Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Среди них особое место занимает церебральный инсульт в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов. Инсульт вдвое увеличивает риск заболеваемости деменцией у пожилых. В настоящее время отмечается тенденция к старению населения: примерно 12-15% составляют люди старше 65 лет, причем к 2020 г. их численность возрастет, по меньшей мере, в 2 раза. Согласно критериям и классификации ВОЗ, люди 60-75 лет считаются пожилыми, 75-89 лет старыми, старше 90 лет - долгожителями.
Артериальная гипертензия (АГ) - наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, которым в России страдают около 40% взрослого населения. В старших возрастных группах частота ее встречаемости достигает 80%. Болезнь затрагивает все органы, но наиболее подвержены патологическим изменениям почки и головной мозг. Поражение головного мозга обусловлено извитостью или стенозом сонных артерий, утолщением комплекса интима-медиа, дисфункцией эндотелия и т.д. Одним из самых часто встречающихся нарушений является поражение белого вещества головного мозга - гипертоническая энцефалопатия (ГЭ) [3, 15].
ГЭ представляет собой медленно прогрессирующее диффузное очаговое поражение головного мозга, обусловленное хроническим нарушением кровоснабжения, связанным с длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертонией. Атеросклероз церебральных сосудов ухудшает кровоснабжение мозга и приводит к прогрессированию болезни.
Морфологический субстрат ГЭ характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями белого вещества мозга [20, 23]. При ГЭ обнаруживаются изменения артерий мозга с деструктивными процессами - плазмо- и геморрагии, зоны некроза с истончением сосудистых стенок. Происходят репаративные и адаптивные процессы, возникает гипертрофия мышечной оболочки экстрацеребральных сосудов с развитием «гипертонических стенозов» и последующей облитерацией их просвета. Перекалибровка артерий приводит к редукции мозгового кровотока в корковых отделах, ишемии мозговой ткани и инсультам [4]. Возникают изменения сосудистой стенки с повышением ее проницаемости, перивентрикулярным отеком, вторичным сдавлением венул, замедлением венозного оттока [5-8]. Кроме органического поражения экстра- и интракраниальных сосудов и структур головного мозга выделяют «стрессогенный» вариант развития цереброваскулярной недостаточности, который характеризуется истощением энергетического обмена и ухудшением мозгового кровообращения на фоне длительного воздействия активирующих стимулов [1]. При неконтролируемой АГ происходит прогрессирование патологических изменений в белом веществе, нарушаются интеллектуально-мнестические функции, и в итоге развивается сосудистая деменция [2, 7, 9].
Ведущую роль в формировании когнитивного дефицита при ГЭ у пожилых пациентов играет поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев. Это приводит к феномену «разобщения» - нарушению связей лобных долей и подкорковых структур, которое определяет особенности клинической картины [7, 13]. АГ является основным патогенетическим фактором развития этого феномена, приводящего к изменениям сосудистой стенки (липогиалиноз). Вследствие этого развивается артериосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение артериального давления (АД) приводит к гипоперфузии глубинных структур головного мозга. Маркером наличия в них хронической ишемии является разрежение перивентрикулярного или подкоркового белого вещества - лейкоареоз («свечение белого вещества»). Морфологически эти зоны характеризуются демиелинизацией, глиозом и расширением периваскулярных пространств. Помимо поражения глубинных церебральных структур с возникновением феномена «разобщения» и вторичной дисфункцией лобных долей в патогенезе когнитивных нарушений играют роль также инфаркты в стратегически важных для когнитивной деятельности ассоциативных зонах лобной коры, теменно-височно-затылочной коре, гиппокампе [12].
К развитию и прогрессированию когнитивных расстройств у пожилых больных с АГ приводит избыточное снижение АД, в том числе на фоне гипотензивной терапии [14]. Такие пациенты чаще имеют тяжелое течение АГ, большой объем поражения структур головного мозга по сравнению с больными, не имеющими нейропсихологических дефектов [6]. Выраженность и характер когнитивных расстройств определяются локализацией и объемом поражения головного мозга.
Клиническое течение ГЭ вариабельно и может характеризоваться как продолжительными периодами прогрессирования когнитивного дефицита, так и длительными периодами стабилизации и даже обратного развития, что зачастую ошибочно расценивается как положительный эффект от проводимой терапии. Диагностика в нейрогериартрической практике связана со значительными трудностями. Пациенты старших возрастных групп часто имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые нередко протекают атипично, а потому правильный диагноз ставится не сразу [7-14]. В связи с этим преимущественное значение приобретает диагностика и лечение начальных проявлений когнитивных расстройств у пожилых пациентов с ГЭ.
Выделяют легкие (ЛКР), умеренные (УКР) и тяжелые когнитивные расстройства (ТКР) [18, 19]. ЛКР представляют собой промежуточное состояние между нормальным старением и цереброваскулярной недостаточностью, начальной стадией болезни Альцгеймера. На начальных этапах ЛКР возникают неспецифичные, преимущественно, мнестические расстройства - снижение памяти на текущие события, нарушение работоспособности. Профессиональная память страдает относительно негрубо [5, 19]. При ЛКР изменения практически незаметны для окружающих, но ощущаются самим пациентом и выявляются при нейропсихологическом исследовании. Выявление пациентов с ЛКР, относящихся к группе риска развития деменции, позволяет использовать те или иные терапевтические программы на ранних этапах заболевания.
УКР появляются позже у 11-17% пожилых [27]. Как правило, они носят прогрессирующий характер, в 55-65% случаев в течение 5 лет наблюдается трансформация УКР в деменцию, преимущественно, альцгеймеровского типа [9, 12]. Это обстоятельство обусловливает необходимость ранней диагностики УКР, что позволяет своевременно осуществить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение или замедление наступления социальной дезадаптации.
Выделяют 3 клинических варианта синдрома УКР.
Амнестический вариант УКР. В клинической картине преобладает нарушение памяти на текущие события, которое носит постепенно прогрессирующий характер, болезнь Альцгеймера ежегодно возникает у 10-15% пациентов. УКР с множественной когнитивной недостаточностью характеризуется поражением нескольких когнитивных функций - памяти, пространственной ориентировки, интеллекта, праксиса и др. Наблюдается на начальных стадиях различных заболеваний мозга - сосудистой патологии, болезни Паркинсона, фроно-темпоральной деменции и др. Также выделяются УКР с нарушением одной из когнитивных функций при сохранности памяти, возможно преобладание нарушений речи или праксиса.
Нарушение памяти на текущие события не характерно для сосудистых когнитивных расстройств. Оно может указывать на наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса, хотя у пожилых больных ГЭ могут развиться и нарушения оперативной памяти. Они затрудняют процессы обучения и получения новых навыков, но не распространяются на запоминание и воспроизведение событий жизни. Больным сложно удерживать большие объемы информации, страдает переключение.
Сосудистые когнитивные расстройства у пациентов старшего возраста сочетаются с эмоциональными и поведенческими расстройствами, в их основе также лежит вторичная дисфункция лобных долей. Спектр этих расстройств вариабелен: от эмоциональной лабильности, выраженной тревоги до депрессии. Легкая депрессия часто отмечается уже на самых ранних стадиях ГЭ и лежит в основе жалоб на головную боль, тяжесть в голове, несистемное головокружение, повышенную утомляемость.
ТКР (сосудистая деменция) встречаются при выраженной ГЭ. По распространенности сосудистая деменция занимает 2-е место среди всех видов деменции (от 10 до 39% случаев) после болезни Альцгеймера. После перенесенного инсульта у 25-30% больных в течение 1 года развивается деменция, ее частота значительно выше у пациентов пожилого и старческого возраста с ГБ [5, 6, 9]. «Подкорковая» (сосудистая) деменция характеризуется увеличением времени, которое затрачивается на выполнение заданий, снижением способности к концентрации, истощаемостью, нарушением памяти на текущие события.
У пациентов пожилого возраста, длительно страдающих ГБ, рекомендуется проведение нейропсихологического обследования с целью ранней диагностики когнитивных нарушений. Для этого используются краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), шкала деменции Маттиса, батарея тестов лобной дисфункции, тест рисования часов. Для исключения возможных причин деменции проводятся лабораторные исследования - биохимический анализ крови, дуплексное сканирование магистральных сосудов головы, суточное мониторирование АД и ЭКГ. Для определения предикторов развития деменции используются нейровизуализационные методы (КТ, МРТ), позволяющие выявить лейкоареоз, зоны которого увеличиваются с нарастанием когнитивных нарушений и максимальны при деменции [5, 6].
Сложность патогенетической ГЭ у пожилых требует особого подхода к терапии и должна включать адекватный контроль АД, коррекцию гиперхолестеринемии, реологических свойств крови, гликемии, устранение факторов сосудистого риска, улучшение кровоснабжения и метаболизма мозга [15]. Улучшение кровоснабжения жизненно важных органов у больных с когнитивными расстройствами - одна из задач лечения. Имеются противоречивые данные о влиянии различных антигипертензивных препаратов на церебральную гемодинамику. Мозговые сосуды могут быть ареактивными или реагировать на вазодилататорные препараты вазоконстрикцией (парадоксальная реакция) [16]. Короткие курсы лечения (2-4 нед), чрезмерный и быстро достигнутый гипотензивный эффект могут ухудшать церебральную гемодинамику, так как измененная ауторегуляция мозгового кровотока не может компенсировать уменьшение перфузии мозга в этих условиях.
Важными направлениями терапии являются предотвращение прогрессирования патологического процесса, улучшение когнитивных функций. Поздно начатая фармакотерапия не способна устранить необратимые изменения ткани мозга у пожилых больных. Поэтому все бо`льшую актуальность приобретает поиск и разработка путей ранней медикаментозной терапии и профилактики отмеченных форм патологии, тесно сопряженных с проблемой старения. В результате старения органов и тканей, из-за наличия различных сочетанных заболеваний, реакция организма на действие лекарственных средств претерпевает существенные изменения, происходит замедление процессов всасывания, распределения, метаболизма и экскреции препаратов. Большое значение имеет уменьшение массы тела, увеличение относительной массы жировой ткани и уменьшение содержания жидкости в организме. В этих условиях жирорастворимые препараты кумулируются в жировых тканях, что приводит к пролонгированию их фармакологической активности. Вследствие дезорганизации ферментативных процессов лекарства содержатся в плазме в бо`льших концентрациях и сохраняются в крови дольше. Снижается способность связывания ряда лекарственных препаратов с белками плазмы, ухудшается тканевая проницаемость лекарств, утрачивается активность рецепторов. Эти изменения также приводят к более высокой концентрации лекарственных препаратов в крови и внеклеточном пространстве. Образование депо лекарств, увеличение периода их полувыведения, накопление не подвергшихся полной биотрансформации метаболитов приводят к нежелательной кумуляции, лекарственной интоксикации. В этой связи предпочтение отдается препаратам с полимодальным механизмом действия.
Для лечения больных пожилого возраста с УКР и ЛКР применяются препараты, улучшающие метаболизм мозговой ткани и обладающие нейропротекторными свойствами, оказывающие активизирующее действие на церебральный метаболизм и высшие психические функции [10, 11, 16]. Для них характерно улучшение окислительно-восстановительных реакций, уменьшение воздействия продуктов перекисного окисления липидов, позитивное влияние на нейротрансмиссию. Препараты этого ряда обладают вазоактивным и мягким антиагрегантным действием, уменьшают вязкость крови.
Клинический эффект обычно достигается постепенно (в течение 3-4 нед), в связи с чем средняя длительность их применения составляет 2-3 мес. Рекомендуются повторные курсы лечения. Продолжительность курса лечения и выбор препарата определяются врачом индивидуально. В медицинской практике чаще используются следующие препараты - пирацетам (ноотропил), пиритинол (энцефабол), церебролизин, актовегин, глиатилин. Им свойственны низкая токсичность и отсутствие выраженных побочных эффектов. При этом ноотропные препараты могут использоваться совместно с центральными ингибиторами ацетилхолинэстеразы. С целью улучшения мозгового кровотока и метаболизма применяются препараты различных групп. Среди вазоактивных препаратов используются производные спорыньи (ницерголин, вазобрал), барвинка (винкамин, винпоцетин и кавинтон), гинкго билоба (танакан), препараты других групп (инстенон, циннаризин, пентоксифиллин, нимодипин, кортексин).
Одним из известных вазоактивных препаратов комплексного действия является кавинтон (этилаповинкаминат). Проведен целый ряд исследований, посвященных изучению эффективности кавинтона у больных, как с острыми, так и с хроническими расстройствами кровообращения [10, 16, 21-24]. Это объясняется полимодальным механизмом действия препарата. Терапевтическое действие кавинтона во многом связано с его способностью увеличивать церебральный кровоток и снабжение мозговой ткани кислородом. Нормализующее действие кавинтон оказывает на мозговые сосуды, как с повышенным, так и с пониженным тонусом, препятствуя, в частности, неадекватным сосудистым реакциям. Препарат восстанавливает способность к ауторегуляции мозгового кровообращения, предотвращает развитие вазоконстрикторных изменений, обусловливающих феномен «no-reflow» в раннем постишемическом периоде, что имеет исключительное значение при лечении пациентов с ГЭ. Результаты клинических исследований доказывают, что применение препарата является эффективным средством терапии больных, страдающих хронической церебральной дисфункцией сосудистого генеза. Дисфункции глиальных клеток отводится все большая роль в исходе церебральной ишемии, в патофизиологии и патоморфологии деменции как сосудистой, так и дегенеративной этиологии. Выработанные глиальными клетками свободные радикалы, образованные микроглией протеазы и снижение концентрации альфа-TNF и NGF приводят к гибели клетки. Аденозин регулирует степень дифференцированности астроглии, а также степень активации и пролиферации глии посредством контроля соотношения молекулярных сигналов, зависящих от Са2+ и от цАМФ [28]. При ишемии аденозин вырабатывается в большом количестве в результате быстрого распада АТФ, и его содержание может возрасти даже в сто раз. Прямое или опосредованное увеличение количества аденозина имеет нейропротекторный эффект. Введение агонистов аденозина в тканевую культуру приводит к значительному снижению степени пролиферации микроглии и образования макрофагов, а также к существенному уменьшению выработки активированной микроглией свободных радикалов и цитокинов. кавинтон препятствует поступлению аденозина в эритроциты и синаптосомы, тем самым проявляя эффект непрямого агониста аденозина. Исходя из этого, можно предположить, что клинически значимый нейропротекторный эффект кавинтона связан с его влиянием на метаболизм аденозина. Плацебо-контролируемые исследования выявили достоверное улучшение когнитивных функций, речи и поведения, уменьшение апатии и двигательных расстройств. Доказано, что курсовая терапия кавинтоном улучшает общее клиническое состояние больных с хронической ишемией мозга, их умственную и физическую работоспособность. Улучшение когнитивных функций при лечении кавинтоном вызвано его корригирующим действием на различные звенья хронической гипоперфузии головного мозга. Кавинтон как в лабораторном эксперименте, так и в клинических исследованиях усиливает долговременную активацию. Кавинтон в малой концентрации [10-7, 10-6 М] почти в три раза повышает LTP в гиппокампе [25]. По результатам проведенных исследований отмечено достоверное улучшение кратковременной памяти у здоровых добровольцев после перорального приема 40 мг кавинтона в сутки. Было обнаружено, что кавинтон уменьшает или нормализует различные по происхождению расстройства обучения, а также снижение памяти [17, 26, 27]. Е.И. Чуканова и соавт. [17] доказала эффективность препарата для улучшения когнитивных функций у пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения, в первую очередь у людей пожилого возраста с гипертонической болезнью. При проведении многоцентрового исследования по изучению эффективности и безопасности кавинтона и кавинтона форте, применяемых в более высоких терапевтических дозах, так же отмечено статистически достоверное улучшение когнитивных функций, общего состояния и качества жизни у пациентов с цереброваскулярной недостаточностью. Было установлено, что инфузионный метод применения препарата в начале курса лечения приводит к более выраженному терапевтическому улучшению с точки зрения быстроты наступления и выраженности эффекта [17]. Была разработана схема инфузионного применения данного препарата с постепенным титрованием дозы от 20 до 50 мг/сут в течение 7 дней с последующим приемом кавинтона форте по 10 мг 3 раза в день в течение 3 мес [17]. Целесообразны повторные курсы 2–3 раза в год с применением новых форм раствора кавинтона 25 мг №10, 50 мг №5 и кавинтона форте 10 мг №90.
Высокая клиническая эффективность, отсутствие побочных явлений, наличие доказательной базы позволяют рекомендовать кавинтон для широкого использования в терапии когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста.
Таким образом, диагностика и терапия когнитивных нарушений у пожилых пациентов с ГЭ представляется важной и сложной задачей, требующей дальнейшего изучения. При этом своевременно начатое лечение гипертонической энцефалопатии, основанное на современных принципах, может оказать профилактическое воздействие на развитие когнитивной дисфункции или замедлить темп ее прогрессирования. Использование нейропротекторных препаратов в этих целях является перспективным методом терапии.