Хирургия языка и надгортанника в лечении синдрома обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — заболевание, сопровождающееся коллапсом мягких тканей верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна, что может приводить как к нарушению дыхания, так и к возможной его остановке [1]. Нелеченый СОАС ассоциирован с повышенным риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. Помимо этого, СОАС может привести к гипоксической энцефалопатии, что проявляется повышенными сонливостью и утомляемостью днем, ухудшением памяти, концентрации внимания и т.д. [2].

«Золотым стандартом» диагностики СОАС является полисомнография с синхронной записью различных физиологических показателей во сне. Определение наличия и степени тяжести заболевания осуществляется по значениям индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) — количества дыхательных событий за 1 ч сна. Диагноз синдрома обструктивного апноэ сна считается правомочным при наличии 5 респираторных событий и более за 1 ч сна [3].

Первоочередной терапией традиционно является постоянное положительное давление в дыхательных путях (СИПАП) [1]. Последние данные литературы свидетельствуют о том, что использование СИПАП более 6 ч снижает сонливость, улучшает ежедневное функционирование и восстанавливает память [2]. Однако эффективность СИПАП-терапии напрямую зависит от приверженности пациентов: когда время ночного использования достигает 4 ч, 46—83% пациентов с СОАС не соблюдают лечение [2]. В связи с этим хирургические методы лечения, несмотря на не всегда высокую эффективность, сохраняют свою актуальность.

Цель обзора — провести анализ, дать оценку существующих методов и техник, определить показания и противопоказания, эффективность хирургии языка и надгортанника в лечении СОАС.

Различные уровни ВДП могут быть задействованы в обструкции у пациентов с СОАС, и порой неясно, какая хирургическая стратегия является лучшей, поэтому тщательное обследование таких пациентов имеет решающее значение в выборе дальнейшей тактики. Для точного определения объема оперативного вмешательства и прогнозирования результатов лечения необходимо знать уровень и степень обструкции. В частности, слипвидеоэндоскопия (СВЭ) является важнейшим методом диагностики, позволяющим определить точный уровень сужения ВДП [3]. Появление СВЭ сделало возможным исследование динамического состояния ВДП во время сна, благодаря чему эта методика стала важной частью арсенала хирургов для оценки состояния пациентов с СОАС. В частности, СВЭ эффективна при выявлении коллапса надгортанника, обнаружение которого в бодрствующем состоянии вызывает сложности. Таким образом, в прошлом распространенность надгортанного коллапса у взрослых пациентов с СОАС оценивалась примерно в 12%. Позже на основании данных СВЭ было обнаружено, что у значительно более высокого процента взрослых пациентов с СОАС наблюдается надгортанный коллапс [4, 5]. E. Fernández-Julián и соавт. [6] сравнили хирургические рекомендации у 162 пациентов и обнаружили, что надгортанник был вовлечен в обструкцию у 36,4% пациентов по данным СВЭ, но только у 24,1—28,4% — по данным обследования в бодрствующем состоянии.

Основной причиной коллапса ВДП в переднезаднем направлении на уровне гортаноглотки является гипертрофия/западение корня языка, обструкция на этом уровне напрямую коррелирует с ИАГ [7]. Сужение на уровне корня языка также чаще встречается у пациентов с позиционно-зависимым СОАС и пациентов с индексом массы тела (ИМТ) >30 [8]. Накопившийся опыт говорит о том, что СВЭ меняет хирургический план в отношении корня языка и надгортанника [9]. Показаниями для хирургии корня языка являются макроглоссия и положение языка по Фридману 3—4 (3 — видно мягкое небо, не виден небный язычок; 4 — видно только твердое небо), а также выявленная по данным СВЭ обструкция на уровне корня языка. Обструкция на этом уровне может быть обусловлена гипертрофированной язычной миндалиной или же собственно мышцами языка.

Неудачи хирургии мягкого неба кроются в патофизиологии СОАС.

Обструкция может возникать во многих областях верхних дыхательных путей, у 58—87% пациентов с СОАС наблюдается многоуровневый коллапс.

Остаточная обструкция на уровне основания языка составляет от 17 до 33% случаев коллапса ВДП и особенно выражена у тучных пациентов с тяжелым позиционно-зависимым СОАС [10].

Впервые хирургия на корне языка для лечения СОАС была описана в 1981 г. у пациента с акромегалией и тяжелым СОАС. Была выполнена редукция корня языка и частично надгортанника с предварительной трахеостомией [11]. В дальнейшем S. Fujita и соавт. [12] описали серию клинических случаев хирургии корня языка — срединную глоссэктомию при помощи CO₂-лазера. Из 11 пациентов с гипофарингеальной обструкцией улучшение индекса дыхательных расстройств было отмечено у 5 (42%) [12].

В настоящее время в литературе описано несколько операций на корне языка: SMILE — подслизистая минимально инвазивная резекция языка, TORS — трансоральная робот-ассистированная хирургия языка, LTBR — низкотемпературная коблация корня языка, PROT — парциальная резекция корня языка.

В частности, SMILE может быть проведена с использованием низкотемпературного коблатора (SMILE-R) или гармонического скальпеля (SMILE-H) [7].

Таким образом, основными преимуществами данного метода являются: 1) послойное удаление тканей, что позволяет проводить резекцию с сохранением функций языка и снижением риска осложнений; 2) немедленное удаление ткани во время процедуры создает пространство, способное компенсировать отек, вызванный повреждением тканей, что позволяет увеличить объем ткани, который можно безопасно обработать за один этап процедуры [13].

Изучив доступные данные, авторы вывели группы пациентов, для которых SMILE является операцией выбора:

1. Пациенты с III классом обструкции по Фридману;

2. Пациенты, получившие минимально инвазивное лечение мягкого неба;

3. Пациенты с СОАС высокой степени тяжести [13].

Специфическим противопоказанием к операции является только наличие злокачественных новообразований основания языка.

Главным преимуществом TORS является улучшение видимости и маневренности в операционном поле, что позволяет удалить больший объем тканей [14].

При сравнении результатов SMILE и TORS M. Friedman и соавт. [14] отметили более длительную послеоперационную дисфагию у пациентов, которых лечили с использованием роботической ассистенции. Это может быть связано как с большим объемом резекции, так и с использованием более высоких температур, что привело к большему повреждению тканей.

К специфическим противопоказаниям к TORS относятся: детский возраст, вовлечение основания языка, требующее резекции >50% основания языка, затрудненное открывание рта (<1,5 см).

LTBR — это малоинвазивный метод радиочастотной электрохирургии, основанный на использовании малоинтенсивной низкотемпературной радиочастотной энергии. Он позволяет без иссечения тканей корня языка уменьшать их объем, обеспечивая свободное и бесшумное прохождение воздуха через верхние дыхательные пути.

LTBR имеет те же преимущества, что и SMILE: послойное удаление тканей и меньшую выраженность отека, вызванного повреждением клеток. Однако в исследовании M. Babademez и соавт. [7] была доказана его большая безопасность в сравнении с подслизистой минимально инвазивной резекцией корня языка.

R. Straith и соавт. [15] в своем оригинальном проспективном исследовании отмечают значительный успех PROT в улучшении качества жизни пациентов с СОАС: 85% пациентов отметили улучшение симптоматики в краткосрочной (6 мес) перспективе, 70% — в долгосрочной (7—11 лет), при этом 3,4% — отметили снижение веса [15].

При сравнении заболеваемости и осложнений не было обнаружено существенной разницы между этими методами [7].

Нами была собрана в таблицу вся имеющаяся информация об описанных видах операций на уровне основания языка для более удобного их сравнения.

Сравнение оперативных вмешательств на уровне основания языка

Примечание. СНП — сосудисто-нервный пучок.

Также все вмешательства на корне языка проводятся в так называемой безопасной зоне — это зона по центру и на 3 см кпереди от желобоватых сосочков и далее на 2 см кзади по направлению к корню языка, так как по бокам в толще язычной мышцы проходит крупный сосудисто-нервный пучок — язычная артерия и язычный нерв [17].

Сравнив данные таблицы, можно отметить, что все описанные виды оперативных вмешательств имеют высокую эффективность и в большинстве своем сочетаются с различными вариантами операций на мягком небе (классическая увулопалатофарингопластика, латеральная фарингопластика, Z-пластика и т.д.), в связи с чем выбор хирургической тактики зависит от опыта врача и должен определяться индивидуально в зависимости от особенностей каждого клинического случая.

При гипертрофии язычной миндалины выполняется удаление язычной миндалины или ее абляция. О. Гришунина и соавт. [18] проводят данную операцию под местной анестезией при помощи радиочастотного коагулятора.

Одной из причин непереносимости СИПАП-терапии может являться коллапс ВДП на уровне надгортанника. Согласно данным литературы, коллапс надгортанника был обнаружен у 15—31,4% взрослых пациентов с СОАС, которые не переносили терапию положительным давлением в дыхательных путях или у которых СИПАП-терапия была неэффективна [19]. Обструкция на уровне надгортанника возможна первичная и вторичная: первичная — вызванная надгортанником, вторичная — смещение надгортанника к задней стенке глотки за счет смещения корня языка. Показанием для хирургии надгортанника является выявленный по данным СВЭ первичный коллапс надгортанника [20]. Также коллапс надгортанника следует подозревать, когда пациент жалуется на ощущение удушья во время использования СИПАП [21]. Удушье обусловлено тем, что повышающееся избыточное давление в результате терапии положительным давлением в дыхательных путях только сильнее прижимает надгортанник к задней стенке глотки и, таким образом, усугубляет обструкцию. Существует множество вариантов хирургического вмешательства для пациентов с обструкцией на уровне надгортанника, включая эпиглоттидэктомию (тотальную, частичную и V-образную) или трансоральную эпиглоттопексию. Однако трансоральная эпиглоттопексия (или глоссоэпиглоттопексия) является наиболее щадящим хирургическим методом с точки зрения нарушения основных функций надгортанника, осложнений и послеоперационной заболеваемости. Таким образом, операциями выбора для таких пациентов являются эпиглоттопексия или частичная резекция надгортанника. Они позволяют значительно снизить тяжесть СОАС, что подтверждается снижением ИАГ [21].

В качестве иллюстрации провидим клинический случай лечения пациента с храпом и СОАС.

В Университетскую клинику №1 Сеченовского университета поступил пациент с жалобами на храп и эпизоды остановок дыхания. Жалобы в течение нескольких лет. Вес стабилен: ИМТ 26 кг/м². Не курит. Хронические заболевания отрицает. В анамнезе — септопластика, вазотомия 2 года назад с положительным эффектом в отношении носового дыхания. Пациент предварительно был осмотрен и обследован сомнологом. По данным кардио-респираторного мониторинга: ИАГ 20/ч, базовая сатурация 92%, сон сопровождался громкими похрапываниями и снижением сатурации до 85%. Максимальная продолжительность апноэ 40 с в положении на спине.

По данным оториноларингологического осмотра — макроглоссия, положение языка по Фридману 4, гипертрофия мягкого неба и удлинение небного язычка (увулы) до 1,5 см.

Предварительно была проведена слипвидеоэндоскопия, по результатам которой выявлен концентрический коллапс на уровне мягкого неба и переднебоковой коллапс на уровне корня языка, уровень гортани оказался интактным.

Было проведено хирургическое лечение — увулопалатопластика и клиновидная резекция языка под комбинированным эндотрахеальным наркозом. В течение 1 сут пациент наблюдался в отделении реанимации и интенсивной терапии, далее переведен в палату оториноларингологического профиля. Проводилась антибактериальная и противовоспалительная обезболивающая терапия.

Болевой синдром и реактивные явления в ротоглотке и на языке были выражены умеренно — по визуальной аналоговой шкале боли от 6 до 2 баллов [16]. Этапность заживления раны на языке на 4, 10 и 18-е сутки после операции представлена на рисунке на цв. вклейке. Повторное сомнологические исследование запланировано через 3 мес после операции, однако через 2 нед пациент уже отмечал уменьшение храпа и эпизодов остановок дыхания во сне.

Состояние языка на 4, 10 и 18-е послеоперационные сутки.

Таким образом, хирургия языка значительно улучшает результаты лечения СОАС как часть многоуровневой хирургии у некоторых взрослых пациентов. В настоящее время недостаточно данных для анализа роли глоссэктомии как самостоятельной процедуры для лечения СОАС [22, 23]. Хирургия надгортанника также эффективна у пациентов с коллапсом надгортанника, особенно при неэффективности СИПАП-терапии. Для определения хирургической тактики должны быть тщательно оценены и взвешены все риски и ограничения, что позволит минимизировать осложнения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.