Боль в шее (БШ) отмечают 30—50% населения, и ее распространенность увеличивается с возрастом, при этом почти 15% людей в течение жизни испытывают хроническую БШ (ХБШ) продолжительностью более 3 мес [1].

В большинстве (≥90%) случаев БШ имеет неспецифическую причину, включая дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночного диска и фасеточных суставов, микро- и макротравматизации, миофасциальный синдром [2]. Дугоотростчатые (фасеточные) суставы являются источником ХБШ более чем в ¹/₂ случаев [3]. Если у таких пациентов консервативная терапия не дает положительных результатов и формируется неспецифическая ХБШ (ХНБШ), может быть эффективна радиочастотная денервация (РЧД) [4].

Важно отметить, что более ¹/₂ (от 50 до 90%) пациентов с хронической болью беспокоит инсомния, которая снижает эффективность противоболевой терапии [5—7]. Мало изучена эффективность РЧД при ХНБШ в отношении инсомнии.

Цель исследования — изучение выраженности инсомнии до и после РЧД при ХНБШ.

Материал и методы

Наблюдались 25 пациентов (18 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 23 до 88 лет (средний — 63,7±16 лет) с ХНБШ, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении Клиники нервных болезней (КНБ) им. А.Я. Кожевникова Сеченовского Университета.

Критерии включения: наличие подписанного письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании; возраст 18 лет и старше; наличие ХНБШ вследствие поражения фасеточных суставов; снижение выраженности боли после диагностической блокады на 50% и более по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); готовность своевременно отвечать на запросы исследователей, сотрудничать, предоставлять данные.

Критерии невключения: возраст до 18 лет; выраженное когнитивное снижение, препятствующее полноценному клиническому обследованию; другие причины ХБШ; отсутствие эффекта от диагностической блокады; наличие сочетанных неврологических, психических и тяжелых соматических заболеваний, которые могли препятствовать участию пациентов в исследовании и оказать влияние на его результаты; невозможность или нежелание участвовать в исследовании по какой-либо причине.

Специфический характер боли был исключен на основании соматического, неврологического обследования, данных лабораторных обследований и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Выраженность боли оценивалась по ВАШ.

Качество сна оценивалось при помощи индекса тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index, ISI), где количество баллов: 0—7 — норма, 8—14 — легкие нарушения сна, 15—21 — умеренные нарушения сна, 22—28 — выраженные нарушения сна [8]. Диагноз «хроническая инсомния» устанавливался на основании жалоб пациентов на нарушенное засыпание, частые ночные пробуждения или на ранние утренние пробуждения с невозможностью дальнейшего засыпания при наличии подходящих условий для сна, сопровождающиеся нарушением дневного функционирования как минимум 3 раза в неделю на протяжении как минимум 3 мес [9].

Всем пациентам была проведена РЧД при положительной диагностической блокаде с местным анестетиком. Диагностическая блокада считалась положительной при уменьшении выраженности боли ≥50% от изначального уровня по ВАШ. РЧД считалась эффективной, если интенсивность боли снижалась через 3 мес после лечения более чем на 50% от изначального уровня по ВАШ. Оценка ВАШ и ISI проводилась до выполнения диагностической блокады и через 3 мес после РЧД.

Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ. Результаты клинических наблюдений были проанализированы при помощи программы статистической обработки Jamovi 2.3.28. В описательной статистике применялись показатели среднего, среднеквадратического отклонения (SD), медианы, минимума и максимума. Для определения статистической значимости различий средних величин был использован метод параметрической статистики t-критерий Стьюдента и непараметрический метод U-критерий Манна—Уитни. Различия считались статистически достоверными при p<0,05.

Результаты

РЧД была эффективна у 18 (72%) и неэффективна у 7 (28%) пациентов. Не выявлено связи между наличием инсомнии, а также ее выраженностью и результатами лечения.

Согласно показателям ISI, у 2 (8%) пациентов сон был нормальным, у 7 (28%) — отмечались легкие нарушения сна, у 11 (44%) — умеренные и у 5 (20%) — выраженные. При этом 10 (40%) пациентов связывали нарушения сна с болью в шейном отделе позвоночника, у 5 из них наблюдалась хроническая инсомния, 13 (52%) пациентов испытывали хроническую инсомнию до дебюта болей в шее. Таким образом, у большинства (18 (72%) из 25 пациентов) отмечалась хроническая инсомния.

Через 3 мес после РЧД выявлены достоверное снижение боли и уменьшение выраженности инсомнии (см. таблицу).

Показатели ВАШ и ISI до диагностической блокады и через 3 мес после РЧД

Согласно показателям ISI, у 6 (24%) пациентов сон стал нормальным, у 10 (40%) — отмечались легкие нарушения сна, у 5 (20%) — умеренные и у 4 (16%) — выраженные. Хроническая инсомния сохранялась у 15 (60%) из 25 человек, при этом у большинства (13 из 15) из них инсомния отмечалась до развития шейных болей.

По результатам проведенного статистического анализа данных (U-критерий Манна—Уитни) у пациентов с нарушениями сна, возникшими до дебюта БШ, показатели ISI через 3 мес после проведенной РЧД были значимо выше (14,6±3,4) по сравнению с пациентами, у которых нарушения сна возникли после появления болей в шейном отделе позвоночника (5,6±4,8) (p=0,002).

Обсуждение

В 1970—80-х гг. РЧД начали использовать для лечения болей в спине и шее [10]. С тех пор данный метод применяется все чаще [11, 12]. РЧД устраняет боль путем прекращения проведения сигнала по коагулированным ноцицептивным нервным волокнам. Успешная РЧД в большинстве исследований определяется как уменьшение боли на ≥50% в течение ≥3 мес [10, 13]. Согласно нашим результатам, РЧД эффективна у большинства (72%) пациентов, что соответствует данным других авторов [14].

Наравне с интенсивностью боли мы также оценивали выраженность нарушений сна у наших пациентов. Считается, что болевой синдром приводит к нарушению глубины и продолжительности сна, снижает его качество, эффективность, а также меняет активность и подвижность во время сна (фрагментирование сна) [15]. Кроме того, у людей с хронической болью присутствует повышенный уровень тревоги за собственное здоровье, что отражается как на повседневной жизни, так и на качестве ночного сна [9].

В исследовании J. Artner и соавт. [16] из 118 пациентов, страдающих от ХБШ, 69% отмечали расстройства сна. Согласно результатам нашего исследования, большинство (92%) пациентов с ХНБШ страдали нарушением сна, при этом более ¹/₂ (72%) — хронической инсомнией. Несмотря на значимое снижение интенсивности болевого синдрома после РЧД, более ¹/₂ (60%) пациентов сообщали о сохранении нарушений сна. При этом среди пациентов с хорошим ответом на РЧД показатели ISI были значимо выше у пациентов с нарушениями сна, возникшими до дебюта болей в шее. Вероятно, это обусловлено наличием первичной инсомнии и указывает на необходимость дополнительных точек приложения терапии.

При ведении пациентов с ХНБШ и инсомнией целесообразен комплексный подход с использованием КПТ [17, 18]. Она патогенетически обоснована, так как воздействует на разные звенья патогенеза инсомнии: корректирует дисфункциональные убеждения относительно сна и последствий инсомнии, исправляет неправильные поведенческие установки, которые еще сильнее нарушают сон, снижает уровень гиперактивации головного мозга и связанный с ним «бег мыслей» [19]. В настоящее время активно применяются следующие основные методики КПТ инсомнии (КПТ-И): когнитивная терапия (обучение правилам гигиены сна), контроль стимуляции, ограничение времени пребывания в постели, релаксационные техники и их различные комбинации [20].

Эффективность КПТ-И при первичной инсомнии сопоставима с эффективностью современных седативных снотворных препаратов, но с преимуществами в виде долгосрочного сохранения эффекта от лечения и благоприятным профилем побочных эффектов [21]. Улучшение субъективных характеристик сна отмечается у 70—80% больных, подлежавших терапии [22]. Положительный эффект от КПТ-И может сохраняться до 24 мес. При длительном наблюдении у пациентов отмечается увеличение общего времени сна в среднем на 50 мин [23].

В 12-месячном проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с участием здоровых офисных работников, у которых было ограничено сгибание шеи (в сравнении с возрастной нормой) или повышена утомляемость сгибателей шеи, было показано, что программа упражнений, состоящая из растяжки мышц шеи и тренировки на выносливость, снижает ежегодную частоту БШ на 55% [24].

Наличие расстройства сна часто сопровождается уменьшением двигательной активности [25]. Данные, полученные в ходе проведенного метаанализа 2020 г. с участием 15 578 человек, свидетельствуют о том, что КПТ-И улучшает не только ночной сон, но и последующее бодрствование, уменьшает депрессию, тревогу, дневную сонливость и усталость, повышает физическое функционирование [26]. Кроме того, КПТ-И позволяет снизить интенсивность боли с вероятностью 58%, а гибридные методы лечения, сочетающие компоненты КПТ-И и КПТ боли, могут оказывать более сильное и долговременное воздействие как на сон, так и на болевой синдром, предоставляя клиницистам больше гибкости и возможностей для персонализации лечения в соответствии с индивидуальными потребностями пациента [27]. Это может быть особенно актуально для людей с недостаточным эффектом от РЧД.

В нашей стране пациенты с ХНБШ сравнительно редко получают эффективное комплексное лечение, что во многом обусловлено отсутствием специализированных центров и высококвалифицированных специалистов (психологов, специалистов по лечебной гимнастике, неврологов, психиатров) в данной области [28]. К тому же КПТ требует заинтересованности и усилий со стороны пациента и как клинический подход недоступна для многих людей, страдающих инсомнией, из-за ее стоимости [29]. В связи с этим активно ведутся поиски более доступных и сокращенных подходов к психотерапии хронической инсомнии. Предложены методики сокращенной поведенческой терапии, онлайн-методики, методы групповой терапии, не требующие участия значительного числа обученных специалистов, а также позволяющие участникам процесса более гибко управлять своим временем, что в итоге повышает приверженность лечению [19]. К тому же было показано, что однократное 60—70-минутное занятие по КПТ с сопутствующей брошюрой для самопомощи подходит для большинства людей с острой инсомнией. Вмешательство было значительно более эффективным по сравнению с уровнями естественной ремиссии, наблюдавшимися в контрольной группе (50—60% по сравнению с 10—15%) [30]. Это подчеркивает важность ранней диагностики инсомнии. При грамотно составленных рекомендациях и ответственном подходе пациента он способен самостоятельно достичь улучшения ночного сна [31].

Заключение

Большинство пациентов с ХНБШ страдают хронической инсомнией. РЧД обеспечивает значимое снижение выраженности боли и, как следствие, улучшение качества сна. Нормализация сна менее вероятна при наличии инсомнии до развития шейной боли, в таких случаях может быть эффективна КПТ.

Результаты будут более достоверными при большем размере выборки. Для дальнейшей оценки эффективности лечения требуется долгосрочное наблюдение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.