Психосоциальные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: стратегии и методы контроля

Несмотря на большую доказательную базу роли психосоциальных (ПС) факторов риска (ФР) в развитии и прогрессировании ССЗ, контроль этих факторов в рамках приема врача-кардиолога/терапевта или в рамках программ кардиореабилитации остается фрагментарным и несистематическим.

Ключевое значение для выявления и контроля ПС ФР имеет установка должного контакта «врач—пациент», готовность врача выслушать и вникнуть в эмоциональные проблемы пациента, а также знание принципов поведенческого консультирования. Хороший контракт врача с пациентом облегчает процесс совместного принятия решений по результатам проведенного обследования, установленного диагноза, видов лечения, медикаментозных и иных рекомендаций. На качество коммуникации влияет множество факторов, связанных как с врачом (профессионализм, опыт, организационные факторы, нехватка времени и др.), так и с пациентом (тяжесть состояния и заболевания, уровень образования, психический статус, когнитивный статус, медицинская грамотность, личностные особенности и др.).

Пациентам с клинически выраженной психической дезадаптацией, тревожными и/или депрессивными состояниями следует предложить различные варианты психологического консультирования, и в ходе обсуждения принять совместное решение о наиболее предпочтительном подходе. Многие поведенческие вмешательства, направленные на снижение сердечно-сосудистого риска, одновременно улучшают и психологическое состояние. Научно обоснованные подходы к прекращению курения, увеличению физической активности и оздоровлению рациона питания эффективны в том числе и у людей с диагностированными психическими заболеваниями [1]. Так, показано снижение выраженности депрессивной симптоматики в случае отказа от курения [2] и оздоровления питания [3]. Интересно отметить, что по данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования OCEAN [4] добавление омега-3 полиненасыщенных (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой) жирных кислот к рациону питания пациентов с хронической сердечной недостаточностью (СН) и большой депрессией сопровождалось снижением выраженности депрессивных симптомов и улучшением социального функционирования. Однако небольшой размер выборки и использование мягких конечных точек указывают на то, что эти результаты следует интерпретировать с осторожностью и необходимы более масштабные и точные исследования.

Благотворное влияние на психологическое состояние пациентов оказывает участие в программе физических тренировок, что продемонстрировано на примере пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [5]. То же самое можно сказать и о пациентах с СН. Рандомизированное контролируемое многоцентровое международное исследование HF-ACTION с участием пациентов с СН с низкой (<35%) фракцией выброса левого желудочка показало, что трехмесячная программа физической реабилитации (аэробные физические тренировки) в сочетании с домашними тренировками в течение последующих 4—12 мес приводит к умеренному, но значимому снижению выраженности депрессивной симптоматики (по шкале депрессии Бека) через 3 и 12 мес после начала программы [6].

При проведении поведенческого и психологического консультирования пациентов кардиологического профиля широко используется когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Большой систематический обзор 22 рандомизированных контролируемых исследований (n=4991) с последующим метаанализом показал, что проведение КПТ пациентам с ИБС существенно снижает выраженность стресса, тревожной и депрессивной симптоматики, а также повышает физическое функционирование, контроль массы тела, качество жизни и когнитивное функционирование [7]. Более того, результаты анализа подгрупп продемонстрировали, что вмешательства на основе КПТ были более эффективны в отношении купирования симптомов депрессии и тревоги у пациентов с ИБС при индивидуальном, а не групповом лечении, и при применении психообразовательных, поведенческих и когнитивных стратегий в качестве основных методов лечения.

Значительный интерес представляет опубликованный в 2026 г. систематический обзор и метаанализ 26 независимых исследований (3370 пациентов: 2952 с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором и 418 с пейсмекером) [8]. Анализ показал, что пациенты реже участвовали в программах психологической поддержки, основанных на психообразовании, чем в программах психотерапии. Проводившиеся программы существенно снижали выраженность тревоги у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами в сравнении с группой контроля, причем программы психологической поддержки, основанные на КПТ и очном консультировании, были более эффективны. Не было обнаружено существенной динамики депрессивной симптоматики и показателей качества жизни.

На протяжении длительного времени обсуждается роль медитации в достижении контроля ПС и традиционных ФР ССЗ. Совокупный анализ 8 систематических обзоров и метаанализов показал эффективность трансцендентальной медитации в отношении снижения систолического АД в среднем на 4 мм рт. ст. и диастолического АД в среднем на 2 мм рт. ст. [9]. Имеются доказательства низкой и средней степени достоверности, свидетельствующие о снижении диастолического АД в среднем на 2,9 мм рт. ст. (95% ДИ — 4,52—1,28) на фоне занятий йогой разных видов [10]. При этом если занятия йогой включают медитацию или мышечную релаксацию, то степень снижения АД существенно возрастает (11/6 мм рт. ст. для систолического/диастолического АД) [11]. Однако стоит отметить, что дизайн исследований, средства обучения и практики медитационных вмешательств неоднородны в разных исследованиях, а сами исследования были небольшого размера и продолжительности, в связи с чем подчеркивается необходимость проведения последующих исследований.

На сегодняшний день очевидно, что наиболее реалистичным подходом к контролю ПС ФР ССЗ является вовлечение пациентов в программы кардиореабилитации, тем более что перенесенный инфаркт миокарда или операция на сердце сами по себе являются мощными стрессорами, которые могут спровоцировать у пациентов психологическую дезадаптацию, тревожные или депрессивные состояния [12]. В рамках программ кардиореабилитации возможно проведение скрининга ПС ФР (с помощью прямых вопросов, стандартизованных опросников или структурированного клинического интервью) и оказание пациентам квалифицированной помощи со стороны психолога (психотерапевта/психиатра), входящего в состав мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов [13]. Улучшение психологического состояния пациентов и контроль ПС ФР ССЗ на фоне программы кардиореабилитации обеспечивается многокомпонентным вмешательством, включающим образовательную компоненту, дыхательную гимнастику, физические тренировки, различные психотерапевтические вмешательства по показаниям (КПТ, прогрессивную мышечную релаксацию, в том числе с биологически обратной связью), психофармакотерппию (при необходимости) [12]. Участие в подобной программе позволяет не только улучшить психологический статус и качество жизни пациентов, но и выработать рациональные копинг-стратегии в отношении перенесенного сердечно-сосудистого осложнения или операции.

Из всех ПС ФР ССЗ психофармакотерапия показана прежде всего при тревожных и депрессивных состояниях [12]. При клинически значимых депрессивных состояниях препаратами первой линии являются антидепрессанты. Они предпочтительны и у пациентов с тревожными состояниями изолированно или в сочетании с противотревожными препаратами (анксиолитиками), при этом приоритет отдается небензодиазепиновым анксиолитикам (в связи с высоким риском привыкания при назначении бензодиазепинов) [14]. Действие антидепрессантов направлено на нормализацию сниженного настроения, восстановление способности пациентов испытывать положительные эмоции, редукцию когнитивных, мотивационных, двигательных и соматовегетативных нарушений, обусловленных депрессией, а также на значительное улучшение качества жизни пациентов.

При лечении тревожных и депрессивных состояний у пациентов с кардиологической патологией целесообразно придерживаться следующих основных принципов, регламентированных в Российских рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике Российского кардиологического общества и Национального общества профилактической кардиологии [15]:

— врачи-кардиологи и терапевты могут назначать антидепрессанты только при депрессивных состояниях легкой и средней тяжести, по возможности после консультации с психиатром. При этом лечение тяжелой и рекуррентной депрессии должно проводиться только врачом-психиатром;

— следует отдавать предпочтение антидепрессантам новых поколений, прежде всего селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и при этом не превышать рекомендуемые терапевтические дозы антидепрессантов, например, эсциталопрам — 10 мг (1 таб. в сут), сертралин — 50–100 мг (1–2 таб. в сут). Эти дозы являются начальными и в то же время терапевтическими при депрессиях легкой и средней тяжести, т. е. в большинстве случаев титрации дозы не требуется;

— необходимо учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: антидепрессивный эффект нарастает постепенно и становится значимым к концу первых 2 недель терапии, о чем желательно проинформировать пациентов;

— важно соблюдать адекватную длительность курсового приема: значимый антидепрессивный и противотревожный эффект достигается обычно через 1–1,5 месяца от начала терапии. Вместе с тем в ряде случаев во избежание рецидива рекомендуется поддерживающая терапия, длительность которой может варьировать в широких пределах (от 3 мес до нескольких лет). Длительность терапии в каждой клинической ситуации определяется индивидуально.

У пациентов с ССЗ могут применяться различные современные классы антидепрессантов, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как дулоксетин и венлафаксин; норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты, например миансерин и миртазапин.

В то же время трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы для этой категории пациентов не рекомендуются из-за неблагоприятного кардиального профиля. Их применение связано с риском развития ортостатической гипотензии и присущего им проаритмогенного эффекта.

В вопросе рациональной фармакотерапии в психокардиологии рекомендуется учитывать возможные нежелательные межлекарственные взаимодействия: многие антидепрессанты и препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему, метаболизируются ферментами цитохрома P450, что приводит к потенциальным взаимодействиям, зависимым от дозы лекарственного препарата и курения. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут повышать риск кровотечений [16], что требует тщательного мониторинга и коррекции факторов риска кровотечений, особенно у пациентов, принимающих одновременно и антагонисты витамина K или прямые оральные антикоагулянты, которые продемонстрировали аналогичный повышенный риск кровотечений [17].

Интеграция психокардиологического подхода в реальную клиническую практику затруднена в связи с большим числом барьеров, для преодоления которых требуются системные и скоординированные решения, включая модификацию образовательных программ для кардиологов, разработку клинических рекомендаций по психокардиологии и, что наиболее важно, создание финансируемых многопрофильных моделей организации медицинской помощи, в рамках которых кардиологи, терапевты, психологи, психиатры, врачи физической и реабилитационной медицины могли бы работать в единой команде для достижения главной цели — улучшения продолжительности и качества жизни пациентов с ССЗ. На сегодняшний день психологическая поддержка со стороны психолога (при возможности психотерапевта/ психиатра) в абсолютном большинстве случаев доступна пациентам кардиологического профиля только в рамках программ кардиореабилитации.

Однако при организации кардиореабилитационной помощи также приходится сталкиваться с многоуровневой системой барьеров [18], включая системные барьеры, барьеры на уровне медицинских работников и барьеры на уровне пациентов (таблица).

Барьеры организации кардиореабилитации

Примечание. ПС — психосоциальный; ФР — факторы риска; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; КПТ — когнитивно-поведенческая терапия.

С практической точки зрения наиболее целесообразно внедрение модели интегрированной помощи (ко-локация) — модели встраивания клинического психолога в отделение реабилитации, кардиологическое отделение или поликлинику. Это позволяет устранить фрагментацию, обеспечить беспрепятственное направление к специалисту, снизить стигму и предложить помощь «в одном месте».

Модель интегрированной помощи требует модернизации медицинского образования с обязательным включением основ психокардиологии в учебные планы программ ординатуры по кардиологии и терапии, а также циклов непрерывного медицинского образования. Обучение должно носить практический характер и включать отработку коммуникативных навыков, основ использования скрининговых психометрических инструментов и КПТ.

Еще одним важным аспектом является разработка клинических рекомендаций и протоколов, представляющих алгоритмы диагностики ПС ФР ССЗ и подходы к их контролю с позиций доказательной медицины.

Мощным драйвером изменений в нужном направлении может стать внедрение в общемедицинскую практику регулярной оценки показателей качества диагностики и контроля ПС ФР ССЗ, например, доли пациентов, прошедших скрининг; доли пациентов с выявленными ПС ФР ССЗ; доли пациентов, получивших психологическую помощь и др.

Активная работа с профессиональными сообществами и органами управления здравоохранением по включению ПС ФР в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ имеет ключевое значение для решения нормативных и финансовых аспектов, включая возмещение затрат на скрининг и немедикаментозные вмешательства.

Преодоление барьеров на пути интеграции психологической составляющей в оказание кардиологической помощи требует не столько новых научных открытий, сколько новых подходов в сфере обучения медицинских работников и организации лечебной работы. Успех будет определяться созданием многопрофильной, адекватно финансируемой и измеряемой модели помощи, которая строится с учетом неразрывной связи между психическим и сердечно-сосудистым здоровьем пациентов.

Сегодня новые возможности, связанные с использованием искусственного интеллекта, предлагают революционные решения в сфере психокардиологии. Изучается эффективность мобильных приложений (mHealth) для скрининга и мониторинга ПС ФР ССЗ, например, приложений, интегрированных с носимыми устройствами (фитнес-браслетами, умными часами и др.). Эти устройства могут отслеживать не только частоту сердечных сокращений или количество пройденных шагов, но и уровень стресса или настроения с помощью ежедневно заполняемых опросников (например, адаптированных опросников PHQ-2, GAD-2). Это позволяет выявить ухудшение психологического состояния пациентов до клинически значимого уровня при динамическом наблюдении. Алгоритмы машинного обучения могут анализировать комплекс данных (клинические показатели, данные носимых устройств, электронные дневники настроения) для стратификации пациентов по уровню психосоциального риска и прогнозирования индивидуального ответа на тот или иной вид вмешательства (персонализированный подход).

Другой перспективной стратегией является телереабилитация, позволяющая проводить КПТ или психотерапевтические сеансы удаленно, что особенно важно для пациентов с низкой мобильностью после кардиохирургических операций или пациентов из отдаленных регионов. Более того, разрабатываются платформы для групповой онлайн-психотерапии, создаются сообщества поддержки среди пациентов с аналогичными проблемами, что позволяет преодолеть состояние социальной изоляции.

Психосоциальные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний — это не «второстепенные» элементы сердечно-сосудистого континуума, а признанные независимые предикторы развития ССЗ и их осложнений. Игнорирование ПС ФР затрудняет достижение целей глобальной стратегии по снижению смертности от ССЗ и повышению качества жизни пациентов. ПС ФР следует рассматривать не как «проблему пациентов», а как маркеры резидуального сердечно-сосудистого риска, своевременное выявление и коррекция которых способствует достижению оптимальных клинических исходов, улучшению качества жизни пациентов, повышению эффективности реабилитации и вторичной профилактики ССЗ, и в итоге снижению общего бремени ССЗ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Погосова Н.В., Аушева А.К., Авагимян А.А.

Сбор и обработка материала — Погосова Н.В., Аушева АК., Авагимян А.А.

Написание текста — Погосова Н.В., Аушева А.К., Авагимян А.А.

Редактирование — Погосова Н.В., Аушева А.К., Авагимян А.А.

Authors’ contribution:

Statistical analysis — Pogosova N.V., Ausheva A.K., Avagimyan A.A.

Data curation — Pogosova N.V., Ausheva A.K., Avagimyan A. A.

Writing-original draft — Pogosova N.V., Ausheva A.K., Avagimyan A.A.

Editing — Pogosova N.V., Ausheva A.K., Avagimyan A.A.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии источника финансирования.

Financing. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.