Введение

Гиперпаратиреоз различного генеза является распространенной эндокринной патологией. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) диагностируют с частотой от 0,4 до 18,8 случая на 10 тыс. населения в год, вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) при хронической болезни почек (ХБП) может поражать до 15%, а ВГПТ вследствие дефицита витамина D — до 50% населения [1—4].

Терапевтические и хирургические подходы к лечению заболеваний околощитовидных желез (ОЩЖ) стремительно совершенствуются, что зачастую опережает организационно-управленческие решения в этой сфере здравоохранения. Для оказания оптимальной помощи пациентам с ПГПТ и ВГПТ при ХБП с тяжелым, зачастую инвалидизирующим течением необходимы не только клинические исследования с определением эффективности тех или иных методов и лекарственных средств, но и исследования экономической составляющей, поскольку ресурсы любой системы здравоохранения в мире ограниченны и должны быть распределены рационально.

К сожалению, на сегодняшний день в Российской Федерации данные об экономических аспектах диагностики и лечения патологии ОЩЖ существенно ограниченны и во многом представлены во внутренней управленческой и экономической отчетности, недоступной для широкого круга исследователей. В мировой литературе таких сведений больше, но и они не отражают полной картины.

Цель обзора — обобщить результаты экономических и клинико-экономических исследований гиперпаратиреоза.

Часть 1 настоящего обзора посвящена вопросам ПГПТ.

Поиск информации проведен в библиографической базе данных PubMed по ключевым словам (MeSH Terms) «cost savings», «cost-benefit analysis», «costs and cost analysis», «hypercalcemia/economics», «hyperparathyroidism», «hyperparathyroidism, primary», «hyperparathyroidism/economics», «hyperparathyroidism, primary/economics», «mass screening/economics», «parathyroid neoplasms/economics», «parathyroidectomy/economics», «primary hyperparathyroidism» за период с самой ранней найденной публикации до декабря 2023 г. включительно.

Первичный гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз — социально значимое заболевание, развивающееся вследствие гиперпродукции паратиреоидного гормона (ПТГ) первично измененной ОЩЖ и характеризующееся высоким риском жизнеугрожающих и инвалидизирующих осложнений. Единственным радикальным методом лечения ПГПТ остается хирургическое вмешательство, однако в ряде случаев возможна и консервативная тактика ведения [5]. На каждом этапе — от скрининга заболевания до послеоперационного ведения пациентов — возникает много экономических вопросов, на которых мы остановимся подробнее.

Скрининг и диагностика

Одной из первых работ, затрагивающих эпидемиологические и экономические аспекты ПГПТ, стало исследование H. Heath и соавт., опубликованное еще в 1980 г. Авторы продемонстрировали не только достаточно высокую распространенность заболевания (выявляемость которого значительно выросла с внедрением скрининга патологии ОЩЖ в группах риска), но и относительно высокую стоимость его диагностики и лечения. Один случай диагностики и лечения ПГПТ обходился в 1700 долларов США (USD) (средняя ежемесячная заработная плата в США на тот момент составляла 850 USD) [6].

Скрининг патологии ОЩЖ — стратегия, доказавшая свою клиническую эффективность. Именно благодаря его широкому внедрению в ряде стран удалось выявлять пациентов на ранних стадиях заболевания, когда тяжелые осложнения еще не успели развиться [7]. Однако программы скрининга, несмотря на свою долгосрочную эффективность, «здесь и сейчас» являются серьезной экономической нагрузкой для любой системы здравоохранения.

J.J. Nguyen-Lee и соавт. предприняли попытку разработать экономически эффективный алгоритм скрининга [8]. Проанализировав данные 155 350 уникальных пациентов, исследователи установили, что вероятность биохимически классического ПГПТ составила 27,3%, 25%, 33,3%, 38,6%, 45,2% и 51% для значений кальциемии 10,5 мг/дл, 10,6 мг/дл, 10,7 мг/дл, 10,8 мг/дл, 10,9 мг/дл и 11 мг/дл соответственно. Дополнительно авторы обнаружили, что для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни >16 лет паратиреоидэктомия (ПТЭ) являлась абсолютно экономически эффективной стратегией лечения. Оптимальной отрезной точкой для более детального исключения ПГПТ было любое превышение значения кальциемии 10,5 мг/дл (то есть верхней границы нормы лаборатории) у женщин в возрасте до 69 лет и у мужчин в возрасте до 66 лет, так как в этих случаях ПТЭ однозначно сопровождалась положительным экономическим эффектом. У мужчин в возрасте 67—68 лет и женщин в возрасте 70—71 года оптимальный порог кальциемии для скрининга на предмет ПГПТ составил 10,8 мг/дл. Для мужчин старше 68 лет и женщин старше 71 года оптимальный порог скрининга не был определен, поскольку у этих пациентов ожидаемая продолжительность жизни составляла менее 16 лет [8].

Особый интерес представляет диагностика нарушений минерального обмена у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство на органах шеи, в частности на щитовидной железе (ЩЖ), поскольку такая «работа на упреждение» может позволить избежать повторного вмешательства в будущем. A. Denizot и соавт. в проспективном исследовании пациентов, подвергшихся вмешательствам на ЩЖ (n=748), выявили 9 случаев ПГПТ, у всех обнаружены объемные образования ОЩЖ [9]. Из 739 пациентов с отрицательным результатом скрининга у 12 в ходе операции визуализированы инциденталомы ОЩЖ, у 2 из них в послеоперационном периоде диагностирован ПГПТ. Авторы пришли к выводу о том, что стоимость скрининга патологии ОЩЖ в исследуемой группе была меньше, чем стоимость повторных вмешательств у тех пациентов, ПГПТ у которых могли «пропустить» [9].

Активный скрининг патологии ЩЖ у пациентов, которым планируется ПТЭ, также остается крайне актуальным. По данным C.S. Hollenbeak и соавт., минимально инвазивная ПТЭ без активного поиска заболеваний ЩЖ имела самую низкую стоимость (5275 USD на пациента), селективная ПТЭ с рутинным предоперационным ультразвуковым исследованием ЩЖ и дальнейшим лечением по показаниям имела ожидаемую стоимость 5910 USD на 1 пациента [10]. Двусторонняя ревизия мест типичного расположения ОЩЖ с интраоперационной оценкой состояния ЩЖ и при необходимости с хирургическим лечением стоила 5916 USD на 1 пациента. Таким образом, предоперационное ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы было признано лучшей тактикой, чем ревизионное вмешательство [10].

Тем не менее исследований, доказывающих долгосрочную экономическую эффективность популяционного или когортного скрининга концентрации кальция крови, не было. Необходимость исключения заболеваний ЩЖ при планировании вмешательств на ОЩЖ (и наоборот) не отражена в действующих клинических рекомендациях. Кратко результаты [6, 8—10] суммированы в табл. 1.

Таблица 1. Исследования, посвященные экономическим аспектам скрининга и диагностики первичного гиперпаратиреоза

Примечание. ПГПТ — первичный гиперпаратиреоз; ОЩЖ — околощитовидные железы; ЩЖ — щитовидная железа.

Выбор тактики лечения

Единственным радикальным методом лечения ПГПТ остается ПТЭ, однако консервативная тактика ведения имеет свою нишу. Прежде всего ее используют при наличии серьезных противопоказаний к хирургическому лечению ввиду тяжелого соматического статуса больного или же при отказе от операции. Назначение лекарственных препаратов не устраняет проблему, но позволяет нивелировать негативные проявления заболевания. В действующих клинических рекомендациях обозначены абсолютные показания к ПТЭ, однако вопрос объема вмешательства и необходимости ПТЭ в спорных случаях остается открытым как с клинической, так и с экономической точки зрения [5].

K. Zanocco и соавт. в 2011 г. провели анализ «затраты — эффективность» (cost-effectiveness analysis — CEA) различных подходов к лечению ПГПТ на основании результатов шести исследований, опубликованных на тот момент [11]. Кратко результаты их работы с необходимыми дополнениями изложены ниже.

Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз

Анализ «затраты — эффективность» (СЕА) лечения бессимптомного ПГПТ включил результаты трех исследований. Оценивали три разных подхода: наблюдение, традиционную и малоинвазивную ПТЭ, а также фармакологическую коррекцию гиперкальциемии.

При сравнении двустороннего и одностороннего эксплоративного вмешательства, видеоассистированной ПТЭ и наблюдения на модели 55-летней женщины (с учетом предоперационной топической диагностики, конверсии тактики при появлении показаний к вмешательству и риска послеоперационных осложнений, а также послеоперационного наблюдения) установлено, что консервативное ведение менее затратно, но и менее эффективно, чем хирургическое вмешательство. Обе малоинвазивные хирургические стратегии (то есть односторонняя эксплоративная и видеоассистированная ПТЭ) были более эффективны с точки зрения СЕА, чем двусторонняя эксплоративная ПТЭ или мониторинг. Минимально инвазивные вмешательства были также несколько дороже (€ 229 и € 298, или 217 USD и 282 USD для односторонней эксплоративной и видеоассистированной ПТЭ соответственно), что прежде всего было связано со стоимостью предоперационной топической диагностики. При изменении возраста пациента в диапазоне от 40 до 80 лет хирургическое вмешательство также оставалось более эффективным [12].

В другом исследовании (на модели 60-летнего пациента, не имевшего абсолютных показаний к ПТЭ по критериям, принятым на момент проведения анализа) наблюдение было самым низкозатратным, но и наименее эффективным в отличие от ПТЭ. Фармакотерапия не была экономически эффективной, если годовая стоимость лекарств превышала 221 USD (на 2005 г.). Так, коэффициент экономической эффективности для цинакальцета составил более 20 млн USD на год жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life year — QALY); экономически приемлемым считалось значение данного показателя менее USD 50 000. Важно, что в расчетной модели учитывались и затраты на лечение послеоперационных осложнений (в том числе пожизненная медикаментозная терапия гипопаратиреоза при его развитии) [13].

Те же авторы впоследствии изучили, как возраст на момент установления диагноза влияет на оптимальную тактику лечения бессимптомного ПГПТ. Пороговый анализ позволил определить оптимальную стратегию лечения для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни (ОПЖ) от 6 мес до 75 лет. Показано, что ПТЭ экономически эффективна для пациентов с ОПЖ более 5 лет при амбулаторном вмешательстве и более 6,5 года при необходимости выполнения операции в стационаре. Для пациентов с меньшей ОПЖ оптимальной стратегией было наблюдение. Фармакотерапия была наиболее затратной в любом возрасте [14].

Таким образом, во всех указанных исследованиях при бессимптомном ПГПТ наблюдательная тактика оказалась менее эффективной, но и при определенных условиях наиболее экономически выгодной, чем хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение было более дешевым и эффективным методом, чем фармакотерапия. Минимально инвазивная хирургия оказалась экономически эффективной альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам.

Симптомный первичный гиперпаратиреоз

Несмотря на то что ПТЭ является методом выбора при манифестном ПГПТ, для этой группы пациентов также провели СЕА. В 2017 г. K.A. Zanocco и соавт. сформировали модель, в которой ПТЭ была доминирующей стратегией (менее дорогостоящей и более эффективной) с инкрементной экономией 1721 USD и инкрементной эффективностью 0,185 QALY [15]. ПТЭ оставалась доминирующей тактикой, когда относительное снижение риска перелома после операции составляло ≥14%, а стоимость лечения перелома была ≥7600 USD или вероятность повреждения возвратного гортанного нерва составляла <12,5%. Моделирование методом Монте-Карло показало, что ПТЭ экономически эффективна у 995 из 1000 гипотетических пациентов [15].

Таким образом, в случае манифестного ПГПТ хирургическое лечение являлось приоритетным методом лечения. Основные результаты исследований [12—15] суммированы в табл. 2.

Таблица 2. Исследования, посвященные экономическим аспектам выбора тактики лечения первичного гиперпаратиреоза

Примечание. ПТЭ — паратиреоидэктомия; ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни; ПГПТ — первичный гиперпаратиреоз.

Топическая диагностика

Споры о предоперационной топической диагностике при ПГПТ в литературе не утихают с 80-х годов XX века. Противоречивыми были даже высказывания одного из ведущих хирургов, специалиста в области эндокринологии того времени J.L. Doppman, который отмечал, что «единственное локализационное исследование, необходимое пациенту с ПГПТ, — это локализация опытного хирурга» и что «успешная предоперационная топическая диагностика превращает посредственного хирурга в отличного» [16].

M.V. Kairaluoma и соавт. одними из первых провели проспективное рандомизированное слепое исследование эффективности предоперационного УЗИ ОЩЖ (n=28): в одной группе хирург был проинформирован о результатах исследования до операции, а во второй — нет. Всем пациентам была проведена двусторонняя ревизия мест типичного расположения ОЩЖ, все операции выполнялись одним и тем же хирургом; учитывались время в операционной и финансовые затраты на вмешательство. Частота ремиссий и осложнений в первой группе составляла 100% и 14%, во второй группе — 86% и 7% соответственно. Среднее время в операционной у пациентов первой группы было значительно меньше. Средние затраты на операцию, однако, были почти одинаковыми, поскольку стоимость предоперационного УЗИ была большой и разница в расходах нивелировалась за счет сокращения времени операции [17]. К аналогичным выводам авторы пришли и в других своих работах [18, 19].

Предоперационная сцинтиграфия, по результатам J.P. Wei и G.J. Burke, позволяла сэкономить до 30 мин времени в операционной [20]. В работе G.W. Summers и соавт. предоперационные сцинтиграфия и УЗИ позволяли сэкономить до 124 USD при каждом хирургическом вмешательстве [21], однако не уточняется, покрывала ли эта сумма стоимость самих исследований. В то же время в метаанализе D.W. Denham и соавт. пришли к практически противоположному выводу [22]. Экономическая эффективность предоперационной сцинтиграфии, по мнению авторов, зависела исключительно от выбора хирургом метода вмешательства. Исследование позволяло выявлять солитарные аденомы практически в 99% случаев. Чувствительность метода позволила предположить, что в 78% наблюдений спорадического ПГПТ при использовании сцинтиграфии можно будет провести радикальную селективную ПТЭ. Этот показатель был значительно выше тех 51%, при которых выполнение сцинтиграфии каждому пациенту становилось экономически эффективным. Таким образом, этот метод оказывался экономически эффективным [22], если хирург предпочитал проводить селективные вмешательства, и не имел смысла (при применении анализа «затраты — полезность», cost-utility analysis — CUA), если в любом случае проводили ревизию мест типичного расположения ОЩЖ [23].

Однако следует отметить, что в пилотных проектах того времени с применением анализа «затраты — выгода» (cost-benefit analysis — CBA) чувствительность УЗИ, компьютерной томографии (КТ) и сцинтиграфии составляла лишь 50%, 54% и 56% соответственно [24] при их относительно высокой стоимости. В связи с этим зачастую выгода от малоинвазивных вмешательств не покрывала расходы на предоперационную топическую диагностику [25].

Тем интересней, что уже в 1994 г. G.M. Doherty и соавт. на ограниченной выборке (47 пациентов) показали, что общая стоимость повторной операции на ОЩЖ более чем в 2 раза выше стоимости первичной операции (8383 USD и 3948 USD соответственно, p<0,001), в основном из-за стоимости радиологических исследований (3378 USD против 43 USD, p<0,001) [26]. В то же время B. Nilsson и соавт. в 2001 г. пришли к заключению, что при необходимости повторных хирургических вмешательств средняя стоимость исследований и времени в операционной была на 28% ниже для пациентов, которым перед повторной ПТЭ проводилась топическая диагностика [27]. J.M. Ruda и соавт. показали, что у пациентов с отсутствием визуализации образований ОЩЖ при сцинтиграфии с технецием (Tc) 99m более экономически эффективным было проведение дополнительного УЗИ, а не однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) или ревизионное вмешательство [28].

В более поздних работах, напротив, экономически выгодным представлялось проведение предоперационной топической диагностики с использованием самых современных методов. Так, G. Pata и соавт. доказали, что применение ОФЭКТ-КТ по сравнению с ОФЭКТ позволяет сократить время хирургического вмешательства с 62 мин до 36 мин, в результате чего с учетом остальных затрат достигалась экономия € 98,7 (95% ДИ 47,96—149,42) на пациента (актуальные цены на 2009—2010 гг.). Кроме того, у ОФЭКТ/КТ лучше показатели чувствительности и специфичности [29]. B. Barber и соавт. не выявили статистически значимых различий между ОФЭКТ и ОФЭКТ/КТ (в сочетании с УЗИ) с точки зрения чувствительности, положительной прогностической ценности и соотношения затраты/эффективность [30]. Кроме того, проведение ОФЭКТ/КТ было экономически целесообразнее, чем проведение двухфазной планарной сцинтиграфии с метоксиизобутрилизонитроитом (MIBI) [31].

Вместе с тем при сравнении сцинтиграфии с технецием (^99mTc) сестамиби с двусторонней ревизией шеи более экономным оказался первый вариант (5747 USD и 7153 USD соответственно). Разница в затратах обусловлена тем, что выполнение сцинтиграфии часто позволяло избежать большего объема операции. Кроме того, сцинтиграфия оказалась более точным методом: она позволяла корректно установить локализацию образования в 99,5% случаев (по сравнению с 94,6% при двусторонней ревизии) [32].

Четырехмерная компьютерная томография (4DCT), проведенная в дополнение к УЗИ и сцинтиграфии в рамках предоперационной топической диагностики, по результатам анализа D.E. Abbott и соавт., не сокращала время операции и не снижала частоту неудачных вмешательств [33]. Однако 4DCT была ассоциирована с меньшей продолжительностью госпитализации и большей частотой минимально инвазивных ПТЭ (90,3% по сравнению с 80,5%; p=0,004). Остается неясным, являются ли эти преимущества достаточными для оправдания добавочной стоимости исследования вкупе с большей лучевой нагрузкой (средняя стоимость лечения одного пациента в группах с КТ и без КТ составила 6572 USD и 6306 USD соответственно) [33].

T.S. Wang и соавт. провели сравнительный CUA по всем основным методам топической диагностики. В базовом варианте затраты на лечение распределились следующим образом: при применении только УЗИ — 6666 USD, 4DCT — 6773 USD, сцинтиграфии с ОФЭКТ и УЗИ±4DCT — 7214 USD; сцинтиграфии с ОФЭКТ — 7330 USD; сцинтиграфии с ОФЭКТ+УЗИ — 7371 USD. Схема, предполагающая проведение сцинтиграфии с ОФЭКТ и УЗИ±4DCT, была наиболее экономически эффективной, поскольку улучшение топической диагностики приводило к сокращению числа ревизионных вмешательств. Показатели QALY были сопоставимы во всех группах [34]. По результатам другой работы, наиболее экономически эффективным являлось сочетание УЗИ с 4DCT [35]. В свою очередь, C.C. Solorzano и соавт. пришли к выводу, что сочетания УЗИ+4DCT или УЗИ+сцинтиграфия±4DCT обладают одинаковой экономической эффективностью [36].

По результатам анализа, выполненного A. Yap и соавт., позитронно-эмиссионная томография с ¹⁸F-фторхолином при ПГПТ позволяет достичь наибольшего количества QALY (23,9), но при этом является и самым дорогостоящим методом топической диагностики из имеющихся на сегодняшний день (2096 USD). Таким образом, предпочтительной стратегией остается сцинтиграфия с ОФЭКТ+УЗИ [37].

Интересно, что, по данным исследования E. Frank и соавт. (2020), применение дополнительных методов визуализации у пациентов с отсутствием визуализации образования ОЩЖ при рутинном обследовании было более экономически эффективно, чем двусторонняя ревизия шеи [38].

Таким образом, по мере развития и распространения методов предоперационной топической диагностики к 10-м годам XXI века доказано, что хирургическое лечение в подавляющем большинстве случаев является наиболее экономически эффективным. Тем не менее оставались вопросы, связанные с видом хирургического вмешательства, так как технологии совершенствовались, возможности хирургов постоянно расширялись, а 60% затрат на лечение ПГПТ (по оценкам на 2000 г.) были связаны преимущественно со временем проведения операции [39].

Результаты исследований [17—22, 26—28, 31, 32, 34, 38] суммированы в табл. 3.

Таблица 3. Основные исследования, посвященные экономическим аспектам предоперационной топической диагностики при первичном гиперпаратиреозе

Примечание. УЗИ — ультразвуковое исследование; ПТЭ — паратиреоидэктомия; ОФЭКТ-КТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография; 4DCT — четырехмерная компьютерная томография; ОЩЖ — околощитовидные железы.

Выбор вида вмешательства

Вопрос о сравнительной экономической эффективности объема хирургического лечения остается важным и вне контекста предоперационной топической диагностики. В одной из наиболее обширных работ описано исследование трех стратегий (это эксплоративная двусторонняя ПТЭ без предоперационной топической диагностики, эксплоративная односторонняя и минимально инвазивная ПТЭ с предоперационной диагностикой). Общие затраты были наименьшими при двусторонней ПТЭ (2883 USD), односторонняя ПТЭ стоила на 166 USD больше и характеризовалась более высокой частотой осложнений (21% по сравнению с 8,9%). Минимально инвазивные ПТЭ были самыми дорогостоящими (3161 USD), но характеризовались самой низкой частотой осложнений (5,3%). При сравнении с двусторонним вмешательством минимально инвазивное вмешательство обеспечивало дополнительный выигрыш в СЕА в размере 18 122 USD на одно предотвращенное осложнение, в то же время экономическая эффективность такой «профилактики» осложнений достигалась только при условии, что «стоимость» предотвращенного осложнения будет превышать 17 205 USD. Авторы отмечают, что, несмотря на готовность общества платить за предотвращение хирургических осложнений, двусторонняя эксплоративная ПТЭ оказывалась наиболее экономически эффективной стратегией хирургического лечения ПГПТ. Однако в данном исследовании не учитывались отдаленные эффекты лечения и возможных осложнений, что ограничивает интерпретацию данных [39].

Ответ на вопрос, какой объем операции является оптимальным с точки зрения экономических затрат, представлен в обзоре, опубликованном D. Elaraj и соавт. в 2014 г. [40]. На момент публикации в рандомизированных проспективных исследованиях не выявлена разница по частоте ремиссий между селективной ПТЭ и двусторонней ревизией, а затраты при обоих подходах значительно варьировали в зависимости от использованных методов предоперационной и интраоперационной топической диагностики, срока госпитализации, частоты осложнений и др. Подчеркивалось, что, несмотря на меньшую стоимость селективных вмешательств в ряде исследований, ревизия мест типичного расположения ОЩЖ без предоперационной топической диагностики может быть более эффективной и менее затратной. Тем не менее авторы отмечают, что даже если более высокая доля достижения ремиссии статистически значима, то подвергать всех пациентов такому вмешательству будет равносильно тому, чтобы выполнять ненужные диссекции по меньшей мере у 95% пациентов для достижения лучших отдаленных результатов лечения менее чем у 5% пациентов. Подчеркивается, что селективные вмешательства занимают меньше времени, сопровождаются меньшей частотой осложнений и лучше переносятся пациентами. Таким образом, можно сказать, что на тот момент данные литературы об экономической эффективности разных видов ПТЭ не учитывали ряд ключевых клинических характеристик заболевания.

По мере совершенствования хирургического пособия требовались новые сравнительные исследования. В 2016 г. G.I. Melfa и соавт. (на небольшой выборке) пришли к выводу о том, что минимально инвазивная видеоассистированная ПТЭ была значительно дороже, чем открытое вмешательство под местной анестезией (€ 2697,94 по сравнению с € 1854,36) [41]. Однако такого рода «прямые» замеры затрат не позволяли включить в оценку долгосрочные результаты лечения.

Еще одним методом радикального лечения ПГПТ, в отношении которого проводился анализ экономической эффективности, является радиочастотная аблация (РЧА) с ультразвуковой навигацией. В сравнительном исследовании не было клинических различий между пациентами, которым проведены РЧА или ПТЭ, а инкрементные затраты составили –284,00 USD; таким образом, РЧА была более экономически эффективной [42].

В целом вопросы экономической эффективности различных хирургических тактик в сочетании с различными методами предоперационной топической диагностики остаются недостаточно изученными.

Интраоперационные процедуры

Отдельно следует рассмотреть вопрос экономической эффективности интраоперационных исследований: определения концентрации ПТГ в сыворотке крови и срочных гистологических исследований.

Несмотря на то что многие хирурги считают интраоперационное измерение концентрации ПТГ в сыворотке крови обязательным при селективной ПТЭ, в ряде исследований показано, что этот анализ не повышает частоту ремиссии у пациентов с четкой предоперационной локализацией образования. В других исследованиях представлены данные о том, что при сочетании УЗИ экспертного уровня и интраоперационного определения концентрации ПТГ сцинтиграфия становится необязательным этапом предоперационной диагностики [41].

В 2004 г. J.R. Hutchinson и соавт. продемонстрировали более высокую экономическую эффективность радионавигационной хирургии (minimally invasive radio-guided parathyroidectomy — MIRP) по сравнению с интраоперационным определением уровня ПТГ. В ретроспективное исследование авторы включили три группы пациентов: перенесших традиционную двустороннюю ревизию, MIRP и селективную ПТЭ с интраоперационным определением ПТГ. Средняя общая стоимость MIRP составила 8512 USD, традиционного вмешательства — 12 723 USD, при определении ПТГ стоимость возрастала до 13 011 USD. Экономическая эффективность MIRP обусловлена сокращением времени операции, продолжительности госпитализации, а также отсутствием необходимости в интраоперационном анализе образцов тканей и концентраций ПТГ [43]. В свою очередь, G. Ferzli и соавт. не показали преимущества применения интраоперационного определения ПТГ, гамма-зонда или эндоскопического доступа перед предоперационной сцинтиграфией и ревизией мест типичного расположения ОЩЖ [44].

Вместе с тем интраоперационное определение концентрации ПТГ обладало экономическим преимуществом по сравнению с экстренным гистологическим исследованием [45]. B.N. Fahy и соавт. в 2002 г. показали, что селективная ПТЭ с использованием любой стратегии локализации (интраоперационное определение ПТГ или радионавигация, предоперационная сцинтиграфия) являлась более эффективной экономически и клинически. Выгода (с позиций CBA) в то же время достигалась в основном за счет снижения расходов на сами вмешательства и быстрой выписки из стационара, а не за счет снижения потребности в повторных вмешательствах при персистенции ПГПТ [46].

В 2012 г. J. Norman и соавт. высказались против селективной ПТЭ с интраоперационным исследованием концентрации ПТГ в сыворотке крови. По оценке авторов, с учетом времени, необходимого для взятия крови, транспортировки образца в лабораторию и выполнения анализа, проведение двусторонней ревизии может оказаться менее затратным за счет меньшего времени самой операции и снижения расходов на предоперационную топическую диагностику и интраоперационное исследование ПТГ [47].

По данным L.F. Morris и соавт. на 2010 г., интраоперационное определение концентрации ПТГ становилось экономически выгодным, если частота нераспознанного полигландулярного поражения превышала 6% или если стоимость повторной операции превышала 12 000 USD (по сравнению с первоначальной стоимостью ПТЭ в 3733 USD). Установление положительной прогностической ценности определения ПТГ на уровне 100% и снижение частоты ложноотрицательных результатов до 0% не привели к существенному изменению этих показателей в разработанной авторами модели [48].

В 2017 г. B. Badii и соавт., выполнив CBA, пришли к выводу о том, что интраоперационное определение ПТГ следует проводить только в исключительных случаях из-за высокой стоимости данной процедуры [49].

Проведены исследования экономической эффективности интраоперационной навигации с применением ^99mТс сестамиби. A.K. Greene и соавт. пришли к выводу об экономической неэффективности радионуклидной навигации, так как стандартная двусторонняя ревизия была дешевле и давала сопоставимые результаты [50]. Год спустя R.E. Goldstein и соавт. представили противоположные результаты: при MIRP общее время пребывания в операционной, операционные расходы и общие расходы на стационарное лечение были значительно ниже. Кроме того, средняя продолжительность пребывания в медицинской организации в группе стандартного доступа составила 1,35 дня, а в группе MIRP 65% пациентов были выписаны в течение 5 ч после операции [51].

Результаты основных исследований, характеризующих экономическую эффективность различных видов вмешательств и интраоперационных процедур [40—45, 47, 50—52], суммированы в табл. 4.

Таблица 4. Основные исследования, посвященные экономическим аспектам различных видов вмешательств и интраоперационных процедур при первичном гиперпаратиреозе

Примечание. ПТЭ — паратиреоидэктомия; РЧА — радиочастотная аблация; ПТГ — паратгормон; MIRP — радионавигационная хирургия.

Послеоперационное ведение

Данные об экономической эффективности различных стратегий послеоперационного ведения пациентов с ПГПТ крайне лимитированы.

В единственном исследовании, опубликованном A.C. Urquhart и соавт. в 2011 г., проанализированы данные 149 пациентов, перенесших ПТЭ, из которых 26% получили консультацию специалиста после выписки в формате телемедицинской консультации. Послеоперационные хирургические осложнения в ходе визитов не отмечены; в среднем пациенту для очного осмотра требовалось бы проделать путь в 119 миль (примерно 190 км) и потратить на это примерно 357 USD. Трудозатраты медицинского персонала и иные экономические аспекты дистанционных консультаций в настоящем исследовании не оценивались [53].

Большой спектр вопросов послеоперационного ведения пациентов с ПГПТ, таким образом, остается недостаточно изученным.

Заключение

Исследования в области фармакоэкономики первичного гиперпаратиреоза имеют большое значение для принятия обоснованных решений в клинической практике и разработки эффективных программ финансирования медицинской помощи. На сегодняшний день данные, позволяющие принимать управленческие решения в этой области, значительно ограниченны или устарели, что означает необходимость дополнительных исследований, в том числе в условиях конкретных стран и их систем здравоохранения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Горбачева А.М.

Сбор и обработка материала — Горбачева А.М.

Написание текста — Горбачева А.М.

Редактирование — Еремкина А.К., Мокрышева Н.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.