Оценка качества жизни как критерий эффективности лечения пациентов с розацеа (по данным двух клинических случаев)

Розацеа (термин происходит от латинского выражения acne rosacea — розовые угри) представляет собой хронический дерматоз рецидивирующего характера, локализующийся преимущественно в области лица в зоне ветвления тройничного нерва. Клиническая картина заболевания включает стойкую гиперемию, дилатацию поверхностных и мелких сосудов кожного покрова лица, папулезные и пустулезные высыпания, отечность, а также телеангиэктазии [1, 2]. Данный дерматоз встречается относительно часто, занимая седьмую позицию в структуре кожной патологии [3]. Наибольшая предрасположенность к развитию розацеа отмечается у лиц с первым и вторым фототипами кожи по Фитцпатрику (у представителей ирландского и североевропейского происхождения) [4].

Примерно у 80% пациентов первичная диагностика розацеа происходит в возрасте 30 лет и старше. У женщин заболевание дебютирует преимущественно после 35 лет, при этом максимальный уровень заболеваемости фиксируется в возрастном интервале 61—65 лет. У мужчин первые проявления патологии возникают в основном после 50 лет, а пик частоты случаев приходится на 76—80 лет [5]. В целом у женщин розацеа регистрируется в среднем на ¹/₃ случаев чаще, чем у мужчин, однако наиболее тяжелая форма заболевания — ринофима (а также иные разновидности: отофима, гнатофима, блефарофима, метафима) — наблюдается практически исключительно у представителей мужского пола [6].

Патогенетические механизмы розацеа признаны мультифакторными. Согласно современным представлениям, эритематозно-телеангиэктатический подтип заболевания тесно коррелирует с нейроваскулярным воспалительным ответом, тогда как при папуло-пустулезном подтипе, наряду с нейроваскулярным воспалением, регистрируются отклонения в работе врожденного и адаптивного иммунитета. Повышенное содержание тучных клеток в патологическом очаге наблюдается при всех формах розацеа и клинически сопровождается развитием уплотнения и инфильтрации тканей, особенно выраженных при папуло-пустулезных вариантах [7, 8].

Данное заболевание ассоциировано с полиморфизмами генов, контролирующих иммунный ответ, а также с влиянием микроорганизмов, в частности Bacillus oleronius и Demodex [2, 7].

Генетическая предрасположенность к клиническим проявлениям розацеа находит подтверждение в отягощенном семейном анамнезе пациентов. Более того, в последние годы выполнен ряд полногеномных исследований ассоциаций, позволивших идентифицировать локусы генетического риска развития розацеа [8].

Дисрегуляторные изменения, затрагивающие нервную, эндокринную и иммунную системы, формируют системный функциональный дисбаланс, клинико-патогенетическим эквивалентом которого выступает истощение адаптационного потенциала организма. Данное состояние реализуется с помощью комплекса взаимосвязанных реакций, включающих гормональную дезинтеграцию, персистирующее неспецифическое воспаление с потерей ауторегуляторного контроля, а также гиперсекрецию нейротрансмиттеров (ацетилхолин, катехоламины), нейропептидов (нейрокинин A, субстанция P, нейротензин) и нейротрофинов (NGF-3, NGF-4, NGF-5, фактора роста нервов). Указанные молекулярные сдвиги создают нейрогенный воспалительный фон, который выступает универсальным патогенетическим звеном, объединяющим психические и дерматологические расстройства.

Особого внимания заслуживает двунаправленная связь психоэмоционального статуса и состояния кожного покрова. Так, формирование депрессивных состояний у пациентов с дерматозами лица сопровождается усилением афферентной импульсации от лицевой области. В свою очередь, это потенцирует высвобождение провоспалительных нейромедиаторов в дерме и индуцирует соматические кожные проявления — от гиперемии до папуло-пустулезных элементов. Таким образом, замыкается патологическая «петля»: кожное воспаление → психоэмоциональный дистресс → нейрогенная активация → усугубление дерматологического процесса. Этот каскад иллюстрирует ключевую роль нейроиммуноэндокринных взаимодействий в хронизации заболевания и обосновывает необходимость интегративного подхода к терапии, учитывающего как соматический, так и психосоциальный компоненты патогенеза [9].

Розацеа — это хронический дерматоз, часто склонный к обострениям, поэтому пациенты нередко испытывают эмоциональный дискомфорт, вплоть до депрессии или тревожного расстройства. Многие авторы относят розацеа к группе дерматозов, вызывающих соматопсихическую патологию вследствие реального эстетического дискомфорта [10].

Некоторыми авторами подчеркивается, что психические расстройства, формирующиеся на фоне розацеа, становятся причинами дезадаптации в социальной, профессиональной и семейной жизни [11].

Цель исследования — проанализировать динамику дерматологического индекса качества жизни (DLQI), шкал самооценки депрессии (SDS) и тревоги (SAS) у 2 пациенток с резистентными формами папуло-пустулезной розацеа на фоне терапии в течение 3 мес.

Проанализированы два клинических случая пациенток с резистентными формами папуло-пустулезной розацеа, проходивших лечение у врача-дерматовенеролога.

Симптомы депрессии и тревоги оценивали с использованием шкал SDS и SAS. Каждая из шкал состоит из 20 пунктов, оцениваемых по 4-балльной системе (1—4). Стандартизированные пороговые значения шкал [12, 13]:

1) SDS: <53 — норма; 53—62 — легкая; 63—72 — умеренная; >72 — тяжелая;

2) SAS: <50 — норма; 50—59 — легкая; 60—69 — умеренная; >70 — тяжелая.

Качество жизни оценивалось с использованием DLQI. На основании установленных пороговых значений участники были классифицированы как не испытывающие воздействия (0—1); испытывающие воздействие: легкое (2—5), умеренное (6—10), тяжелое (11—20) или чрезвычайно серьезное (21—30) [14].

Пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и публикацию фотоматериалов.

Пациентка Ю., 49 лет, обратилась к врачу-дерматовенерологу с жалобами на высыпания в области лица, ощущение жжения, покалывание, сухость кожи лица.

Больной себя считает в течение последних 5 лет, обострения связывает с психоэмоциональным напряжением на работе, самостоятельно не лечилась, обращалась к врачам-дерматовенерологам по месту жительства, назначен ивермектин 1%, подобран домашний уход. Со слов пациентки, улучшения не было.

Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 °C. Миндалины не увеличены, язык чистый, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД) 18. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь контролируемая (пациентка принимает лизиноприл 10 мг 1 раз в сутки), аллергические реакции отрицает. Другой патологии внутренних органов нет. Телосложение гиперстеническое, масса тела 90 кг, рост 177 см, индекс массы тела 28,7 кг/м². Наследственность не отягощена.

Оценка по шкале SDS: 70 — депрессия умеренная.

Оценка по шкале SAS: 65 — тревога умеренная.

Величина DLQI: 12 — тяжелое воздействие на качество жизни.

Status localis: дерматологический процесс симметричен, локализуется на коже лица. Представлен фолликулярными папулами диаметром до 0,5 см, красного цвета, конической формы. Папулы диаметром до 0,7 см с микропустулой на вершине заполнены слегка мутным содержимым, располагаются на фоне эритематозно-сквамозных очагов до 3,0 см, неправильной формы, склонны к периферическому росту. Сосудистый рисунок в очагах усилен, отмечаются телеангиэктазии до 0,2 см, эритема ярко-розового цвета. Атрофии в очагах нет (рис. 1). Остальной кожный покров, видимые слизистые оболочки — без высыпаний. Дермографизм розовый. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Ногти и волосы не изменены.

Рис. 1. Пациентка Ю., 49 лет. До лечения.

а, б — очаги гиперемии, шелушение, инфильтрация, множественные перифолликулярные папуло-пустулезные элементы, телеангиэктазии.

На основании клинических и анамнестических данных установлен диагноз: L71.0 Розацеа папуло-пустулезная, среднетяжелой степени тяжести.

Лабораторные исследования: в общем анализе крови, биохимическом анализе крови, общем анализе мочи патологические изменения не выявлены.

С учетом анамнеза, длительности заболевания и резистентности к проводимой ранее терапии назначены системные ретиноиды: изотретиноин в суточной дозе 0,3 мг на 1 кг массы тела (по 30 мг/сут при массе тела 90 кг) курсом на 6 мес с ежемесячным контролем биохимических показателей крови.

Пациентка на 3-й месяц лечения отметила улучшение состояния кожи, снижение проявлений субъективных ощущений, а также значимое улучшение психоэмоционального состояния (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка Ю., 49 лет. На 3-й месяц лечения.

а, б — уменьшение количества воспалительных элементов и гиперемии, незначительная сухость кожи (фотографии предоставлены пациенткой).

Оценка по шкале SDS: 60 — депрессия легкая.

Оценка по шкале SAS: 55 — тревога легкая.

Величина DLQI: 8 — умеренное воздействие на качество жизни.

Пациентка А., 59 лет, обратилась к врачу-дерматовенерологу с жалобами на высыпания в области лица.

Считает себя больной в течение последних 5 лет, обострения связывает с ультрафиолетовым облучением и психоэмоциональным стрессом. Самостоятельно не лечилась, обращалась к врачу-дерматовенерологу по месту жительства. Установлен диагноз розацеа, назначен метронидазол гель 1% 2 раза в сутки, лоратадин 10 мг по 1 таблетке на ночь, метронидазол 250 мг по 2 таблетки 2 раза в сутки после еды. Улучшения не было.

Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, температура тела 36,6 °C. Миндалины не увеличены, язык чистый, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17. Хронические заболевания — гипертоническая болезнь контролируемая (пациентка принимает эдарби 40 мг, омепразол 20 мг 1 раз в сутки, витамин D 10 000 Ед). Аллергические заболевания отрицает.

Другой патологии внутренних органов нет. Телосложение гиперстеническое, масса тела 85 кг, рост 168, индекс массы тела 30,1 кг/м².

Наследственность не отягощена.

Оценка по шкале SDS: 68 — депрессия умеренная.

Оценка по шкале SAS: 70 — тревога тяжелая.

Величина DLQI: 14 — тяжелое воздействие на качество жизни.

Status localis: дерматологический процесс симметричен, локализуется на коже лица. Представлен фолликулярными папулами диаметром до 0,5 см, красного цвета, конической формы, папулами диаметром до 0,7 см с микропустулой на вершине, заполненными слегка мутным содержимым. Сосудистый рисунок в очагах усилен, отмечаются телеангиэктазии до 0,2 см, эритема ярко-розового цвета (рис. 3). Атрофии в очагах нет. Остальной кожный покров, видимые слизистые оболочки без высыпаний. Дермографизм розовый. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Ногти и волосы не изменены.

Рис. 3. Пациентка А., 59 лет. До лечения.

а, б — очаги гиперемии, инфильтрация, единичные перифолликулярные папуло-пустулезные элементы, телеангиэктазии.

На основании клинических и анамнестических данных установлен диагноз: L71.0 Розацеа папуло-пустулезная, среднетяжелой степени тяжести.

Начато лечение кремом ивермектин 1% (вечером сплошь на все лицо), подобран домашний уход с акцентом на солнцезащитные средства.

На 3-й месяц лечения пациентка отметила улучшение состояния кожи (рис. 4), уменьшение субъективных ощущений, а также выраженное улучшение психоэмоционального состояния.

Рис. 4. Пациентка А., 59 лет. На 3-й месяц лечения.

а, б — уменьшение количества воспалительных элементов и гиперемии (фотографии предоставлены пациенткой).

Оценка по шкале SDS: 61— депрессия легкая.

Оценка по шкале SAS: 53 — тревога легкая.

Величина DLQI: 7 — умеренное воздействие на качество жизни.

В представленном исследовании на основании 2 клинических случаев показана возможность объективизации эффективности терапии папуло-пустулезной розацеа не только по регрессу кожных проявлений, но и по динамике индекса DLQI и шкал SDS и SAS. У обеих пациенток с резистентными к предшествующему лечению формами заболевания через 3 мес после начала лечения достигнуто клиническое улучшение, сопровождавшееся снижением уровня депрессии и тревоги с умеренной до легкой степени тяжести. Кроме того, уменьшилось влияние дерматоза на качество жизни (DLQI снизился с 12 до 8 баллов в 1-м случае и с 14 до 7 баллов во 2-м).

Данные 1-го клинического случая свидетельствуют об эффективности системного изотретиноина при папуло-пустулезной розацеа; при этом сохраняется значительный риск побочных явлений, а также требуется строгий отбор пациентов перед началом лечения.

На основании данных 2-го клинического случая можно утверждать, что крем с ивермектином также обладает высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности при лечении папуло-пустулезной формы розацеа.

Оценка качества жизни и психоэмоционального статуса должна рассматриваться как неотъемлемый компонент комплексного ведения больных розацеа, способствующий не только контролю кожных проявлений, но и улучшению социальной, профессиональной и личностной адаптации пациентов. Дальнейшие исследования с включением большего числа пациентов и длительным периодом наблюдения необходимы для уточнения прогностической значимости этих показателей и разработки алгоритмов комплексной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.