмена в нервной ткани [6]. Процессы, приводящие к нарушению данного вида обмена и трансмембранного транспорта, являются патогенетическими механизмами поражения нервной системы [15], потому что для обеспечения нормальной ее деятельности необходимо сохранение целостности функционирующих клеточных мембран и достаточное количество накапливаемых энергетических молекул АТФ в митохондриях. Процесс высвобождения энергии из АТФ протекает под контролем ионов магния Mg²⁺ [13]. В связи с этим данный микроэлемент является регулирующим в формировании трансмембранного потенциала и выработки энергии в организме. Дефицит микроэлемента приводит к нарушению энергообмена - базисной функции нервной системы [10, 26]. Эти изменения способствуют последующему развитию нарушений пластического и электролитного обмена [7, 8, 17, 18]. Таким образом, магний играет важную роль в обеспечении нормальной структуры и функции нервных клеток: во-первых, минерал необходим для синтеза и передачи энергии, а во-вторых, он является физиологическим регулятором нейронального возбуждения, что отражает его нейропротективные свойства и позволяет контролировать деятельность периферической и центральной нервной системы, включая эмоциональную сферу. В последние годы в литературе появились прямые указания на его способность увеличивать устойчивость организма к стрессу [8, 17, 22]. В связи с этим применение магнийсодержащих препаратов открывает новые перспективы истинной метаболической терапии у пациентов с нарушением адаптационных возможностей в условиях хронического стресса [2, 4, 5]. В качестве профилактического и терапевтического средства в данных условиях возможно применение комбинированного препарата Магне В₆, содержащего органические соли магния^[1] и витамин В₆, определенное соотношение которых повышает взаимную биодоступность. Препарат, стабилизируя клеточную мембрану, способствует накоплению АТФ в нервных клетках, активизации энергетического, пластического и электролитного видов обмена, приводя к редукции клинических проявлений нарушенной адаптации при стрессе [4, 5, 7, 8]. Приводим соответствующее наблюдение.

Больной Л., 39 лет, врач одной из московских поликлиник обратился в Отдел патологии вегетативной нервной системы с жалобами на периодически возникающее снижение настроения, раздражительность, быструю утомляемость, ощущение разбитости; плохую переносимость смены погодных условий; лабильность артериального давления с повышениями до 140/100 мм рт.ст. и более, учащенное сердцебиение, частые боли в области сердца и головокружения на фоне эмоциональных переживаний, сопровождающиеся ощущением «нехватки воздуха» и «кома в горле»; трудности засыпания и дневную сонливость; повышенную потливость в области подмышечных впадин, ладоней и стоп, судорожные сведения икроножных мышц.

Из анамнеза жизни: рос и развивался крепким спортивным ребенком. В юношеском возрасте получил травму правого коленного сустава с полным восстановлением. Занимался бодибилдингом. Из перенесенных ранее заболеваний указывает гастрит. С 23 лет работает врачом общей практики. Женат, имеет двоих детей.

Анамнез болезни: изложенные нарушения беспокоят больного в течение последнего года, больной отмечает напряженную межличностную обстановку на работе и дома. Пациент, как врач, пренебрегал общением со своими коллегами и лечился самостоятельно. Соматическая патология при специальном обследовании была исключена. Принимал седативные и общеукрепляющие средства. После 2 нед особенно напряженной работы и обострения конфликта с руководством учреждения все нарушения усилились. Привычные схемы терапии не способствовали улучшению состояния. Более того, появились постоянные боли в области сердца. Это заставило пациента обратиться за помощью для обследования и последующего лечения.

При осмотре состояние удовлетворительное, телосложение атлетическое. Фон настроения снижен. Соматических нарушений не выявлено. В неврологическом статусе менингеальных знаков нет. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Парезов нет. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы умеренно оживлены D=S, патологических знаков нет. Проба Ромберга отрицательна, координация не нарушена. Чувствительных расстройств не выявлено. При оценке вегетативной нервной системы отмечались акроцианоз кистей и стоп, потливость в области подмышечных впадин, ладоней и стоп, частые вздохи, неравномерность глубины и частоты дыхания, эмоциональная лабильность. При исследовании нервно-мышечной возбудимости в покое симптом Хвостека отрицательный, после 3-х минутной гипервентиляции отмечалось повышение нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека III степени в сочетании с судорожными сведениями в стопах и парестезиями в икрах).

По результатам консультаций окулиста и терапевта, записи ЭКГ, проведения УЗДГ брахиоцефальных сосудов, рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника выраженной патологии выявлено не было; общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови - в норме.

Было проведено исследование микроэлементного состава волос и психовегетативное тестирование с использованием следующих методов: шкалы Гамильтона для оценки уровня депрессии и тревоги (сумма 15 баллов свидетельствует о субпороговом тревожно-депрессивном расстройстве) [25]; опросника качества ночного сна (сумма баллов от 22 и более свидетельствует об отсутствии нарушений сна, сумма баллов 19-21 - о наличии пограничных расстройств, сумма менее 19 баллов - об инсомнии) [11]; анкеты «САН», которая позволяет определить уровень самочувствия, активности и настроения [9]; вопросника для выявления признаков вегетативных изменений (сумма баллов по ответам «ДА» в норме не превышает 15 баллов, сумма более 15 баллов отражает наличие вегетативной дисфункции) [3]; шкала жизненных событий Золмса и Рея в модификации Л.Б. Лихтермана для определения уровня психосоциального стресса и выявления риска развития психосоматической патологии (если сумма баллов была меньше 150, то лишь в 37% случаев человек подвергается риску развития или обострения психосоматического заболевания в течение последующих лет; при сумме от 150 до 300 баллов риск развития заболевания возрастает до 51%, а при сумме более 300 баллов - до 80%) [12].

Симптом Хвостека [2] в покое и после 3-минутной гипервентиляции: воспроизводится ударом неврологического молоточка в точке по средине линии, соединяющей угол рта и мочку уха. Измеряется степень выраженности: 0 степень - отсутствие движений в мышцах лица (норма); I - сокращение губной комиссуры, не относится к проявлениям патологии и встречается у 3-29% здоровых людей; II - сокращение губной комиссуры и мышц области угла рта и крыльев носа; III - помимо описанных выше феноменов, сокращение охватывает круговую мышцу глаза или мышцы всей половины лица [2]. Гипервентиляция в течение 3 мин (глубокое дыхание с частотой 16-22 в мин) приводит к отчетливому увеличению степени выраженности симптома Хвостека. При нейрогенной тетании он бывает положительным в 73% случаев [2].

В спектре, полученном при анализе коротких 5-минутных записей R-R интервалов, оценивали общую мощность спектра, относительную дисперсию (процентный вклад колебаний в общую вариабельность ритма сердца, принимаемую за 100%) трех главных спектральных компоментов волновой структуры сердечного ритма, а также индекс симпатико-парасимпатических отношений: очень низкие частоты (very low frequence VFL в диапазоне 0,003-0,04 Гц), физиологическая интерпретация которых преимущественно связана с гуморально-метаболическими и церебральными эрготропными влияниями. Несмотря на отсутствие единого мнения о происхождении VFL-составляющей, доказана четкая связь ее с надсегментарными механизмами эрготропной активации, эмоциональным напряжением, высокой тревожностью [20, 21]; низкие частоты (low frequence LF в диапазоне 0,04-0,15 Гц), отражающие преимущественно влияние симпатико-адреналовой системы; высокие частоты (high frequence HF в диапазоне 0,15-0,4 Гц), отражающие влияние парасимпатического отдела ВНС на модуляцию сердечного ритма.

Соотношение LF- и HF-волн характеризует симпатико-парасимпатический баланс (вегетативный тонус) сегментарных механизмов регуляции ритма сердца [14, 28].

Результаты обследования больного приведены в таблице. Они свидетельствуют о том, что у пациента имеется снижение качества ночного сна, самочувствия и активности, а также признаки вегетативной дисфункции и гипервентиляционного синдрома. Применение шкалы Холмса-Рея выявило снижение стрессоустойчивости и качества жизни у нашего пациента. Проведение спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в состоянии расслабленного бодрствования и активной ортопробы позволило оценить вегетативную регуляцию и адаптационные возможности больного. Было выявлено снижение парасимпатических влияний на сердце в виде низкой представленности дыхательных влияний (HF) в покое на фоне избыточной симпатикотонии (VLF, LF, LF/HF), что приводило к ригидности сердечного ритма на фоне тахикардии и повышения АД. При предъявлении ортостатической нагрузки выявляемая симпатическая реактивность обеспечивалась не сегментарными механизмами регуляции (LF), а избыточной активацией надсегментарных структур (VLF), что отражает не только напряженность функционирования в привычных условиях, но и нарушение адекватных приспособительных механизмов у данного больного. При анализе волос определялся магниевый дефицит по сравнению с нормой [8].

На основании полученных клинических и параклинических данных пациенту был поставлен диагноз: дифицит магния на фоне хронического эмоционального стресса с гипервентиляционными проявлениями и снижением адаптационных возможностей.

Учитывая установленный дефицит магния, а также доказанные свойства магнезиальной терапии (и в частности Магне B6) в коррекции психовегетативных проявлений дефицита магния [4, 5, 7, 8, 10, 17], была проведена патогенетически обоснованная монотерапия магний содержащим препаратом [13, 15].

Был назначен 2-месячный курс терапии Магне В₆ в дозе 1 ампула питьевого раствора 3 раза в день в течение 2 нед с последующим переходом на прием 1 ампулы 2 раза в день во время еды.

После лечения (см. табл.) улучшился фон настроения и качество сна, повысились активность и работоспособность, стабилизировалось АД, перестали беспокоить сердцебиения, чувство нехватки воздуха, судорожные сведения икроножных мышц, но еще сохранялись повышенная потливость при волнении и плохая переносимость смены погодных условий, однако интенсивность этих проявлений была значительно ниже. Субъективное улучшение отмечалось с середины второй недели приема препарата.

На фоне увеличения содержания магния в организме отмечалась положительная динамика психовегетативных показателей. Несмотря на то, что уровень магния достиг только лишь подпороговых величин, были выявлены улучшения по показателям тестов. Также имело место благоприятное влияние на вегетативную регуляцию в покое (ваготония и увеличение вариабельности сердечного ритма, нормализация АД и пульса) и в ортопробе (повышение и сегментарных симпатических влияний по показателям гемодинамики и вариабельности сердечного ритма). Это свидетельствует об улучшении вегетативного обеспечения и формировании адекватных механизмов адаптации, что в свою очередь способствует повышению стрессоустойчивости нашего пациента при пребывании в прежних условиях жизни.

Таким образом, у пациента с исходным дефицитом магния имели место клинические проявления хронического эмоционального стресса, что выражалось в снижении адаптационных способностей. Даже частичное восполнение магниевого дефицита способствовало редукции как субъективных, так и объективных проявлений вегетативной дисфункции. Это позволяет считать, что препарат Магне В6 может быть использован для повышения стрессоустойчивости и коррекции его соматических (вегетативных) проявлений.