Обсессивно-компульсивные расстройства в структуре шизотипического расстройства в детско-подростковом возрасте

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — хроническое психическое заболевание, характеризующееся повторяющимися навязчивыми мыслями и/или действиями, существенно нарушающими жизнедеятельность и вызывающими выраженный эмоциональный дискомфорт.

Распространенность ОКР у детей и подростков колеблется от 1 до 3% [1]. По результатам многочисленных исследований, у половины пациентов ОКР дебютирует в детском или подростковом возрасте [2, 3]. Недавний метаанализ, включивший 192 эпидемиологических исследования, показал, что средний возраст начала ОКР составляет 14,5 года, при этом 45% случаев манифестирует в возрасте до 18 лет, а 25% случаев начинается в возрасте до 14 лет [4]. В ряде работ продемонстрирован еще более ранний дебют ОКР. Так, R.C. Kessler и соавт. [5] обнаружили, что средний возраст появления ОКР составляет около 10 лет, причем у мальчиков заболевание обычно возникает в 9—11 лет, а у девочек — в 11—13 лет [6]. Особенно высока частота субклинических форм, достигающая 19% [7]. ОКР чаще развивается у детей и подростков мужского пола [8]. Только четверть детей и подростков с ОКР получают специализированную помощь; зачастую диагноз ставится спустя годы после начала заболевания, когда симптомы уже приводят к социальной и учебной дезадаптации [9].

ОКР может проявляться как самостоятельное расстройство, но может возникать в тесной коморбидности с другими психическими расстройствами и заболеваниями. В частности, оно нередко проявляется в контексте расстройств шизофренического спектра, в том числе в структуре шизотипического расстройства (ШТР) в детско-подростковом возрасте [10, 11]. Современные данные подтверждают, что дети с расстройствами шизофренического спектра подвержены более высокому риску развития обсессивно-компульсивной симптоматики, а ОКР в структуре шизофрении и ШТР имеет более тяжелый характер и сложнее поддается терапевтическому воздействию [11]. Проявления ОКР при ШТР отличаются от классических форм, что требует тщательной диагностики, направленной на выявление этиологических механизмов, определение прогноза и выбор эффективного лечения [11, 12]. Фундаментальные метаанализы [13] и последующие уточняющие исследования подтверждают, что обсессивно-компульсивные симптомы встречаются примерно у 30% пациентов с расстройствами шизофренического спектра, значительно превышая популяционные показатели.

Проведен анализ современных представлений о клинических особенностях, диагностике и терапии обсессивно-компульсивной симптоматики в структуре ШТР у детей и подростков.

Учитывая, что ШТР рассматривается как ведущее заболевание, необходимо первоначально проанализировать имеющиеся взгляды на это расстройство у детей и подростков. Следует отметить, что существуют исторически обусловленные серьезные отличия в подходах к оценке ШТР, которое в зависимости от психиатрической школы и исторического этапа рассматривалось в широких границах — от малопрогредиентных (вялотекущих) форм шизофрении до устойчивых, в том числе постпроцессуальных изменений личности. В истории изучения ШТР у детей можно выделить несколько этапов, причем сам термин «шизотипическое расстройство» появился только на третьем этапе.

Первый этап, охватывающий первую треть XX века, характеризовался поиском относительно благоприятных форм заболевания, которые рассматривались как конституциональные психозы или латентные формы шизофрении, «вырастающие из личности» [14—16]. В детской психиатрии эти состояния долго относились к вялотекущей шизофрении. Так, Г.Е. Сухарева [17] уже в 1930-х годах подробно описала эту форму шизофрении, разделяя ее по темпу развития и степени выраженности дефекта. Она отмечала сложность разграничения шизоидности как личностной особенности и вялотекущего процесса, при этом рассматривала вялотекущие формы как варианты простой шизофрении с постепенным началом, нерезкими обострениями и медленно нарастающим дефектом, со временем способного достигать значительной степени.

Второй этап развития представлений о ШТР в детском возрасте характеризовался формированием двух противоположных научных направлений. Первое направление [17—20] основывалось на представлении о единстве шизофрении у детей и взрослых, признавало возможность дебюта в любом возрасте и подчеркивало высокую частоту латентных и вялотекущих форм у детей. Второе направление [15], напротив, отрицало возможность развития шизофрении в детстве, рассматривая такие состояния как аномалии личности или предвестники будущей шизофрении.

Первое направление получило развитие в работах отечественных и зарубежных исследователей [21—25], изучавших возрастные особенности течения, преморбидный период, социальное функционирование и влияние болезни на развитие ребенка. В отечественной психиатрии вялотекущая шизофрения описывалась как медленно прогрессирующее хроническое заболевание с постепенной трансформацией психопатологической симптоматики и формированием дефекта после отдельных приступов или обострений. Было показано, что вялотекущая шизофрения имеет различную динамику: в большинстве случаев заболевание ограничивается медленным негрубым нарастанием дефицитарных изменений на уровне нажитых псевдопсихопатических нарушений, однако иногда отмечается значительная прогредиентность, вплоть до выраженных симптомов процессуального дефекта [21, 22]. L. Bender [23] рассматривала шизофрению у детей как длительный патологический процесс, влияющий на развитие всех поведенческих функций с учетом многообразия биологических и психологических механизмов. При этом она выделяла варианты болезни, при которых психотические симптомы могут отсутствовать, а клиническая картина определяется только нарастанием личностных изменений.

Представители второго направления сосредоточились на изучении личностных расстройств у родственников пациентов с шизофренией, что привело к выделению шизотипического расстройства личности (ШТРЛ) как отдельной диагностической категории. S. Rado [26] ввел термин «шизотипический» в 1953 г., а P. Meehl [27] в 1962 г. предложил модель шизотипии как части шизофренического спектра, указывая на общую патогенетическую уязвимость нервной системы. Выделение ШТРЛ как отдельного расстройства личности связано с необходимостью классификации особых состояний у родственников пациентов с шизофренией, проявляющихся как ослабленные варианты шизофренических симптомов [28]. Ранее такие субпсихотические проявления входили в диагностические критерии шизоидного и пограничного расстройств личности, что затрудняло их дифференциацию. Несмотря на растущие противоречия, до 1980-х годов в международных классификациях вялотекущая шизофрения рассматривалась как отдельная форма заболевания, включая случаи с началом заболевания в детском возрасте.

Третий этап развития представлений о детской шизофрении и ШТР начался с изменений в классификациях: были исключены шизофренические реакции, детский тип шизофрении [29], а также «псевдопсихопатическая», «псевдоневротическая», «латентная» и «пограничная» шизофрения. Вместо них были предложены диагнозы ШТРЛ или другие диагностические категории. В дальнейшем вялотекущая шизофрения и шизофрения детского типа были исключены и из Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [30].

К концу XX века различия между отечественной и зарубежными психиатрическими школами стали особенно заметны. В отечественной психиатрии наиболее широкое исследование расстройств шизофренического спектра, в том числе у детей, прослеживается в работах сотрудников Всесоюзного научного центра психического здоровья (в настоящее время — ФГБНУ РНЦПЗ). Так, М.Ш. Вроно в 1983 г. [21] разработал классификацию шизофрении у детей. Позднее классификация была усовершенствована исследовательской группой под руководством И.А. Козловой [22]. Особенностью данной систематики стало выделение вялотекущей шизофрении детского возраста как отдельной нозологической формы, хотя и без детальной дифференциации по характеру течения. Подход И.А. Козловой отличался тем, что к вялотекущей форме относились только случаи с минимальной прогредиентностью, а нарушения развития характеризовались искажением и психическим инфантилизмом, что позволило сопоставлять ее с ШТР. Во многих зарубежных исследованиях в настоящее время ШТР продолжают сопоставлять с шизофренией по основным симптомам, в первую очередь по позитивным и негативным, а также по дезорганизации, параноидности и социальной тревожности [10, 11, 31].

Исследования А.В. Горюнова [31, 32] подтвердили обоснованность выделения в возрасте от 7 до 15 лет неврозоподобного и психопатоподобного вариантов ШТР, а также ШТРЛ. При этом было обнаружено, что еще до появления облигатных симптомов ШТР у трети больных в клинической картине отчетливо выступали обсессивно-компульсивные расстройства. Показано также, что ШТР представляет собой гетерогенную группу, различающуюся по времени дебюта, возрасту манифестации, клинической симптоматике, длительности и степени прогредиентности, что влияет на прогноз и терапевтическую стратегию [31, 32]. Катамнестическое наблюдение больных с диагнозом ШТР, начавшимся в детско-подростковом возрасте, в течение 10 лет выявило прогрессирование психопатологических симптомов более чем у 20% с последующей сменой диагноза на шизофрению; в половине случаев сохранялось персистирование психопатологических расстройств с негрубыми дефицитарными изменениями, а в 1/3 случаев клиническая картина оставалась стабильной в рамках ШТРЛ [32].

Распространенность ОКР при ШТР в детско-подростковом возрасте достигает 1—5%, пик дебюта приходится на 8—12 лет, второй — на ранний подростковый возраст, 13—15 лет [33—36]. По некоторым данным, обсессивно-компульсивная симптоматика при ШТР встречается у 20—30% детей и подростков [37]. D.L. Pauls, A. Abramovitch и соавт. [36] отмечают, что до 23% подростков с психиатрическими проблемами имеют сочетание ОКР и расстройств шизофренического спектра.

В работе А.В. Горюнова [32] устойчивые симптомы ОКР были выявлены у 43% пациентов с неврозоподобным вариантом ШТР, у 10% пациентов с психопатоподобным вариантом и у 22% пациентов с ШТРЛ. В исследовании F. Perris и соавт. [11] показано, что пациенты с ОКР и ШТР имеют более молодой возраст начала заболевания, более высокую вероятность утяжеления обсессивно-компульсивных симптомов, более высокую частоту наследственной отягощенности первой степени родства по расстройствам шизофренического спектра и более низкие темпы выздоровления по сравнению с пациентами с изолированным ОКР. То, что наличие ОКР у детей с ШТР связано с более тяжелым течением, частыми рецидивами и худшим социальным прогнозом, было подтверждено и в других работах. Столь высокая частота совместного развития давно привлекает внимание исследователей, однако подходы к психопатологической оценке ОКР при расстройствах шизофренического спектра в отечественной и зарубежной психиатрии имеют существенные отличия. В отечественной психиатрии при дифференциальной диагностике обсессивно-компульсивные симптомы оцениваются прежде всего по соответствию критериям невротических или бредовых расстройств. Особое значение это имеет при ШТР, которое занимает промежуточное положение в дименсиональном пространстве между невротическими и психотическими нарушениями.

В случае развития в рамках расстройств шизофренического спектра эти симптомы рассматриваются как облигатный продуктивный симптом [21, 31, 37]. С.Н. Масихина [37] изучала психопатологические и онтогенетические особенности ОКР в структуре шизофренического процесса, выявив значительные отличия феноменологии ОКР при разных формах шизофрении, в том числе при ШТР, в отечественных систематиках соотносимом с малопрогредиентной (вялотекущей) шизофренией. Структура синдромальных связей ОКР определялась характеристиками шизофренического процесса: уровнем негативных расстройств, сформировавшихся в доманифестном периоде, темпом прогредиентности и типом течения. При типологической дифференциации обсессивно-компульсивных состояний учитывались характеристики текущего шизофренического процесса, определяющие особенности структуры ведущего обсессивно-компульсивного синдрома. Исследуемые состояния были разделены на несколько клинических типов: 1-й тип — ОКР, ассоциированные с расстройствами аффективного и неврозоподобного регистров; 2-й тип — ОКР, ассоциированные с расстройствами параноидного регистра; 3-й тип — ОКР, ассоциированные с инертными аффективными и негативными расстройствами. По данным С.Н. Масихиной [37], ОКР отличается клинической неоднородностью, вариабельностью течения и высокой значимостью коморбидной психопатологии. Автор подчеркивает необходимость синдромальной и динамической оценки ОКР для дифференциальной диагностики навязчивостей с бредовыми и сверхценными образованиями.

А.Г. Головина [38] показала, что трансформация фобий в навязчивости и защитные действия отражают прогредиентность вялотекущей шизофрении. Г.Е. Сухарева [17] отмечала, что навязчивые действия при шизофрении у детей сначала носят защитный характер ритуалов, а затем превращаются в двигательные и речевые автоматизмы. Это было подтверждено в более поздних работах, показавших, что обсессивно-компульсивная симптоматика при ШТР имеет сверхценный характер, быстро генерализуется и сопровождается ритуалами, близкими к психическим автоматизмам.

В зарубежной психиатрии последних десятилетий ОКР и шизофрения рассматриваются как коморбидные расстройства. Частое сочетание ШТР и ОКР привело к предположению, что обсессивно-компульсивная симптоматика не только усиливает выраженность тревожно-дезадаптивных проявлений, но и формирует особый вариант заболевания — ШТР с коморбидным ОКР [39]. По мнению F. Schirmbeck и M. Zink [40], у некоторых пациентов течение ОКР настолько соответствует критериям ШТР, что следует выделять отдельный «шизообсессивный спектр». Мнение о возможности выделения шизообсессивного подтипа основывается на данных о том, что пациенты с ОКР в структуре шизофрении и ШТР демонстрируют отличные от «чистой» шизофрении паттерны психопатологии, течения, коморбидности, нейрокогнитивных нарушений и ответа на терапию [41, 42].

Исследования последнего десятилетия демонстрируют, что выраженность шизотипических черт у пациентов с ОКР ассоциирована с дефицитом критики, тяжестью симптоматики и повышенным риском трансформации в манифестные психотические формы. Несмотря на введение в DSM-5 спецификатора «с отсутствием критики/бредовыми убеждениями» (with absent insight/delusional beliefs), проблема дифференциации обсессий с сохранной критикой и бредоподобных образований остается открытой. Современные попытки использования алгоритмов машинного обучения для анализа паттернов речи и поведения (цифровое фенотипирование) показывают перспективность выявления тонких различий в уровне критики, однако клиническая валидация этих методов для шизотипического спектра все еще находится на начальном этапе.

Предпринимаются попытки анализа ОКР при ШТР с применением психометрических инструментов, таких как опросник шизотипических черт личности (Schizotypal Personality Questionnaire — SPQ) и шкала обсессивно-компульсивных симптомов Йеля—Брауна (Yale—Brown Obsessive Compulsive Scale — Y-BOCS). Опросник SPQ является золотым стандартом для выявления шизотипических черт [43]. В исследованиях корреляций с ОКР выделены следующие паттерны: высокие баллы по шкале «магическое мышление» SPQ коррелируют с большей тяжестью обсессий, связанных с ритуалами очищения и перепроверки; пациенты с высокими показателями по шкалам SPQ, отражающим межличностные трудности, демонстрируют более низкий уровень критики к своим навязчивостям. SPQ используется для разделения «чистого» ОКР и ОКР с психотическими чертами; высокий балл по SPQ служит предиктором перехода от обсессий к бредоподобным убеждениям [10]. Работы А.В. Горюнова [31, 32] показали, что ОКР чаще встречается при неврозоподобном варианте ШТР, зависит от возраста манифестации и влияет на прогноз, включая риск перехода в психотические формы шизофрении.

За последние 15—20 лет накоплен большой массив данных о нейробиологических изменениях как при ОКР, так и при расстройствах шизофренического/шизотипического спектра. В большинстве работ речь идет о структурных и функциональных изменениях кортико-стриато-таламо-кортикальных цепей, префронтальной коры, лимбической системы и базальных ганглиев при ОКР и об изменениях серого вещества и сетей когнитивного контроля при шизофрении/шизотипии [44]. С развитием биологической психиатрии за последние 20 лет были выявлены нейробиологические изменения как при ШТР, так и при ОКР [45]. Работы P. Tibbo и соавт. [46], M. Bleich-Cohen и соавт. [47], L. de Haan и соавт. [34] указывают на вовлечение фронто-стриато-таламических контуров и дисфункцию нейротрансмиттерных систем, прежде всего дофаминергической и серотонинергической. В последние годы фокус исследований сместился с классической нейроанатомии на изучение роли нейровоспаления и цитокинового профиля в патогенезе коморбидных состояний, что позволяет рассматривать обсессивно-компульсивную симптоматику как часть системного нейроиммунного процесса, характерного для расстройств шизофренического спектра. Одновременно расширились представления об этиологии ОКР, акцентирующие роль нейротрансмиттерных нарушений, что привело к изменению терапевтических подходов с ориентированностью на серотонинергическую систему [48, 49].

Современные данные подчеркивают важность ранней дифференциальной диагностики для индивидуализации терапии. Исследования F. Schirmbeck и M. Zink [40] и D.D. Kim и соавт. [50] указывают на риск индукции обсессивно-компульсивной симптоматики при применении атипичных антипсихотиков, прежде всего клозапина и оланзапина, что осложняет ведение пациентов. С другой стороны, есть исследования, указывающие на необходимость и высокую эффективность применения антипсихотиков при сочетанном ШТР и ОКР [51, 52]. Вместе с тем, по мнению F. Perris и соавт. [11], использование стандартных фармакологических стратегий при лечении сопутствующих ОКР и ШТР чаще приводит к плохому ответу на лечение и снижению вероятности выздоровления. Это делает необходимыми дальнейшие исследования для определения более эффективных фармакологических, а также альтернативных стратегий, включая психообразование и когнитивно-поведенческую терапию. Показано, что у пациентов с коморбидной обсессивно-компульсивной и шизотипической симптоматикой ответ на стандартную терапию ниже, чем при изолированном ОКР [11]. В ряде случаев требуется комбинированная фармакотерапия с использованием атипичных антипсихотиков и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также длительное психотерапевтическое сопровождение [53].

Проведенный анализ литературы свидетельствует о высокой актуальности и сохраняющейся недостаточной разработанности проблемы обсессивно-компульсивной симптоматики при ШТР. Данная область находится на пересечении двух критически важных задач современной психиатрии: нозологической дифференциации расстройств обсессивно-компульсивного и шизофренического спектров, а также поиска прецизионных диагностических и терапевтических подходов в рамках концепции континуума психотических расстройств. При этом исследований, посвященных изучению корреляций симптомов ШТР и ОКР с использованием доказательных психометрических инструментов (CY-BOCS, SPQ и др.), не проводилось.

Актуальность изучения проблемы определяется прежде всего эпидемиологической значимостью. За последние годы исследования показали, что сочетание ОКР и ШТР у детей и подростков утяжеляет течение заболевания, требует особого внимания к диагностике и комплексного подхода к лечению.

В настоящее время дискуссии [54] фокусируются на формировании особого «шизообсессивного» фенотипа [35], где обсессивные элементы выступают не как коморбидное дополнение, а как структурный компонент патологического процесса. В исследованиях последних лет акцент смещается на изучение этого фенотипа как единого патопсихологического конструкта, требующего пересмотра классических категориальных подходов. Учитывая, что ШТР является одной из наиболее часто диагностируемых психопатологий среди расстройств шизофренического спектра в детском возрасте, систематизация ОКР при ШТР представляет важную задачу для детской психиатрии [43].

Нерешенность вопросов дифференциальной диагностики составляет вторую важную причину актуальности. Работы последних лет [55, 56] подчеркивают феноменологическую сложность разграничения обсессий с низким уровнем критики и сверхценно-бредовых идей, особенно при наличии магического мышления и нарушений самосознания (self-disturbance). В публикациях все чаще поднимается вопрос о необходимости внедрения мультимодальных диагностических моделей, сочетающих клиническую оценку с нейрокогнитивными тестами, для более точного разделения обсессивного и психотического компонентов.

В работах различных авторов также отмечаются разногласия в подходах к лечению ОКР, что отражается в рекомендациях клинических руководств. Текущие клинические рекомендации подчеркивают необходимость персонализированного подбора терапии с учетом риска развития вторичной обсессивной симптоматики.

Наконец, актуальность темы подкрепляется данными о неблагоприятном влиянии коморбидной симптоматики на социальное функционирование и прогноз пациентов [10, 11]. Это подчеркивает клиническую значимость исследования для улучшения качества жизни данной группы лиц.

Таким образом, анализ публикаций демонстрирует, что проблема обсессивно-компульсивной симптоматики при ШТР в детско-подростковом возрасте остается одной из наиболее дискуссионных в современной психиатрии. Недостаточная изученность клинико-психопатологических закономерностей, отсутствие четких диагностических критериев и противоречивость нейробиологических данных определяют необходимость комплексного исследования этой проблемы.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Блинова Т.Е., Горюнов А.В.; сбор и обработка материала — Блинова Т.Е., Чайка Ю.А.; написание текста — Блинова Т.Е.; научное редактирование — Горюнов А.В., Чайка Ю.А.

Authors contribution: study design and concept — Blinova T.E., Goryunov A.V.; data collection and processing — Blinova T.E., Chaika Yu.A.; text writing — Blinova T.E.; scientific editing — Goryunov A.V., Chaika Yu.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.