Терминология

Основное название метода в профессиональном сообществе — «когнитивно-поведенческая терапия инсомнии» (сокращение — КПТ-И) является переводом принятого в международном сообществе термина «cognitive behavioral therapy for insomnia», который часто сокращают как CBT-I.

Для лучшего понимания пациентами, которые не всегда знакомы с медицинским термином «инсомния», как аналог может быть использован термин «когнитивно-поведенческая терапия бессонницы» (сокращение — КПТ-Б). Также ряд специалистов переводят термин как «когнитивно-бихевиоральная терапия инсомнии/бессонницы» (КБТ-И/КБТ-Б).

Место КПТ-И в лечении хронической бессонницы

Российские и зарубежные руководства считают КПТ-И методом выбора в лечении хронической бессонницы у взрослых [1—4]. Именно с него при согласии пациента на прохождение курса КПТ-И и наличия специалиста, который может провести КПТ-И в индивидуальном формате, или другого способа проведения КПТ-И должно начинаться лечение пациентов с хронической инсомнией. Использование техник КПТ-И при бессоннице, не достигающей критериев хронической инсомнии по длительности или частоте симптомов, также обсуждается.

Причины, по которым КПТ-И является методом выбора при лечении хронической бессонницы, — это достаточно высокая эффективность, сравнимая со снотворными препаратами, безопасность и долгосрочные эффекты, хотя и затухающие со временем, но сохраняющиеся как минимум в течение 1 года после завершения терапии.

Методика создания консенсусного документа

Решением Правления Российского общества сомнологов от 11.09.2024 был сформирован Согласительный комитет по разработке консенсуса. Проект консенсуса был представлен и обсуждался на конференции «Актуальные проблемы сомнологии» 16 ноября 2024 г. Далее в формате переписки по электронной почте и онлайн-встреч проводилось согласование мнений и корректировка проекта по спорным вопросам. Окончательный документ впервые публикуется в настоящем выпуске.

КПТ-И — суть метода

КПТ-И направлена на работу с факторами, поддерживающими бессонницу, либо, как их еще называют, хронифицирующими факторами. Они включают:

а) расширение времени, отводимого на сон;

б) закрепление условно-рефлекторной связи постели с тревогой и беспокойством, и, следовательно, разрушение ассоциации «кровать — место для сна»;

в) повышенное внимание ко сну и тревогу в отношении сна;

г) активацию дисфунциональных мыслей в отношении сна, бессонницы и ее последствий.

КПТ-И — это многокомпонентный нелекарственный метод лечения в первую очередь хронической бессонницы. Основу метода составляют поведенческие техники (в первую очередь сокращение времени пребывания в постели и контроль стимуляции), психообразование, коррекция гигиены сна, релаксационные техники, а также прицельная работа с дисфункциональными мыслями и убеждениями в отношении сна. Важно подчеркнуть, что целью КПТ-И не является проработка глубинных убеждений. Когнитивные техники присоединяются к поведенческим, как правило, во второй половине курса лечения, они направлены на проработку прикладных, относящихся ко сну мыслей и убеждений, и не подразумевают прицельную работу с глубинными убеждениями или мыслями, не относящимися к проблематике сна и бессонницы.

Метод КПТ-И может быть включен в курс психотерапии при наличии у специалиста соответствующей компетенции. В этом случае терапевт на основании клинической картины пациента принимает решение о последовательности применения КПТ-И и других техник: допустимо как начало терапии с КПТ-И, так и применение ее после проработки остальных сфер жизни и работы с глубинными убеждениями. Также при неэффективности КПТ-И возможно прохождение курса майндфулнесс (осознанности) или терапии принятия и ответственности (ACT) [5] у того же специалиста при наличии у него компетенции или у отдельного психотерапевта, специализирующегося на этом виде психотерапии.

Кто имеет право заниматься КПТ-И

Для проведения КПТ-И необходимо владение следующими знаниями и навыками:

1) знание диагностических критериев хронической инсомнии и владение навыками дифференциальной диагностики при нарушениях сна. Этот навык может быть заменен на предварительную консультацию врача, вла-деющего знаниями в области клинической сомнологии;

2) знание механизмов регуляции сна и хронификации бессонницы;

3) владение поведенческими техниками пребывания КПТ-И (в первую очередь сокращения времени в постели и контроля стимуляции);

4) наличие научных представлений о функциях сна, последствиях недосыпания, исследованиях влияния бессонницы на состояние здоровья в краткосрочной и долгосрочной перспективе;

5) наличие базовых знаний по когнитивно-поведенческой терапии. Владение техниками выявления автоматических мыслей и когнитивных искажений, доказательств «за» и «против» мысли, поиском альтернативных объяснений, выявления лучшего-худшего-реалистического исхода, правилами поведенческого эксперимента, техниками сократического диалога. А также техникой парадоксальной интенции и выделения времени для беспокойства.

Исходя из необходимых компетенций, проводить КПТ-И может:

1) врач любой первичной специализации, имеющий знания и практические навыки в области диагностики и лечения нарушений сна, освоивший с помощью дополнительного образования (тематическое повышение квалификации или самостоятельное освоение при помощи профессиональной литературы или дистанционных курсов) поведенческие техники КПТ-И, релаксационные техники, а также базовые принципы и техники когнитивно-поведенческой терапии.

2) психолог или врач-психотерапевт, работающий в рамках метода КПТ с дополнительными знаниями и умениями, относящимися к «Знание механизмов регуляции сна и бодрствования», «Владение поведенческими техниками КПТ-И (обязательно техниками сокращения времени в постели и контролем стимуляции)», «Причины, механизмы развития и поддержания инсомнии», «Правила гигиены сна», «Представления о функциях сна, последствиях недосыпания, исследованиях влияния бессонницы на состояние здоровья в краткосрочной и долгосрочной перспективе» при условии предварительной консультации врача, имеющего знания и практические навыки в области диагностики и лечения нарушений сна, для постановки диагноза хронической инсомнии и определения возможности применения этой методики.

Показания и противопоказания к проведению КПТ-И

Основным показанием к проведению КПТ-И является наличие диагноза хронической инсомнии у пациента старше 18 лет. Также методика может быть использована:

а) у пациента с менее длительной бессонницей (от 2 нед, что соответствует временным критериям острой инсомнии) при условии, что уже начинают формироваться поддерживающие ее факторы;

б) у подростков, а также детей младшего школьного возраста: когнитивные техники должны проводиться на понятном ребенку языке, также важно психообразование не только детей, но и родителей.

У детей первых 7 лет жизни используемые поведенческие техники и выстраивание режима сна имеют выраженные особенности, поэтому описанные здесь техники и стандартная структура терапии не подходят для использования;

в) возможно применение отдельных техник КПТ-И с их модификацией у взрослых пациентов при более редкой частоте симптомов (ночей с нарушениями сна), чем предусмотрено критериями диагностики хронической инсомнии.

Основные противопоказания для проведения КПТ-И обусловлены тем, что применение основных поведенческих техник может приводить к ряду нежелательных эффектов, таких как выраженная сонливость, усталость/разбитость, проблемы с вниманием и концентрацией, низкий уровень мотивации и энергии, головные боли, изменения аппетита и раздражительность [6]. Наибольшая выраженность нежелательных эффектов у большинства пациентов сохраняется в течение 1—3 нед после сокращения времени в постели. Необходимо учитывать, что сонливость, которая может ощущаться пациентом как усталость/разбитость, является проявлением нарастания «давления сна», что часто является ключевым условием для достижения эффекта терапии.

1) КПТ-И, проводимая в соответствии со стандартным протоколом, т.е. с применением ограничения времени в постели, и терапия контролем стимуляции противопоказана пациентам с эпилепсией, шизофренией, биполярным аффективным расстройством и острым психозом, при которых частичная депривация сна может приводить к ухудшению состояния;

2) КПТ-И должна проводиться с осторожностью в случае, если пациент регулярно управляет автотранспортом в рамках выполнения профессиональных обязанностей или с личными целями либо работает со станками, на высоте и с открытым огнем, так как сокращение времени сна увеличивает риск автомобильных аварий, падений и несчастных случаев на производстве. Таким пациентам может быть предложено воздержаться от вождения автомобиля или сменить профессиональные обязанности на первые несколько недель прохождения программы КПТ-И — период максимальной выраженности дневной сонливости;

3) при подъеме с кровати в ночное время у пациентов пожилого возраста возрастает риск падений. Поэтому при высоком риске (например, при наличии эпизодов ортостатической гипотензии) не стоит применять технику контроля стимуляции, а ограничиться лишь сокращением времени в постели;

4) при декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний необходимо сначала стабилизировать соматическое состояние больного, а потом осуществлять программу КПТ-И.

Стандартная структура курса КПТ-И

Стандартный протокол КПТ-И включает от 4 до 8 сессий, проводимых 1 раз в неделю. В случае необходимости длительность терапии может быть увеличена, например при параллельной отмене снотворных или седативных препаратов, развитии инфекционного заболевания или других причин.

Проведение более короткого курса лечения с использованием исключительно поведенческих техник, а тем более перечисление правил гигиены сна в сочетании с кратким описанием поведенческих техник не является КПТ-И.

Стандартная терапия должна включать одну или обе основные поведенческие техники: сокращение/ограничение времени в кровати и терапию контролем стимуляции; психообразование; оценку и при необходимости корректировку соблюдений правил гигиены сна; а также техники работы с беспокойными мыслями и проработку дисфункциональных убеждений в отношении сна и бессонницы, желательно в формате когнитивной реструктуризации, а не директивного психоинформирования.

Вариант стандартного распределения техник КПТ-И по консультациям и их структура представлены ниже. В конкретном клиническом случае возможно отклонение от стандартного протокола при проведении индивидуальной очной или онлайн-терапии, а также исходя из интересов других участников в рамках групповой терапии.

Консультация 1/сессия 1 (может быть совмещена с диагностической или проводиться после проведения анализов, обследований или начала изменения фармакологического лечения, в том числе отмены снотворных и седативных препаратов):

1) психообразование: понятие о хронифицирующих бессонницу факторах, общие принципы и ожидания от КПТ-И (в том числе краткосрочные и долгосрочные выгоды), механизмах регуляции сна (в том числе понятие «давление сна»). При необходимости уже могут обсуждаться правила гигиены сна;

2) получение информированного согласия пациента в устном или письменном виде на проведение КПТ-И;

3) объяснение формата и принципа заполнения дневника сна.

Консультация 2/сессия 2:

1) оценка дневника сна, подсчет среднего времени сна. Также могут быть оценены связи более выраженных нарушений сна с различными событиями;

2) введение одной или обеих основных поведенческих техник (сокращение/ограничение времени в постели, терапия контролем стимуляции). Важно провести психообразование о принципах работы техники, обсудить реальные ожидания, в том числе побочные действия (усиление сонливости и др.) при их выполнении, поставить реальные цели, согласовать конкретные рекомендации для пациента, основываясь на среднем времени сна.

Консультация 3/сессия 3:

1) оценка дневника сна, обсуждение прогресса терапии. Решение вопроса о сохранении, сокращении или увеличении времени в постели основывается на данных подсчета эффективности сна;

2) проверка выполнения рекомендаций, при необходимости решение проблем и их коррекция, и подстройка конкретных техник под индивидуальные особенности пациента. Если на консультации 2 была введена лишь одна основная поведенческая техника, то возможно добавление второй;

3) релаксационные техники;

4) при необходимости корректировка правил гигиены сна.

Консультация 4/сессия 4:

1) оценка дневника сна, обсуждение прогресса терапии. Решение вопроса о сохранении, сокращении или увеличении времени в постели основывается на данных подсчета эффективности сна;

2) проверка выполнения рекомендаций, при необходимости решение проблем и их коррекция;

3) введение техник работы с беспокойными мыслями в формате «выделения времени для беспокойства» или «свободного выписывания».

Консультация 5/сессия 5:

1) оценка дневника сна, обсуждение прогресса терапии. Решение вопроса о сохранении, сокращении или увеличении времени в постели основывается на данных подсчета эффективности сна;

2) проверка выполнения рекомендаций, при необходимости решение проблем и их коррекция;

3) выявление автоматических мыслей и дисфунциональных убеждений в отношении сна, бессонницы и последствий бессонницы;

4) работа с выявленными автоматическими мыслями дисфунциональных убеждений в отношении сна, бессонницы и последствий бессонницы. Рекомендуется проводить ее в формате сократовского диалога, осуществления поведенческих экспериментов и совместного с пациентом формирования более реалистичного и адаптивного убеждения. Допустимый, но менее желательный вариант: работа с убеждениями в директивном формате психообразования, в таком случае нужно приводить конкретные научные факты.

Консультация 6/сессия 6:

1) оценка дневника сна, обсуждение прогресса терапии. Решение вопроса о сохранении, сокращении или увеличении времени в постели основывается на данных подсчета эффективности сна;

2) формирование заключительных рекомендаций;

3) составление противорецидивного плана.

Описание основных поведенческих техник КПТ-И и их возможных модификаций

Основу метода КПТ-И составляют 2 поведенческие техники, которые показали свою эффективность даже при изолированном применении. Это:

1) сокращение времени пребывания в постели, иногда также называемое ограничением сна (или прямая калька с английского термина «sleep restriction» — сокращение времени сна). Термин «сокращение времени пребывания в постели», по нашему мнению, предпочтителен, так как:

а) отражает, что именно содержится в формулировке техники: мы даем рекомендацию, в какое время пациенту следует ложиться в постель и вставать. Это принципиально сообщать и пациенту, что произвольному контролю поддается лишь время пребывания в постели, а не продолжительность сна;

б) пациенты с хронической бессонницей обычно обеспокоены продолжительностью своего сна, и прямое указание в названии на его сокращение может вызывать у них дополнительную тревогу.

Основной смысл техники состоит в сокращении времени, проводимого в постели для получения сна. В итоге время сна еще больше сокращается, следствием чего является нарастание склонности ко сну («давления сна») на следующий день. Оно, в свою очередь, способствует более быстрому засыпанию, консолидированному и глубокому сну, уменьшению количества и/или длительности ночных пробуждений и прекращению ранних утренних пробуждений. Изначальная формулировка рекомендаций по времени пребывания в постели отталкивается от средней продолжительности сна, определяемой за 1—2 нед заполнения дневников сна. Эта цифра может быть выбрана как время пребывания в постели, либо к ней могут быть добавлены еще 30 мин (такая модификация подтвердила свою эффективность). Конкретное время начала и окончания этого промежутка, т.е. более поздний отход ко сну или более раннее пробуждение, определяются в процессе диалога с пациентом. Не рекомендуется устанавливать время пребывания в постели менее 5 ч.

Время пребывания в постели корректируется на каждой консультации:

если эффективность сна составляет ≥85%, то время пребывания в постели увеличивают на 15—30 мин;

если эффективность сна оказывается <80%, то время пребывания в постели уменьшают на 15—30 мин или до среднего времени сна;

если эффективность сна составляет 80—85%, то ее не меняют.

Выраженность дневной сонливости может являться дополнительным (но не основным) аргументом при принятии решения об изменении времени пребывания в постели. В ряде случаев, особенно после 1-й недели соблюдения рекомендаций, время пребывания в постели может быть оставлено еще на 1 нед таким же даже при эффективности сна ниже 80%, потому что на развитие эффекта этой техники требуется время.

Дневной сон в изначальной модификации этой техники запрещался, но возможен вариант с коротким (до 30 мин) периодом сна в первой половине дня.

Также возможна модификация этой техники в варианте, не имеющем столь доказанной эффективности, и связанном с риском снижения мотивации из-за более длительного срока от начала выполнения до получения результата, — компрессия времени в постели/компрессия сна (sleep compression). При этом выбирается время пребывания в постели, превышающее то, до которого пациент готов или считает целесообразным его. Далее продолжительность нахождения в постели корректируется по тем же принципам, что и при стандартном сокращении времени в постели. Такая техника не является основной и может быть использована при несогласии пациента работать по стандартному варианту. Пациент должен быть предупрежден об отклонении от протокола;

2) терапия контролем стимуляции, или контроль стимуляции (stimulus control therapy) направлен на восстановление условно-рефлекторной связи между постелью и состоянием сна. Для этого исключается нахождение в постели с другими целями, такими как просмотр телевизора, работа за компьютером, прием пищи и др., а также длительное нахождение в постели в бодрствующем состоянии после отхода ко сну. Стандартная формулировка рекомендаций для пациента в рамках этой техники:

а) использовать постель только для сна, секса и в случае болезни;

б) если вы не можете долго (обычно определяется как 15 или 20 мин; можно описывать менее конкретно: «четверть часа») заснуть после отхода ко сну вечером или после ночного пробуждения, то покиньте постель и займитесь спокойными делами вне ее. Когда почувствуете сонливость, вернитесь в постель. Не засыпайте вне своего спального места;

в) при необходимости повторите шаг «б»;

г) не засыпайте вне своей постели;

д) дополнительно в случае, если одновременно не используется техника сокращения времени в постели: утром вставайте в одно и то же время и избегайте дневного сна.

Также многие авторы добавляют рекомендацию не ложиться в постель без возникновения сонливости, однако часть пациентов с хронической инсомнией перестают ощущать чувство сонливости, поэтому следование этой рекомендации может быть затруднено.

Одной из проблем выполнения данной техники является увеличение внимания к отслеживанию времени и процесса засыпания, что может усугубить течение бессонницы. Поэтому важно предупредить пациента о том, что время должно оцениваться по ощущениям. В ряде случаев термин «долго» из пункта «б» может трактоваться по-другому: ориентация либо на другой временной промежуток, либо на возникающие состояния (чувство тревоги, гнева или беспокойные мысли).

Описание когнитивных техник, используемых при КПТ-И

Когнитивные техники, используемые при КПТ-И, не имеют принципиальных отличий от стандартных техник когнитивно-поведенческой терапии. Однако они применяются практически исключительно для работы с дисфункциональными убеждениями в отношении сна, бессонницы и последствий недосыпания. Специфическая модификация имеется только у техники парадоксальной интенции:

1) парадоксальная интенция в последнее время редко используется в стандартных протоколах КПТ-И, однако эффективность ее в качестве монотерапии при хронической инсомнии доказана. Основной целью является уменьшить избыточное стремление заснуть при отходе ко сну или при ночном пробуждении, а также снизить контроль (оценку момента засыпания).

Пациенту дают инструкцию комфортно лежать в кровати с выключенным светом и стремиться «не спать как можно дольше», при этом не вставать с кровати. В разных вариантах инструкции может быть рекомендовано лежать с закрытыми глазами или держать глаза открытыми. Вопреки ожиданиям, пациенты при этом, как правило, засыпают значительно быстрее.

Далеко не всем удается поддерживать подходящий настрой большое количество ночей, но эта техника может быть использована как поведенческий эксперимент, который показывает, насколько сильно избыточное стремление заснуть и внимание к процессу засыпания мешают погрузиться в сон;

2) техники для работы с беспокойными мыслями и руминацией перед сном могут различаться по конкретным формулировкам, но сводятся принципиально к 2 типам:

а) выделение времени для беспокойства: пациенту дается инструкция выделить 15—30 мин вечером для того, чтобы выписать все поводы для тревоги (или все задачи/проблемы), после чего для каждой проблемы придумывается первый шаг для ее решения;

б) свободное выписывание мыслей, переживаний, происшествий в течение дня и переживаний по их поводу;

3) выявление и работа с автоматическими мыслями и дисфункциональными убеждениями с последующей когнитивной реструктуризацией состоит из 2 этапов:

этап 1: выявление автоматических мыслей и дисфункциональных убеждений.

Может проводиться с помощью задавания открытых вопросов (например, «О чем вы подумали, когда увидели, что проснулись до будильника?»), заполнения бланка для выявления автоматических мыслей (ситуация — мысль — эмоция — реакция) или (что менее желательно) заполнения шкалы дисфункциональных убеждений Ч. Морина;

этап 2: когнитивная реструктуризация может проводиться с помощью техник:

а) формулирования доказательства «за» и «против» автоматической мысли или убеждения;

б) поиска альтернативных объяснений ситуации;

в) выявления лучшего-худшего-реалистического исхода. Для худшего сценария также могут быть продуманы способы справиться с возникшей ситуацией;

г) поведенческого эксперимента, когда для проверки автоматической мысли или убеждения пациенту предлагается поступить непривычным для себя образом и оценить результат. Важно изначально четко сформулировать гипотезу и продумать ситуацию, в которой будет проводиться эксперимент;

д) техники сократического диалога, когда специалист наводящими вопросами помогает пациенту увидеть, что реальность в ряде случаев отклоняется от его представлений. Например, уточнить: «какие именно ошибки пациент совершал после «бессонной ночи»?», «после каждой ночи ли он их совершал?» и «были ли ситуации, когда он совершал подобные ошибки после ночи хорошего сна?»

По итогам проведения техник при помощи специалиста у пациента формируется более адаптивное убеждение, также ему дается рекомендация закрепить это убеждение с помощью повторения.

Особенности КПТ-И в особых ситуациях

Модификация техники сокращения времени в постели по типу «компрессии сна» рекомендуется в случаях, когда возможно ухудшение коморбидного состояния при проведении КПТ-И в традиционном варианте, в частности при беременности, у пожилых пациентов, с коморбидным синдромом обструктивного апноэ сна и ряде других состояний.

Модификация техники контроля стимуляции с переходом в сидячее положение с занятиями в постели спокойными делами до появления сонливости проводится в ситуациях, когда присутствует высокая усталость (пожилые, онкологические заболевания), ограничение мобильности (боль, черепно-мозговые травмы, инсульт), или пациент принимает снотворные или седативные препараты с высоким риском падения при подъеме с кровати. В случае наличия сильной усталости для отдыха рекомендуется использовать другие места, кроме постели.

Гигиена сна. При беременности возможен запланированный дневной сон. При сменной работе допустимы и даже необходимы отклонения от режима сна в сутки перед и после дежурств: перед сменой желательно выспаться утром или поспать днем; после нее поспать в течение дня или лечь раньше в ночь после ночного дежурства (временные рамки определяются индивидуально на консультации) и потом вернуться к обычному режиму сна.

При коморбидном с хронической инсомнией синдроме обструктивного апноэ сна (COMISA) выбор конкретных тактик лечения нарушения дыхания во сне и последовательности их введения должен определять врач, имеющий практику в области клинической сомнологии, исходя из тяжести состояния и наличия очевидных поддерживающих бессонницу факторов. Необходимо отметить, что в исследованиях были продемонстрированы лучшая приверженность лечению путем создания постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях (СиПАП-терапии) и качество сна при проведении КПТ-И до подбора лечения [7]. Альтернативно подбор СиПАП-терапии может начинаться после 4 сессий либо КПТ-И может совмещаться с протоколом по улучшению приверженности. При проведении КПТ-И у пациентов с COMISA требуется тщательный контроль уровня сонливости (оценка субъективного уровня сонливости минимум 1 раз в неделю). Также рекомендуется не ограничивать время в постели менее 6 ч.

Форматы проведения КПТ-И

Благодаря доступности современных цифровых технологий КПТ-И может проводиться в разных форматах. Ниже приведены их преимущества/недостатки:

1) индивидуальные консультации в очном или онлайн (желательно видеозвонок) формате. Преимуществом является возможность подстраивать структуру терапии под пациента, учитывая его индивидуальные особенности и прогресс терапии. Основной недостаток индивидуального формата — стоимость консультации и затраты времени специалиста;

2) групповая терапия в очном или онлайн (видеоконференция) формате.

Помимо снижения стоимости терапии, к плюсам КПТ-И в формате групповой терапии относится возможность узнать о других людях, страдающих от бессонницы, что позволяет уйти от ощущения одиночества («я один/одна такой/-ая не могу нормально спать»). Также у пациентов в группе оказывается выше мотивация продолжать выполнение рекомендаций, несмотря на неприятные побочные действия. К минусам относится то, что врач уделяет меньше времени каждому члену группы, оказывается невозможным подстроить ход терапии под конкретного пациента, а также то, что некоторым пациентам будет труднее раскрывать свои мысли, чувства и особенности поведения перед группой.

Проведенные исследования группового формата КПТ-И продемонстрировали эффективность, сопоставимую с индивидуальным вариантом [8];

3) цифровая КПТ-И, или онлайн-курс. Формат, при котором информация изложена в виде видеороликов, схем, текстов и заданий, размещенных на онлайн-платформе.

Цифровая КПТ-И может использоваться в 3 вариантах:

а) как дополнение к индивидуальной или групповой терапии,

б) с сопровождением, когда с пациентом работает специалист, корректирует рекомендации и отвечает на вопросы,

в) без сопровождения, когда пациенту дается лишь заранее записанная информация.

Однозначным плюсом КПТ-И в цифровом формате является доступность в плане как стоимости, так и отсутствия необходимости в сопровождении специалиста или в меньшем времени, затрачиваемом на такое сопровождение.

Прямого сравнения эффективности КПТ-И в цифровом и индивидуальном форматах не проводилось. В метаанализах продемонстрирован сопоставимый размер эффекта этих вариантов терапии [9, 10], хотя в части исследований эффективность цифрового варианта оказалась более низкой [11].

В российской популяции следует ожидать более низкой приверженности лечению цифровыми методами КПТ-И из-за недостаточной распространенности телемедицинских технологий и низкого доверия к ним пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.