Депрессивные и обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) у детей и подростков являются актуальной проблемой для детской психиатрии [3, 11] в связи с их достаточно высокой распространенностью [4, 6], а также определенными трудностями для диагностики. Дело в том, что в детском возрасте депрессивные нарушения проявляются в виде различных неспецифичных психопатологических феноменов - страхов, навязчивостей и девиаций поведения. Особенно характерны для детского возраста последние [7, 8]. Что касается клинической картины ОКР, то она наряду с навязчивыми действиями и мыслями может быть представлена рядом коморбидных симптомов - тиками, страхами, тревогой, депрессией, нарушениями сна и агрессивностью [2, 10].

В отношении этиологии и патогенеза ОКР и депрессивных расстройств рассматриваются генетический, биологический и психосоциальный факторы. Общими биологическими маркерами для этой группы расстройств служат неспецифические изменения на ЭЭГ сна и положительный дексаметазоновый тест [6, 7, 9], хотя у ⅓ пациентов отмечается отрицательный дексаметазоновый тест. Можно полагать, что это связано с повышенной активностью серотонина, что в свою очередь объясняет положительный эффект применения при рассматриваемых заболеваниях антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [1, 5], к которым относится и торин (сертралин).

Нейрохимический профиль торина определяется избирательной блокадой обратного захвата серотонина (5-НТ) в нейронах, что обеспечивает повышение содержания этого нейромедиатора (ответственного за тимоаналептический и анксиолитический эффекты) в синаптической щели. На обратный захват норадреналина и дофамина торин влияет незначительно. В терапевтических дозах сертралин не оказывает стимулирующего, седативного и антихолинергического действия. Препарат не обладает сродством к дофаминергическим, гистаминергическим, ГАМК, холинергическим, адренергическим и бензодиазепиновым рецепторам. Период его полувыведения составляет 22-36 ч и не зависит от возраста и пола. Рекомендуемая разовая доза у детей 6-12 лет составляет 25 мг в сутки, с последующим увеличением в течение 1 нед до 50 мг в сутки утром или вечером независимо от приема пищи. Антидепрессивный эффект торина отмечается к концу 2-й недели терапии, максимальный эффект достигается через 6 нед. Препарат не вызывает увеличения массы тела, психической или физической лекарственной зависимости.

Цель настоящего исследования - изучение эффективности и переносимости торина при лечении депрессивных расстройств и ОКР у детей с учетом его влияния на сопутствующие симптомы - тревогу, страх, нарушения сна, нарушения поведения, агрессию.

Наблюдали 37 пациентов (29 мальчиков и 8 девочек) в возрасте от 7 до 12 лет. Все они проходили обследование и лечение в детских клинических отделениях Областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1 Челябинска.

Критериями включения больных в исследование явились: возраст старше 6 лет, наличие депрессии с расстройством поведения (по МКБ-10 рубрика F92.0) наличие ОКР (рубрика F42). Допускалось наличие в клинической картине наряду с перечисленными проявлениями сопутствующих симптомов (тревога, страхи, нарушения сна, вспышки агрессии, тики).

Критериями исключения служили: возраст до 6 лет, депрессивные расстройства органического генеза, индивидуальная непереносимость к сертралину, печеночная и/или почечная недостаточность, пониженная масса тела.

Пациенты были в соответствии с диагнозом распределены на две группы: 1-я состояла из 21 (57%) больного депрессией с расстройствами поведения; 2-я - из 16 (43%) больных ОКР.

Общая характеристика больных обеих групп представлена в таблице.

Торин (сертралин, производства «Верофарм», Россия) назначался в таблетках по 25 мг 1 раз в сутки утром при депрессии с расстройством поведения и по 50 мг при ОКР. Терапию продолжали в течение 6 нед. Все больные прошли полный курс лечения.

До начала лечения и после его окончания больные были обследованы с помощью следующих методов исследования: 1) клиническое и клинико-анамнестическое исследование с целью выявления навязчивых мыслей и действий у ребенка, с оценкой симптомов сопутствующих нарушений, таких как тики, тревожные расстройства и депрессия согласно диагностическим критериям ОКР по МКБ-10; 2) для оценки депрессии, тревоги, нарушений сна и поведенческих нарушений использовали детский опросник неврозов (ДОН), разработанный В.В. Седневым (1992). Опросник состоит из 41 вопроса, объединенного в 6 шкал - астении, тревоги, депрессии, нарушений сна, вегетативных проявлений, поведенческих нарушений, которые оцениваются в диапазоне от 0 до 20 баллов, где количество баллов в пределах 1-10 соответствует норме, 11-15 - повышенному риску возникновения расстройств, 16-20 - выраженным невротическим нарушениям; 3) уровень личностной и реактивной тревоги определяли по шкале тревожности Спилбергера-Ханина (СХ), где количество баллов до 30 соответствует низкому уровню тревоги, до 45 - умеренной и свыше 46 - выраженной тревожности.

Всех пациентов обследовали дважды - при обращении в психиатрическую клинику, т.е. до лечения и по завершении курса терапии через 6 нед. В ходе исследования анализировались изменения в состоянии в течение каждой недели и нежелательные эффекты (если они были). Безопасность препарата оценивали по результатам соматического обследования с регистрацией жизненно важных показателей (пульса, артериального давления, частоты дыхания). Данные эффективности лечения были проанализированы отдельно для каждой из групп пациентов.

Для статистических расчетов использовался пакет SPSS версии 18. Парные сравнения проводились с использованием непараметрического критерия знаковых рангов Уилкоксона. Сравнения групп проводились с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни.

Обследуемые пациенты заболели в период второго возрастного криза - 7-8 лет. У большинства детей 1-й группы выраженность депрессии достигала по ДОН 17 баллов, тревоги - 19 баллов (47 баллов по шкале СХ), агрессивного поведения - 17 баллов по ДОН. У 24% пациентов отмечались также нарушения сна с трудностями засыпания и беспокойством в течение ночи. В этой группе больных улучшения в состоянии наблюдались на 2-й неделе лечения торином: прежде всего улучшался сон (до 9 баллов по ДОН), снижались выраженность тревоги (15 баллов по ДОН и 45 баллов по шкале СХ) и депрессии (15 баллов по ДОН); поведение в целом становилось более упорядоченным, исчезали вспышки агрессии, улучшались контакты с окружающими (15 баллов по ДОН). К концу курса лечения торином у 34,3% детей отмечалось выраженное улучшение поведения и настроения, менее выраженное улучшение имело место у 45,2% пациентов, но у 21,1% детей лабильность настроения в ситуациях психоэмоционального напряжения сохранялась, хотя она не сопровождалась агрессивностью.

Клиническая картина ОКР была представлена навязчивыми страхами, элементарными двигательными актами и ритуалами. У 31% детей наблюдались моторные тики. Кроме того, у этих пациентов отмечались и депрессивные расстройства (16 баллов по ДОН), изолированные фобии, генерализованная тревога, социальная тревожность (18 баллов по ДОН и 46 баллов по шкале СХ), а также нарушения поведения с социальной дезадаптацией (16 баллов по ДОН). Изменения в состоянии при лечении торином в этой группе пациентов отмечались на 4-й неделе терапии. Навязчивые страхи и компульсивные действия уменьшились на 40%. Уровень депрессии достигал степени ее умеренного проявления (13 баллов по ДОН), тревога также снижалась до средней степени выраженности (12 баллов по ДОН и 39 баллов по шкале СХ), улучшалось социальное функционирование и поведение (13 баллов по ДОН), происходила редукция и моторных тиков. К концу лечения у 23,1% пациентов отмечался выраженный терапевтический эффект, у 29,8% детей имело место улучшение, но оставались незначительные проявления навязчивостей в ситуациях эмоционального напряжения. У всех детей наблюдалась устойчивая социальная адаптация. Различия показателей по ДОН и шкале СХ до и после терапии были статистически достоверными.

Применением непараметрического сравнительного анализа в указанных группах было установлено отсутствие статистически достоверных различий между показателями ДОН и шкалы СХ, что свидетельствует об одинаковой эффективности торина как при депрессивном расстройстве, так и при ОКР.

В период лечения торином нежелательные явления и побочные эффекты не наблюдались.

Таким образом, при клиническом исследовании эффективности и безопасности препарата торин (сертралин) у детей и подростков с депрессивными нарушениями и ОКР выраженное улучшение было констатировано у 37,5% пациентов, улучшение - у 51,9%. Этому соответствовали статистически достоверные изменения показателей по опроснику ДОН и шкале СХ. Под влиянием торина редуцировались навязчивые страхи и действия, тревога, депрессия, улучшалось поведение. Нежелательных явлений и побочных эффектов в период лечения торином не отмечалось, что позволяет считать этот препарат безопасным для применения в детской практике.