Нарушения сна — одна из самых частых жалоб и самое распространенное коморбидное состояние пациентов с хронической головной болью (ХГБ). Коморбидность ХГБ и инсомнии, по разным данным, достигает 40—70% [1, 2]. Взаимосвязь между головной болью и нарушениями сна является двусторонней и обусловлена также общими анатомическими структурами, генетическими механизмами, хронобиологическими паттернами и рядом других факторов [3—5]. Авторы по-разному оценивают преимущественную направленность и степень данного взаимовлияния. Некоторые из них полагают, что нарушения сна создают более значимый риск развития головной боли, нежели чем хроническая боль провоцирует нарушение сна. Так, показано, что у пациентов с инсомнией в 2—3 раза повышается риск развития ХГБ [6].
Нарушения сна рассматриваются как ведущий фактор риска хронизации болевого синдрома [7, 8]. Показано, что прогрессировании нарушений сна утяжеляет головную боль [9]. Исходя из этого, можно предположить, что полноценный сон снижает вероятность хронизации боли.
По мнению других авторов, боль влияет на процесс сна сильнее, чем нарушение сна — на развитие болевого синдрома [10, 11]. Есть наблюдения, что если при хронической боли расстройства сна отмечались у 67—88% пациентов, то хроническая боль при инсомнии — лишь у 50% [12]. Показано, что хроническая боль связана с повышенной активностью систем, модулирующих восходящую активацию и ноцицепцию, а также нарушает микроархитектонику сна [13—15]. Немаловажный аспект — нарушения сна, связанные с приемом препаратов для лечения головной боли [16].
В качестве одного из механизмов патогенетической взаимосвязи ХГБ и инсомнии рассматривается центральная сенситизация первичной моторной коры, которая возникает как усиление ответа нейронов на стимуляцию [17]. В ряде работ показано значение данного эффекта в патогенезе как ХГБ, так и инсомнии [18—20].
Несмотря на то что появляется все больше информации о взаимовлиянии хронической боли и нарушений сна, остаются неисследованными вопросы о специфике проявления инсомнии, коморбидной ХГБ, ее клинической значимости и характере влияния на состояние пациентов, страдающих ХГБ.
Цель исследования — изучить особенности проявления инсомнии и ее влияния на состояние и качество жизни у пациентов с ХГБ напряжения (ХГБН).
Материал и методы
Проведено проспективное когортное исследование 65 пациентов (54 (93,1%) женщины и 11 (16,9%) мужчин) с ХГБН и коморбидной хронической инсомнией. Медиана возраста составила 43 [19—64] года.
Критерии включения: пациенты с ХГБН, соответствующей критериям диагноза ХГБН по Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3), и коморбидной хронической инсомнией по критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V).
Критерии невключения: отсутствие подписанного добровольного информированного согласия на участие в исследовании.
Все пациенты соответствовали критериям ХГБ и хронической инсомнии. Длительный анамнез (более 6 лет) инсомнии отмечен у 26 (40%) больных, головной боли — у 48 (73,8%).
Пациентам проводились клиническое обследование, оценка выраженности головной боли, объективная и субъективная оценка степени выраженности и характера инсомнии, качества жизни и эмоционального состояния.
Оценка выраженности и характеристик головной боли осуществлялась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли (0 — отсутствие головной боли, 10 — самая сильная боль), шкалы катастрофизации боли, опросника центральной сенситизации, индекса влияния головной боли (HIT-6). С целью исследования выраженности инсомнии применялись: ВАШ оценки сна (1 — лучшее качество сна, 10 — худшее), Питтсбургский опросник качества сна (PSQI), шкала тяжести инсомнии Морин. Для оценки эмоционального состояния использовались опросники тревоги Шихана и депрессии Бека. Качество жизни оценивалось по субъективному опроснику качества жизни (SF-12) и ВАШ здоровья (0 — худшее состояние здоровья, 100 — лучшее).
Части пациентов (n=17) проведена полисомнография аппаратом Weinmann Somnolab (PSG), с помощью которого оценивались параметры общего времени сна, оценка продолжительности фаз сна: 1-я и 2-я стадии (S1, S2), фаза быстрых движений глаз (REM), S3 и S4 (дельта-сон), бодрствование во время фиксированного сна.
Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v.4.0.7. Описательная статистика представлена в виде медианы и межквартильного размаха — Me [Q1—Q3]. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критериев Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях — t-критерия Уэлча. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна—Уитни. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями при нормальном распределении сопоставляемых показателей оценивались с помощью коэффициента корреляции Пирсона; при распределении показателей, отличном от нормального, — с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена; теснота взаимосвязи оценивалась по шкале Чеддока. Различия считались статистически значимыми при наблюдаемом значении двустороннего критерия меньшего уровня значимости, равного 0,05 (p<0,05).
Результаты
У пациентов отмечались в среднем 20 [15—25] приступов головной боли в месяц интенсивностью 7 [6—7] баллов по ВАШ, высокие баллы по HIT-6 — 53 [51—55]. По шкалам оценки сна определялись нарушения сна различной степени выраженности. Большинство пациентов по разным показателям оценивали свой сон как плохой, что подтверждается высокими баллами по шкалам PSQI — 12,12 [11,27—12,98], по шкале тяжести инсомнии Морин — 14 [13—16] и по ВАШ сна — 6 [5—8]. Обращает на себя внимание статистически значимое различие между субъективным восприятием сна и временем фиксированного сна по результатам полисомнографии (340,59±59 и 513,47±52,26 мин соответственно, p<0,001).
У пациентов выявлялась сопутствующая депрессия (14 [10—18] баллов по шкале Бека) и тревога (38 [26—51] баллов по шкале Шихана), отмечена высокая степень катастрофизации боли (20,91 [17,56—24,56]) и снижение качества жизни по опросникам SF-12 (30 [24—35]) и шкале субъективного благополучия (7 [5—9] баллов). К косвенным признакам снижения качества жизни относятся средние и низкие баллы по ВАШ здоровья — 60 [50—70].
В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от степени выраженности инсомнии (шкала Морин): на легкую (<14 баллов, n=33) и выраженную (>15 баллов, n=32) инсомнию.
Сравнительный анализ выделенных групп показал, что у пациентов с более тяжелой инсомнией статистически значимо более выражены тревога (p<0,001) и депрессия (p=0,025). Такие пациенты хуже оценивали качество жизни по опросникам SF-12 (p<0,002) и шкале субъективного благополучия (p<0,001). Обращает на себя внимание более высокий уровень центральной сенситизации у пациентов с более выраженной инсомнией (p<0,001).
При проведении корреляционного анализа в группе с легкой инсомнией (табл. 1) было показано следующее: возрастание баллов по шкале центральной сенситизации сопряжено с большей длительностью бодрствования во время сна и снижением продолжительности REM-фазы сна. Повышение уровня депрессии коррелировало со снижением продолжительности медленноволнового сна и S3 фазы сна. При нарастании тревоги отмечалось увеличение бодрствования во время сна.Более высокие баллы HIT-6 коррелируют со снижением общего времени сна, эффективностью и длительностью REM-фазы и увеличением бодрствования во время сна.
Таблица 1. Корреляционный анализ сомнологических и несомнологических показателей в группе с легкой инсомнией
| Показатель | Характеристика корреляционной связи | ||
| ρ | теснота связи по шкале Чеддока | p | |
| Эффективность сна — HIT-6 | –0,864 | Высокая | 0,006 |
| Общее время сна — HIT-6 | –0,807 | Высокая | 0,015 |
| Медленный сон — Шкала депрессии Бека | –0,77 | Высокая | 0,041 |
| REM-фаза сна — Опросник центральной сенситизации | –0,932 | Весьма высокая | <0,001 |
| REM-фаза сна — HIT-6 | –0,888 | Высокая | 0,003 |
| S3 фаза сна — Шкала депрессии Бека | –0,837 | Высокая | 0,010 |
| Бодрствование во время фиксированного сна — Опросник центральной сенситизации | 0,779 | Высокая | 0,023 |
| Бодрствование во время фиксированного сна — Шкала тревоги Шихана | 0,755 | Высокая | 0,030 |
| Бодрствование во время фиксированного сна — HIT-6 | 0,921 | Весьма высокая | 0,001 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: p — уровень статистической значимости; при p<0,05 различия статистически значимы.
В группе с выраженной инсомнией отмечены следующие корреляции (табл. 2). При увеличении баллов по шкале субъективного благополучия (ухудшение качества жизни) снижается продолжительность S2 и S3 фаз сна. Увеличение баллов по шкале катастрофизации боли, преимущественно за счет подшкалы «Постоянное размышление», коррелировало со снижением общего времени сна. При повышении уровня тревоги по шкале Шихана отмечено снижение продолжительности S2 фазы сна. Снижение качества жизни связано со снижением продолжительности S2 фазы сна. Снижение продолжительности S2 фазы сна связано с более высокими баллами по подшкале «Безнадежность» шкалы катастрофизации боли. Повышение баллов по шкале ВАШ интенсивности головной боли сопряжено со снижением продолжительности REM-фазы сна. Снижении продолжительности S4 компонента фазы медленного сна связано со снижением баллов по подшкале «Психического здоровья» SF-12.
Таблица 2. Корреляционный анализ сомнологических и несомнологических показателей в группе с выраженной инсомнией
| Показатель | Характеристика корреляционной связи | ||
| ρ | теснота связи по шкале Чеддока | p | |
| Общее время сна — Подшкала «Постоянное размышление» | –0,746 | Высокая | 0,021 |
| REM-фаза сна — Интенсивность головной боли по ВАШ | –0,766 | Высокая | 0,016 |
| S2 фаза сна — Шкала субъективного благополучия | –0,716 | Высокая | 0,030 |
| S2 фаза сна — Шкала тревоги Шихана | –0,712 | Высокая | 0,031 |
| S2 фаза сна —SF-12 | 0,839 | Высокая | 0,005 |
| Подшкала «Безнадежность» — S2 фаза сна | –0,734 | Высокая | 0,024 |
| S3 фаза сна — Шкала субъективного благополучия | –0,743 | Высокая | 0,022 |
| S4 фаза сна — Психический компонент здоровья опросника SF-12 | –0,745 | Высокая | 0,021 |
Обсуждение
Несмотря на актуальность проблемы коморбидности и взаимовлияния ХГБ и инсомнии, работы по данному вопросу немногочисленны и противоречивы. В связи с этим целью нашей работы было изучение особенностей проявления инсомнии, а также ее влияния на состояние и качество жизни у пациентов с ХГБН.
Все испытуемые с ХГБ, принявшие участие в нашем исследовании, имели той или иной степени выраженности нарушения сна. Наши наблюдения соответствуют данным литературы о высокой частоте встречаемости инсомнии у пациентов с ХГБН (а по мнению некоторых авторов, они рассматриваются как облигатный симптом для данной патологии [2, 21, 22], так же как и ХГБН у пациентов с инсомнией [3, 23]). Столь высокая распространенность инсомнии у пациентов с ХГБН стала причиной сложности формирования группы сравнения, включающей пациентов с ХГБН без нарушений сна. В качестве способа выхода из сложившейся ситуации мы провели сравнительный анализ подгрупп пациентов с легкими и более тяжелыми нарушениями сна, ориентируясь на данные шкалы тяжести инсомнии Морин.
Результаты анализа показали, что состояние пациентов с более выраженной инсомнией было тяжелее по разным показателям: эмоциональному состоянию, качеству жизни, уровню центральной сенситизации.
Высокая частота эмоциональных нарушений у пациентов с коморбидными ХГБН и инсомнией, показанная в нашем исследовании, продемонстрирована и в работах других авторов [24, 25]. Эмоциональные нарушения у таких пациентов выступают как посредник между данными состояниями, усиливая и усложняя их взаимовлияние. Дополнительным фактором, обусловливающим патогенетическую взаимосвязь данных синдромов, является тесно связанное с эмоциональными нарушениями снижение повседневной двигательной активности, которое нередко отмечается при нарушениях сна и усугубляет болевой синдром [26], а также увеличение времени, проведенного в постели в связи с хронической болью, что выступает как негативная копинг-стратегия, закрепляющая нарушения сна [27, 28]
Факт более быстро развивающегося и выраженного эффекта центральной сенсибилизации у больных с коморбидными головной болью и инсомнией, показанный в ряде работ, в том числе в нашем исследовании, считается немаловажным при оценке тяжести течения болевого синдрома [18]. Вместе с тем наши данные позволяют учитывать этот эффект и при оценке степени тяжести инсомнии, так как выявлена значимая корреляция степени тяжести инсомнии и уровня центральной сенситизации.
Следует обратить внимание на еще один выявленный нами факт: элемент парадоксальности восприятия времени сна, т.е. статистически значимое различие между субъективным и объективно зафиксированным временем сна. По мнению пациентов, они спали намного меньше времени, зарегистрированного полисомнографически. Основными симптомообразующими факторами при этом могут являться нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени ночью (периоды бодрствования тогда хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируются) [29] и фиксация на проблемах собственного здоровья, вызванных головной болью и нарушением сна. Вероятно, хроническая боль усиливает как гиперактивацию, нарушающую процессы памяти, так и ипохондрическую фиксацию на симптомах болезни. Следовательно, парадоксальность восприятия своего сна можно рассматривать как одну из особенностей инсомнии при ХГБ.
Корреляционный анализ показал, что, независимо от степени тяжести, объективные и субъективные показатели сна коррелируют с эмоциональным состоянием, показателями качества жизни и уровнем центральной сенситизации. Интересен и другой выявленный нами факт: наличие выраженных нарушений сна усиливает степень влияния головной боли на качество жизни, а также корреляцию между «несомнологическими» показателями: эмоциональным состоянием, центральной сенситизацией и качеством жизни, которая проявляется при усилении степени тяжести инсомнии.
Заключение
Полученные нами данные отражают негативное влияние инсомнии на состояние пациентов, которое состоит в усилении не столько боли как таковой, сколько в ее влиянии на качество эмоционального состояния и жизни в целом, а также в усилении взаимозависимости и взаимовлияния других клинических и психофизиологических проявлений болезни. Данный факт, по-видимому, отражает свойство инсомнии нарушать защитные механизмы организма и психики и переносимость негативного, в частности болевого, воздействия.
Таким образом, клиническое значение инсомнии состоит в ухудшении способности человека переносить боль, что является основной предпосылкой для снижения качества жизни. Можно предположить, что устранение инсомнии у пациентов с хроническими болевыми синдромами будет благоприятно сказываться не только на ощущении боли, но и на качестве жизни пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.