До сих пор не существует единого мнения о значении психогенных факторов в течении и клиническом оформлении расстройств шизофренического спектра. Со времен Э. Крепелина (1898 г.) эта проблема занимала многих исследователей [2-7, 9, 12, 14, 16, 17].

Высказывались самые разные, нередко, совершенно противоположные мнения - от признания непосредственной этиологической роли эмоционального стресса в развитии шизофрении [13, 15, 19] до полного отрицания какой-либо связи между психической травмой и этим заболеванием [8, 18]. И в настоящее время существует большое количество работ, посвященных взаимоотношению и взаимовлиянию расстройств шизофренического спектра и психогений, с подчас взаимоисключающими выводами. При этом следует отметить, что при изучении расстройств шизофренического круга в сопоставлении с различными вариантами психогений в современной литературе практически отсутствуют упоминания о шизоаффективном расстройстве. Это связано с тем, что шизоаффективное расстройство относительно недавно было выделено в самостоятельную рубрику в МКБ-10.

Целью настоящего исследования являлось определение основных клинических характеристик шизоаффективных приступов, развившихся после эмоционального стресса. Оно является продолжением работы, которая была опубликована нами ранее [1].

Изученная выборка формировалась на основе констатации на момент обследования клинических признаков шизоаффективного расстройства и анамнестических сведений о наличии одной или нескольких интенсивных психических травм непосредственно перед возникновением психоза или в начале его.

В основной группе обследованных были 57 женщин и 17 мужчин 27-60 лет (в возрасте от 49 до 60 лет было 21,6% пациентов). Заболевание чаще всего начиналось в возрасте 21-40 лет.

В соответствии с МКБ-10, из 74 больных основной группы у 62,2% диагностирован депрессивный тип шизоаффективного психоза (F25.1), у 25,7% - маниакальный тип (F25.0) и у 12,1% - смешанный тип (F25.2).

В группу сравнения вошли 51 больной (42 женщины и 9 мужчин) с шизоаффективным психозом, возникшим аутохтонно. Из них у 35,3% диагностирован депрессивный тип шизоаффективного расстройства (F25.1), у 45,1% - маниакальный тип (F25.0), у 19,6% смешанный тип (F25.2).

Использовали клинико-психопатологический, катамнестический и экспериментально-психологический методы исследования.

Статистическая обработка данных проводилась методом сравнения средних и относительных величин с использованием χ²-критерия и точного критерия Фишера.

Известно, что шизоаффективное расстройство занимает промежуточное положение между шизофренией и биполярным аффективным расстройством, сочетая в себе в различных пропорциях клинические проявления как одного, так и другого заболеваний. В соответствии с этим выделяются шизодоминантный и аффектдоминантный варианты [10]. Отмеченные особенности проявляются полиморфизмом клинической картины, изменчивостью симптоматики, преобладанием различных психопатологических образований у одного и того же больного в разные периоды развития шизоаффективного приступа.

Шизоаффективное расстройство с предшествующим эмоциональным стрессом - еще более сложное психопатологическое образование, поскольку наряду с типичными эндогенными механизмами в формировании аффективно-бредового психотического состояния участвуют психогенные факторы. И без того изменчивая и неоднородная по психопатологической структуре картина шизоаффективного психоза отражает патопластическое и патокинетическое влияние эмоционального стресса. Психогенное «преломление» проявлений такого психоза нередко приводит к диагностическим трудностям. Например, наличие истерической симптоматики, «звучание» фабулы психической травмы в психотических переживаниях, «психологически понятные» идеи самообвинения наводят на мысль о приобретенном, психогенном характере исследуемого психоза. В то же время, наличие расстройств шизофренического спектра (синдром Кандинского-Клерамбо, острый чувственный бред инсценировки, интерметаморфоза и др.) не оставляет сомнений в эндогенном происхождении психотического состояния. Только всесторонний анализ структуры и развития шизоаффективного психоза с предшествующим эмоциональным стрессом, а так же периода, предшествовавшего его манифестации, помогает разрешить диагностические трудности, позволяя установить определенные закономерности патодинамических соотношений эндогенных и психогенных расстройств.

Структура и этапы развития шизоаффективного расстройства, развившегося в связи с воздействием эмоционального стресса. В этих случаях наблюдались различные варианты соотношений психогенных и шизоаффективных расстройств - от развития изолированного классического шизоаффективного расстройства вслед за психогенией (провоцирующее действие психической травмы) до сложного аффективно-бредового состояния, с трудно дифференцируемыми психогенными и эндогенными составляющими.

Классическое шизоаффективное расстройство, где роль эмоционального стресса ограничивалась, главным образом, провоцирующим влиянием, наблюдалось у больных с преобладанием маниакального аффекта. В этом случае связь острого психотического состояния с психической травмой была исключительно врeменной, и заключалась в психогенной декомпенсации имеющегося эндогенного заболевания.

Синдромально сложные «эндогенно-психогенные» образования возникали за счет тесного «переплетения» реактивной и шизоаффективной симптоматики. Наблюдалось взаимное влияние и изменение, «наложение» расстройств разного происхождения, их одновременное существование. Примером влияния психогении на шизоаффективное расстройство служило ее патопластическое действие в виде отражения содержания травмирующего события в психотических переживаниях - аффективных, бредовых и галлюцинаторных. Патопластическое действие психической травмы в отношении аффективных расстройств заключалось в преобладании депрессивного аффекта (депрессогенное действие психической травмы) с конгруентными бредовыми переживаниями, которые независимо сосуществовали с психотическими неконгруентными расстройствами. При лечении несвязанная с аффектом симптоматика исчезала, клиническую картину определяла психотическая депрессия с бредом самообвинения, полностью отражающая содержание психической травмы. Больные винили себя в произошедшем несчастьи, считали, что заслуживают сурового наказания, публичного разоблачения и т. д. Длительность депрессии зависела не от интенсивности лечения, а от актуальности эмоционального стресса, наблюдалось исчезновение депрессивной симптоматики при разрешении психотравмирующей ситуации. Депрессия с бредом самообвинения длительное время определяла психическое состояние больных, служила причиной их долгого пребывания в стационаре, а также упорного суицидального поведения с повторными суицидальными попытками. В соответствии с традиционными критериями психогенных заболеваний, указанные расстройства соответствовали реактивной депрессии в общепринятом ее понимании. В то же время, депрессия с конгруентным бредом имела черты «эндогенности» в виде типичного и инвертированного суточного ритма, выраженности всех компонентов депрессивного синдрома с идеаторной и двигательной заторможенностью, витальности, а также обычных при эндогенной депрессии вегетативных проявлений (симпатикотонии). Таким образом, в структуре шизоаффективного расстройства, сопровождавшегося неразрешенной травмирующей ситуацией, определялась депрессия психотического уровня, эндогенная по своему происхождению и клиническим проявлениям и, в то же время, отвечающая критериям психогенных расстройств Ясперса. Стоит подчеркнуть, что речь идет не о новом психопатологическом образовании или нозологической единице, а о своего рода «наложении» внешне сходных расстройств [11], и их взаимном утяжелении.

Примером одновременного сосуществования психогенного и шизоаффективного компонентов служит развитие на фоне угасающей неконгруентной аффекту симптоматики, либо вместе с ней, истерических расстройств как психотического, так и непсихотического уровня, а так же фобий, имеющих, несомненно, психогенное происхождение. Истерическая симптоматика носила типичный условно-приятный, желательный характер, позволяла больным уйти от психотравмирующей ситуации, либо как-то «влиять» на нее за счет своей манипулятивной направленности. Обсессивно-фобические расстройства возникали у больных, переживших смерть родственника от какого-либо тяжелого и неизлечимого соматического заболевания. Например, канцеро- и танатофобии отмечались в случае, если смерть наступала в результате онкозаболевания.

Патопластическое влияние на неконгруентную аффекту симптоматику наблюдалось при шизодоминантных вариантах шизоаффективного расстройства, где неконгруентные аффекту расстройства в структуре психоза были относительно систематизированы и синдромально оформлены (синдром Кандинского-Клерамбо и т. д.). При аффектдоминантных вариантах патопластического влияния психической травмы не было, так как в структуре приступа преобладали острые чувственные расстройства (бред инсценировки, двойников, интерметаморфоза, манихейский бред и т. д.), которые мало подвергались какому-либо изменению даже при самом мощном психогенном воздействии. Фабула острого чувственного бреда постоянно менялась, аффект не был постоянным, внимание больных переключалось на происходящие в данный момент события. Психотравмирующая ситуация отражалась в психотических переживаниях только во время непосредственного воздействия на больного (например, во время пребывания на похоронах, панихиде), потом уступала место менее значимым или индифферентным событиям (например, происходящему в больничном отделении). Таким образом, аффектдоминантные психозы в большинстве наблюдений не отражали содержания психической травмы, находились лишь во временнoй связи с ней и при отрыве от травмирующего события эту связь утрачивали.

Ниже приведены 2 примера внешне похожих шизоаффективных психозов, возникших после воздействия психической травмы одинакового содержания (смерть родственника), с развитием на высоте приступов бредовой деперсонализации, острой парафрении и ориентированного онейроида. В первом случае психотическое состояние аффективно-бредовой структуры с острым чувственным бредом можно отнести к аффектдоминантному варианту шизоаффективного психоза, во втором за счет преобладания в клинической картине галлюцинаторно-параноидного синдрома Кандинского-Клерамбо к варианту шизодоминантному.

Больная Р., 29 лет. В течение 2 мес ухаживала за умирающим отцом. В течение недели после его смерти манифестировало шизоаффективное расстройство. Во время пребывания в отделении для больных с острым психотическим состоянием замечала, что все окружающие ее разыгрывают. Они зачем-то играли в забытые с детства игры, например, в слова или во что-то другое. Изъяснялись намеками, движением глаз, изменением позы. Больная включалась в предложенную игру, так как считала ее обязательным условием для всех, находящихся в больнице. Видела необычное преображение окружающих людей. Странным образом, больные, проходя мимо, мгновенно перевоплощались в совершенно другого человека, как правило, в больного этого же отделения. Вместе с этим появился какой-то особый внутренний взор, больная отчетливо видела внутри организма песочные часы, отсчитывающие ее последние минуты. В груди работал метроном, с каждым прохождением стрелкой нулевой отметки вокруг все менялось - обстановка, одни люди превращались в других людей и т. д. Ритм метронома тоже постоянно менялся, от этого и ритм жизни окружающего не был постоянным. Одновременно видела в груди ядро, заряд, похожий на гранату с зажженным фитилем. Постепенно этот заряд рос, расширялся, заполнял изнутри все тело больной, упирался ногами и руками в окружающие предметы - кровать, спинку стула. В конце концов, он взорвался и разлетелся на мелкие кусочки по сторонам. Далее, «поднимаясь восходящим потоком кучевых облаков на вершину пирамиды», видела вспышки, отдельные лица, слышала обрывки фраз. Сверху смотрела на отделение, которое было основанием пирамиды, видела больных, врачей и саму себя, лежащую на кровати с закрытыми глазами. Чувствовала себя абсолютно невесомой, совершенно не ощущала своего тела. Была в тот момент собственной душой, покинувшей тело и устремившейся вверх. Сама «как перевернутый вниз лицом крест, как нос самолета конкорд и одновременно как кончик голубого пламени свечи» висела на вершине пирамиды и наблюдала за всем происходящим, силой мысли и движением пальцев управляла разыгрывающимся внизу спектаклем. Все люди, попадающие в поле зрения, повиновались любому ее желанию.

В этом случае после эмоционального стресса развился аффектдоминантный вариант шизоаффективного расстройства. Психической травме предшествовало длительное психическое и физическое напряжение, связанное с уходом за умирающим отцом. Можно предположить, что истощение и психогенно подавленное настроение создали «почву» для развития острого психотического состояния со сценоподобными галлюцинаторными расстройствами, ориентированным онейроидом, постоянно меняющейся картиной бредовых расстройств без включения в них фабулы психической травмы.

Больная М., 31 год. После известия о смерти брата пребывала «в довольно странном состоянии» - не могла говорить, хотелось плакать, но слез не было, чувствовала в груди «тяжелый душевный груз», «могильную тоску», несколько дней не спала, при этом не могла заставить себя встать с кровати. Через неделю заметила, что кто-то с помощью магической энергии забирает последние силы, вкладывает в голову отвратительные мысли. Постепенно мысли стали громкими, превратились в голоса родственников мужа, которые читали молитвы и с помощью колдовства пытались их разлучить. Голос погибшего брата твердил: «Ты тоже должна умереть, спустись из рая в ад». Действительно, присмотревшись к происходящему, поняла, что она умерла и душой перенеслась в рай, в то время как тело оставалось на прежнем месте. Больная, лежа в своей комнате, не могла приподняться и посмотреть в окно, но это ей не мешало видеть ужасные события, которые происходили там по ее вине. Сама она была листвой дерева, которое росло под окнами, оттуда она отчетливо наблюдала за улицей. Тихим и неподвижным деревом лежала она, и не издавала ни одного звука. Лишь изредка с порывом ветра пробегала шелестящая волна по ее пальцам-листьям. Птицы путались в ее кроне и падали замертво вниз. Рядом на черенке в виде такого же листа висел брат. Голоса родственников приказывали: «Урони его вниз, обрежь ветку». Не в силах ослушаться зловещего колдовства, больная напрягла мышцы затылка, и, надетыми на голову гигантскими ножницами, насколько могла, отрезала брата от ветки, на которой он держался. Брат остался держаться, а отрезанная нога упала вниз, где уже лежали горы обезглавленных трупов. Время от времени по ним с грохотом и звоном проезжал трамвай. Больная с ужасом понимала, что все эти люди погибли из-за нее, что любимый брат тоже должен попасть в ад. Брат кричал: «Что ты делаешь, не слушай их». Поступил очередной приказ, больная окончательно перерезала ветку, и брат сорвался вниз. Он сказал, что теперь он в аду, и больная тоже должна последовать за ним. Действительно, увидела, что муж превратился в странное красное существо, извергающее пламя. Он лишь отдаленно напоминал настоящего мужа. Под окнами увидела свежевыкопанную землю, поняла, что муж умер, а под его видом в комнате находится дьявол. Хорошо помнит, как за ней приехали врачи, считала, что они увозят ее безжизненное тело в морг. После госпитализации отчетливо понимала, что находится в больнице, в течение 2 нед слышала те же страшные голоса, которые ругали больную и отдавали «ужасающие» приказы.

В этом наблюдении после трагической гибели брата развилось шизоаффективное расстройство депрессивного типа, относящееся к шизодоминантному варианту за счет преобладания синдрома Кандинского-Клерамбо. Вместе с тем на высоте приступа отмечалось развитие депрессивной парафрении (бред злого могущества), бредовой деперсонализации и ориентированного онейроида. Психическая травма в данном наблюдении оказала патопластическое влияние в отношении неконгруентных аффекту расстройств, психотические переживания отражали содержание пережитого психотравмирующего события.

Шизоаффективное расстройство после эмоционального стресса, несмотря на сложность и полиморфность, не являлось статичным состоянием, а подвергалось изменению с течением времени. Во-первых, сохранялась типичная этапность развития шизоаффективного приступа, где, несмотря на тесную взаимосвязь с психогенными расстройствами, на разных этапах преобладали аффективные, конгруентные и неконгруентные аффекту расстройства. Во-вторых, шизоаффективное расстройство подвергалось изменению при повторном воздействии психической травмы за счет патокинетического действия эмоционального стресса с ухудшением в рамках имеющегося синдрома, переходом к более глубокому регистру психической патологии, обрывом психоза с инверсией аффекта, парадоксальным улучшением психического состояния, развитием шизоаффективного приступа по типу «последней капли» [1]. Стоит отметить, что изменения в структуре шизоаффективного приступа после эмоционального стресса отмечались лишь в известных пределах перечисленных реакций и не выходили за рамки «эндогенных возможностей» шизоаффективного расстройства.

Таким образом, развившееся в связи с эмоциональным стрессом психотическое состояние аффективно-бредовой структуры в зависимости от синдромальной принадлежности (аффектдоминантный или шизодоминантный варианты) подвергалось патопластическому и патокинетическому воздействию психической травмы в пределах «границ» шизоаффективного расстройства. Вместе с тем, наблюдалось одновременное сосуществование расстройств эндогенного и психогенного происхождения, а так же их взаимное утяжеление. Требуют повышенного внимания больные с неразрешенной или неразрешимой травмирующей ситуацией. В этом случае необходим тщательный клинический анализ психотического состояния с дифференцированным терапевтическим подходом к шизоаффективным и психогенным его составляющим. Наряду с использованием нейролептиков, нормотимиков, антидепрессантов требуется применение индивидуальных психотерапевтических методик, направленных на снижение фиксации на психотравмирующей ситуации и ее дезактуализацию, а также поиск способов преодоления резистентности к лечению (шоковые методы лечения, одномоментные обрывы терапии, применение максимально переносимых доз, комбинации препаратов различных групп и механизмов действия).