В настоящее время нельзя рассматривать проблему лечения эпилепсии, не принимая во внимание рост расходов на здравоохранение с учетом постоянно растущего спроса, и, как следствие, увеличения количества предлагаемых различными фармацевтическими компаниями противоэпилептических препаратов (ПЭП). Это разнообразие, с одной стороны, расширяет возможности терапии, с другой - затрудняет выбор препарата, что диктует необходимость исследования ПЭП с позиции эффективности, переносимости и доступности.

Целью экономической оценки является изучение и сравнение ее с медицинской эффективностью. Эта цель базируется на предпосылке о том, что, будучи ограниченным в денежных средствах, общество должно выбирать те медицинские стратегии, которые могут принести максимальный положительный результат.

Лечение определенного заболевания или состояния включает выбор одного препарата из нескольких возможных. С позиций системы здравоохранения задачей такого выбора должно стать использование препарата, являющегося одновременно самым эффективным и наиболее приемлемым по цене из всех аналогов. Выбор усложняется, если какое-либо лекарственное средство одновременно оказывается менее эффективным, но более дешевым, или более эффективным и более дорогим.

Фармакоэкономический анализ помогает сделать выбор в таких ситуациях путем определения препарата, обладающего наибольшей эффективностью в расчете на единицу стоимости [1].

Важным аспектом являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента. Известно, что многие пациенты предпочитают приобретать более дешевые медикаменты, несмотря на их меньшую эффективность и худшую переносимость.

Цель настоящего исследования - сравнительная оценка терапии, полученная больными до визита к эпилептологу и после коррекции ее специалистом, с учетом экономических затрат на диагностические и сопутствующие лечебные мероприятия.

Исследование проводилось на базе консультативно-диагностического центра московской городской поликлиники №180 и кафедры нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ). Набор осуществлялся с 2005 по 2008 г. из числа больных, направленных на консультацию к эпилептологу из районных поликлиник Москвы, и пациентов, самостоятельно обратившихся за консультацией к эпилептологу на кафедру нервных болезней МГМСУ.

Были отобраны 134 пациента, схемы лечения которых после коррекции эпилептологом включали новые ПЭП в моно- или политерапии. Кроме того, был проведен анализ клинической и экономической эффективности лечения этих больных. Все больные ранее наблюдались у неврологов районных поликлиник или психоневрологических диспансеров, получали противоэпилептическую терапию не менее 1 года, однако во всех случаях медикаментозная ремиссия не была достигнута.

Частота назначения новых ПЭП до и после оптимизации терапии показана на рис. 1.

Ламотриджин (ЛТД) до обращения к эпилептологу принимали 15 пациентов: 87,6% женщин в возрасте 25,5±5,5 года и 13,3% мужчин в возрасте 22,5±7 лет. После коррекции терапии число назначений ЛТД увеличилось до 41 пациента, при этом 73,2% назначений приходилось на женщин в возрасте 27±17 лет и 27,8% - на мужчин, средний возраст которых составил 29,7±31,3 года.

На долю топирамата (ТПМ) приходилось соответственно до и после оптимизации терапии 14 и 20 назначений. В первом случае 85,7% назначений приходилось на женщин в возрасте 28,9±9,1 года и 14,3% - на мужчин в возрасте 31,5±28,5 года.

Гораздо меньший процент назначений пришелся на долю окскарбазепина (ОКБЗ). До оптимизации лечения эпилептологом его получали всего 3 пациентки (средний возраст 32 года), после коррекции терапии - 6 пациенток (средний возраст 29,8±10 лет). Следует учесть, что в России ОКБЗ был введен в широкую клиническую практику лишь с 2007 г., поэтому доля его назначений оказалась пропорционально малой.

С учетом частоты назначений ПЭП основной анализ в данной работе был проведен в отношении наиболее часто назначаемого ПЭП - ЛЕВ.

Распределение используемых «новых» ПЭП по типам приступов в моно- и политерапии отражено в табл. 1.

Эффективность терапии в группе больных, имеющих в составе терапии ЛЕВ, через год после коррекции исходной терапии позволила достичь медикаментозной ремиссии у 56,7% (37) пациентов. Эффективной (урежение приступов >50%, но не полная ремиссия) оказалась терапия у 41,8% (28) пациентов. И лишь у 1,5% (2) больных лечение оказалось неэффективным. Эффективность препарата в соответствии с типом припадков отражена в табл. 2.

ЛЕВ оказался наиболее эффективным ПЭП как раз в случаях, при которых наиболее часто требовалась коррекция терапии (см. табл. 1): при полиморфных, первично- и вторично-генерализованных припадках. Из пациентов, имеющих в схеме терапии ЛТД, удалось добиться ремиссии в 39% (16) случаев, эффективной (урежение приступов от 50 до 100%) оказалась терапия у 56% (23) пациентов. Отсутствие эффекта от лечения было зарегистрировано в 4,9% (2) случаев. Эффективность лечения ТПМ в 30% (6) случаев оказалась 100% (медикаментозная ремиссия), в 55% (11) зафиксировано урежение приступов >50%, в 15% случаев (3 больных) не удалось добиться ожидаемого эффекта. Из 6 пациентов, переведенных на ОКБЗ, в 50% случаев удалось достичь медикаментозной ремиссии и в 50% - добиться урежения приступов >50%.

При подсчете стоимости медицинских услуг учитывалось, что первичный больной с эпилепсией должен обязательно пройти полное обследование, включая проведение необходимых диагностических процедур в условиях оснащенного медицинского учреждения, и этап подбора терапии. Нередко к этому перечню присоединяются еще терапевтический лекарственный мониторинг и стационарное лечение.

Практика показала, что даже электроэнцефалография (ЭЭГ) до того, как пациент попал на прием к эпилептологу, была сделана менее чем в 40% случаев. Принимался во внимание также тот факт, что, согласно приказу Комитета здравоохранения Москвы №16 «О рациональном использовании лекарственных средств» от 20.02.2000, врачи выписывают препараты для пациентов не более чем на 1 мес лечения, что означает необходимость посещения пациентом врача регулярно не менее 12 раз в год, учитывая специфику патологии.

В подгруппе пациентов с неэффективностью либо частичной эффективностью (от 50 до 100%) терапии возникает необходимость в дополнительных методах обследования и повторных госпитализациях с применением дополнительной терапии. Минимальный набор услуг в данном случае обойдется в 54 755 руб. на человека, притом что в расчет принимались самые низкие тарифы.

При достижении стойкой ремиссии необходимый набор исследований значительно сокращается и даже с учетом обязательных инструментальных исследований и однократной госпитализации при том же тарифе составляет всего 22 495 руб. на человека, что объясняется изменением структуры затрат.

Проведенные расчеты включали только прямые затраты, однако общеизвестно, что косвенные затраты, касающиеся снижения производительности труда или преждевременной смерти, несоизмеримо больше, чем прямые затраты на лечение. В качестве непрямых затрат рассматривались расходы общества в связи с болезнью: производственные потери и оплата по листам нетрудоспособности ухаживающим за больным членам семьи, социальные выплаты пенсий по инвалидности.

Оплату дней нетрудоспособности определяли, исходя из 100% компенсации листа нетрудоспособности с учетом данных Росстата, согласно которым на апрель 2010 г. средняя заработная плата в России составила 20 383 руб. Общая сумма рассчитывалась на 21 день (средняя длительность нахождения на больничном листе пациентов с эпилепсией), что составило 14 072 руб. 65 коп. на человека. При этом потеря ВВП за 21 день нетрудоспособности при 8-часовом рабочем дне составила 39 105 руб. 53 коп.

Затраты на выплату пенсий по инвалидности рассчитывались с учетом того, что некоторые пациенты, включенные в исследование, являлись инвалидами II и III групп. Размер ежемесячной выплаты инвалидам III группы составил в среднем 2817 руб. 65 коп. Ежемесячная выплата инвалидам II группы составила в среднем 3314 руб. 89 коп.

Стоимость производственных потерь, обусловленных временным отсутствием на работе в связи с амбулаторными визитами (включая поездки, ожидание, прием врача, амбулаторное обследование), определялась из расчета 4 ч рабочего времени. Количество часов рабочего времени, не отработанных в связи с амбулаторными посещениями, умножали на стоимость продукции, вырабатываемой за 1 ч среднестатистическим работающим жителем (232 руб. 77 коп.). С учетом того, что за 2010 г. ВВП России по оценкам Росстата вырастет на 4% по сравнению с 2009 г. и составит 40 664,728 млрд руб., а количество работающего населения в РФ - 87,7 млн при 249 рабочих днях в году, производственные потери за 12 амбулаторных визитов в год составят 11 173 руб.

Таким образом, непрямые расходы для работающих пациентов составили 50 278 руб. 54 коп. в год, что сопоставимо с самыми высокими годовыми затратами на ПЭП.

По каждому из «новых» ПЭП была просчитана стоимость лечения (табл. 3).

На следующем этапе проводился фармакоэкономический анализ «стоимость-эффективность», который рассчитывался по формуле: CEA=C/Ef=(DC_1,2+IC_1,2)/Ef, где CEA - соотношение «затраты-эффективность», DC_1,2 - прямые затраты до и после оптимизации терапии, IC1,2 - непрямые затраты до и после оптимизации терапии, Ef - эффективность лечения, за которую принят процент уменьшения количества приступов.

При вычислении прямых затрат рассчитывалась средняя стоимость каждого из ПЭП по международным непатентованным названиям на основе тарифов Государственного регистра лекарственных средств на октябрь 2010 г. и стоимость противоэпилептической терапии для каждого пациента с учетом принимаемой им дозы препарата в год.

Средние значения соотношения «затраты-эффективность» до и после оптимизации для ЛЕВ (торговое название - кеппра) достоверно (p<0,05) снизились по всем проанализированным типам приступов и составили в группе больных с первично-генерализованными приступами для работающих - 5887,51 и 1996,0, для неработающих - 4674,71 и 1140,62; с вторично-генерализованными приступами - 6829,67 и 2152,13 для работающих, 5106,19 и 4095,41 для неработающих; с простыми парциальными приступами - 4702,57 и 1029,82 для неработающих; со сложными парциальными приступами - 6057,17 и 1633,75 для работающих, 4400,27 и 1254,05 для неработающих; с полиморфными приступами - 6982,21 и 2405,86 для работающих, 5405,72 и 1930,35 для неработающих и для неработающих с недифференцированными приступами 211 650,26 и 163 375,16 соответственно (рис. 2).

Средние значения соотношения «затраты-эффективность» до и после оптимизации терапии для ЛТД, ТПМ и ОКБЗ также достоверно снизились по проанализированным типам приступов (табл. 4).

Материалы работы свидетельствуют о том, что адекватная терапия эпилепсии у взрослых с применением новых ПЭП приводит к выраженным положительным результатам по всем проанализированным ПЭП (ЛЕВ, ЛТД, ТПМ, ОКБЗ), примененным в моно- и политерапии, что согласуется с полученными ранее данными. Терапия оказалась неэффективной лишь в единичных наблюдениях. Как следует из анализа возрастного состава пациентов, до коррекции терапии эпилептологом новые ПЭП назначались исключительно пациентам в возрасте от 20 до 35 лет, а после коррекции терапии возрастной состав колебался в более широком диапазоне - от 15 до 60 лет. Терапия оказалась высокоэффективной при назначении ЛЕВ, ЛТД, ТПМ и ОКБЗ, однако максимально часто применялся ЛЕВ.

Показано, что даже при значительном росте прямых затрат в связи с назначением новых ПЭП, которые обладают высокой стоимостью, общие затраты на лечение эпилепсии снижаются для каждого пациента в среднем на 20 000-50 000 руб. в год, что подтверждает более ранние публикации [3]. При этом показатель «затраты-эффективность» снижается в 2-3 раза независимо от типа эпилептических припадков, что подтверждает результаты опубликованных за последние годы фармакоэкономических исследований, в том числе касающихся эффективности использования дорогостоящих препаратов [2, 4-7].

Например, проведенное в Канаде исследование L. Blais и соавт. [4] подтверждает, что повышенные прямые затраты при терапии пациентов с труднокурабельной эпилепсией при назначении ЛЕВ могут быть частично возмещены за счет сокращения других прямых медицинских затрат благодаря значительному увеличению числа дней без припадков. Кроме того, потенциальное снижение расходов, по мнению авторов, может быть обусловлено тем, что применение ЛЕВ способно сократить количество кандидатов (а соответственно и расходов) на прехирургическую подготовку за счет значительного урежения приступов и повышения качества жизни.

Аналогичные результаты при исследовании лечения больных с труднокурабельной эпилепсией с добавлением ЛЕВ получили J. Le Lorier и соавт. [6]. Результаты проведенного ими фармакоэкономического исследования показывают, что увеличение стоимости лечения пациентов ЛЕВ незначительно в сравнении с выгодой вследствие отсутствия припадков.

G.-H. Suh и S. Lee [5], анализируя показатель «затраты-эффективность» лечения ЛЕВ, пришли к выводу, что повышение качества жизни и уменьшение количества припадков компенсирует повышение затрат на лечение и способствует уменьшению других прямых расходов.

В то же время A. Messori и соавт. [7] при добавлении к терапии ЛТД в дозе 500 мг исследовали показатель, который не анализировался в настоящей работе - «затраты-полезность», и сделали вывод, что в данном случае стоимость возрастает более, чем полезность. Однако следует принимать во внимание, что в настоящем исследовании не использовались столь высокие дозы ЛТД, а следовательно, и прямые затраты на препарат не были так велики.

Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что правильно подобранная терапия в адекватных дозах может быть экономически выгодна даже при использовании дорогостоящих новых ПЭП. Экономическая эффективность такого лечения достигается за счет существенного снижения других (кроме стоимости препарата) статей прямых и непрямых расходов за счет значительного сокращения количества приступов и улучшения качества жизни пациентов с эпилепсией. При этом наиболее часто назначаемым ПЭП в настоящей выборке оказался ЛЕВ вследствие его высокой эффективности, благоприятного профиля переносимости, отсутствия метаболизма в печени и взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Статья опубликована при поддержке компании «ЮСБ Фарма»