Распространенность когнитивных расстройств у пациентов старшего возраста в Российской Федерации

Деменция является одним из основных вызовов современному обществу в условиях сохраняющейся тенденции к постарению населения. Особое значение имеет то, что бремя деменции распространяется не только на самого больного, но и на тех, кто по мере нарастания инвалидизации пациента оказывается вовлечен в уход за ним. Традиционно в первую очередь это дети и другие родственники пациента — лица трудоспособного возраста, вынужденные сокращать рабочие часы или менять характер работы, чтобы ухаживать за своим близким (так называемый неформальный уход). По мере прогрессирования нервно-психических нарушений растет нагрузка на медицинские и социальные службы, а также на экономику государства в целом. Так, подсчитано, что на стадии легкой деменции стоимость лечения одного пациента в странах с низким и средним уровнем дохода составляет 479,0—590,8 долл. США в год, а на стадии тяжелой деменции 25 510,7—66 143,6 долл. США [1, 2]. Причем на долю неформального ухода приходится не менее 50% затрат, которые возрастают по мере прогрессирования деменции [3].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 г. экономическое бремя деменции (мировые затраты, связанные с деменцией) составило около 1,3 трлн долл. США, с тенденцией к возрастанию этого показателя до 2,8 трлн к 2030 г. [3]. Систематизированный анализ данных по показателю VSL (англ.: value of statistical life — показатель стоимости статистической жизни) показал, что в 2019 г. «стоимость» деменции в мире составила по меньшей мере 2,8 трлн долл. США, причем к 2050 г. эта сумма может увеличиться до 16,9 трлн долл. США [4]. Ожидается, что в ближайшие 25 лет основной прирост новых случаев деменции, а также экономической нагрузки, с этим связанной, придется на страны с низким и средним уровнем дохода, причем на страны со средним доходом верхнего сегмента (к которым относится и Российская Федерация (РФ)) к 2050 г. будет приходится до 60% от общемирового экономического бремени деменции [1].

Таким образом, проблема деменции не может считаться чисто медицинской, а мероприятия, направленные на профилактику деменции и организацию помощи семьям больных, страдающих деменцией, имеют государственное значение. Среди прочего значимым компонентом государственной стратегии противодействия бремени деменции является получение точных эпидемиологических сведений о заболеваемости и распространенности когнитивных расстройств (КР), их нозологической структуре, что позволяет оптимизировать затраты на медицинскую и социальную помощь, осуществлять должное планирование. Потребность в сведениях подобного рода нашла отражение как в докладе ВОЗ «Деменция: приоритет общественного здравоохранения», опубликованном в 2013 г., так и в отечественной версии антидементного плана «Комплексная междисциплинарная и межведомственная программа профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста» [5, 6].

В основе деменции лежат различные заболевания головного мозга, наиболее часто причиной деменции у людей старшего возраста становятся нейродегенеративные и цереброваскулярные заболевания, из которых наиболее распространенным является болезнь Альцгеймера (БА). В большинстве случаев данные заболевания характеризуются медленным прогредиентным течением. Показано, что от возникновения первых морфологических изменений в тканях головного мозга до появления клинических симптомов может пройти 10—20 лет, а стадии деменции в большинстве случаев предшествуют недементные КР [7]. Выраженность недементных КР может варьировать от субъективного когнитивного снижения до умеренного КР (УКР). Выявление пациентов с УКР должно обеспечить оптимальную тактику предупреждения дальнейшей трансформации данного состояния в деменцию. В последние годы все большее внимание привлекает так называемое доумеренное КР, включающее субъективное и легкое когнитивное снижение [8]. Показано, что у лиц с додементным КР значимо возрастает риск развития деменции [9].

По оценке ВОЗ, общее число больных с деменцией в мире на 2017 г. составляло 55,2 млн [3]. При этом ежегодно регистрируются 10 млн новых случаев деменции. Согласно заключению рабочей группы по исследованию Глобального бремени болезней (англ.: Global Burden of Disease), общее число страдающих деменцией в 2019 г. в мире составило 57,4 млн [10]. При сохраняющихся популяционных тенденциях ожидается, что к 2050 г. это число может увеличиться до 152,8 млн [11].

Распространенность деменции существенно увеличивается с возрастом. Согласно обобщенным данным популяционных исследований ВОЗ в странах Европы и Америки, распространенность деменции среди лиц в возрасте 65 лет и старше составляет 8,46 и 7,97% соответственно. При этом распространенность деменции среди лиц в возрасте 60—64 года в данных странах составляет 0,93—1,05%, а в группе лиц 90 лет и старше — 36,32—37,95% [3]. Данные по распространенности недементных КР характеризуются существенной гетерогенностью в силу различий в методологии диагностики данных синдромов, разности представлений о природе КР, особенностей популяции, включенной в анализ. Считается, что частота КР недементной выраженности у лиц в возрасте 60 лет и старше составляет 15—50% [12—14].

Основным методом диагностики наличия и тяжести КР является клиническая оценка состояния пациента с проведением нейропсихологического обследования. Расширенное нейропсихологическое обследование, включающее тесты, направленные на исследование отдельных когнитивных функций, является достаточно трудоемким, что не позволяет использовать его в крупных эпидемиологических исследованиях, где нашли свое применение различные скрининговые шкалы, такие как Мини-Ког, Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), краткая шкала оценки психического статуса, обладающие различной чувствительностью в диагностике деменции и недементных КР [15]. Кроме того, на показатели распространенности могут оказывать влияние низкая обращаемость пациентов за врачебной помощью в силу ряда причин, включая отсутствие понимания значимости нарушений памяти в пожилом возрасте (убежденность, что «нарушение памяти в старости — это норма»), страх стигматизации («дементофобия»), а также недостаточная настороженность врачей в отношении КР, неправильные представления об их генезе.

Национальных эпидемиологических исследований деменции и недементных КР в РФ не проводилось. Кроме того, до настоящего времени отсутствуют регистры, которые могли бы позволить отслеживать динамику численности подобных пациентов. Ниже приводится анализ данных по эпидемиологии КР различной тяжести у лиц пожилого и старческого возраста в РФ, полученных в разных исследованиях.

Сотрудниками НЦПЗ РАМН в 1992—1995 гг. было проведено сплошное клинико-эпидемиологическое изучение населения пожилого возраста, проживающего на ограниченной территории одного из районов Москвы. Целью исследования было определение распространенности различных форм психической патологии у лиц пожилого и старческого возраста, включая деменцию вообще и БА в частности, а также влияния на показатели болезненности биологических, конституционально-личностных и социально-психологических (средовых) факторов [16, 17].

Согласно полученным результатам, деменция различного генеза выявлялась у 10,4% обследованного населения в возрасте 60 лет и старше [18]. БА с поздним началом преобладала среди различных причин деменции в пожилом возрасте и была диагностирована у 4,5% обследованной популяции. По степени тяжести у 60% пациентов с БА деменция имела легкую выраженность, у 34% — умеренную, у 6% — тяжелую. Анализ субпопуляции пациентов с БА показал, что ее популяционная частота неуклонно нарастала по мере увеличения возраста, составляя соответственно 0,7, 4,6, 16,5 и 18,2% в возрастных группах 60—69, 70—79, 80—89 и 90 лет и более [19].

При сопоставлении представленности БА в различных возрастных группах обращало на себя внимание то, что доля больных с БА среди лиц в возрасте 80—89 лет составила 52,0%, тогда как для всей обследованной популяции этот показатель был меньше более чем в 3,5 раза и равен 14,2% (p<0,005). Таким образом, было показано, что наибольшая распространенность БА с поздним началом приходилась на возрастной период 80—89 лет [19].

Среди населения старшего возраста БА достоверно чаще встречалась у женщин (5,1%), чем у мужчин (2,9%, p<0,05). При субанализе по возрастным подгруппам было показано, что только для группы 80—89 лет частота БА у женщин достоверно выше (p<0,05), чем у мужчин. По предположению, высказанному авторами исследования, объяснением этому может служить преждевременная мужская смертность (мужчины с БА реже доживают до возраста старше 80 лет).

При сравнении с лицами без психических расстройств БА достоверно чаще встречалась у пациентов с низким уровнем образования и вдов, и достоверно реже — у проживающих в браке, чем у одиноких (p<0,005). Исследование позволило выделить статистически значимые факторы риска деменции альцгеймеровского типа: наличие деменции у родственников первой линии родства и черепно-мозговые травмы в анамнезе.

Данная клиническая программа по организации работы гериатрической службы проводилась в поликлиниках Москвы [20, 21]. В нее включались пациенты 65 лет и старше, которые обратились за амбулаторной медицинской помощью и не имели на момент обращения острых заболеваний. Всем пациентам были проведены комплексная гериатрическая оценка и исследование когнитивного и эмоционального статуса по шкалам. Всего были обследованы 258 пациентов (23% мужчин и 77% женщин), средний возраст составил 75,63±5,94 года. Жалобы на нарушения памяти отсутствовали лишь у 19% опрошенных. При этом нейропсихологическое обследование показало, что среди пациентов с отсутствием жалоб лишь 6,6% не имели КР (у 22% были выявлены легкие КР, у 35% — УКР, у 8% — деменция). Напротив, у пациентов, предъявлявших жалобы когнитивного характера, объективное обследование не показало отклонений от нормы в 10,5% случаев (субъективные КР). КР были диагностированы у 82,9% пациентов (из них УКР отмечалось у 49,6%, а деменция — у 7,8%).

Целью когортного многоцентрового исследования ЭВКАЛИПТ являлось изучение распространенности возраст-ассоциированных и хронических неинфекционных заболеваний, старческой астении и других гериатрических синдромов у лиц в возрасте ≥65 лет с анализом вклада в показатели общего состояния здоровья и функционального статуса.

В исследование были включены 4308 человек (30% мужчин) в возрасте от 65 до 107 лет (средний возраст 78±8 лет), проживающих в 11 регионах РФ (Республики Башкортстан, Дагестан и Чувашия; Воронеж и Воронежская область; Москва; Саратов; Санкт-Петербург и Ленинградская область; Ивановская, Рязанская, Самарская и Смоленская области), обследованные в период с апреля 2018 г. по октябрь 2019 г. По возрасту участники были распределены в 3 группы (65—74, 75—84 года и ≥85 лет) [22].

Всем пациентам была проведена комплексная гериатрическая оценка, которая состояла из анкетирования по специально разработанному опроснику и объективного обследования, с оценкой когнитивных функций при помощи теста Мини-Ког. Какие-либо КР (сумма Мини-Ког 3 балла и менее) были выявлены у 60,8% обследуемых, а выраженные нарушения (балл по Мини-Ког 0 или 1) — у 19,9%. Анализ демографических переменных показал увеличение риска КР на 10% с увеличением возраста на каждый 1 год, но отсутствие связи с полом обследуемых. Риск КР зависел от ряда социальных факторов. Пациенты с КР чаще имели более низкий социально-экономический статус (финансовая малообеспеченность на 95% увеличивала риск КР); риск КР был выше у одиноко проживающих (на 28%), при проживании в интернате (на 90%), вдовстве (в 2,2 раза) или отсутствии партнера (в 2,2 раза). Пациенты с КР на 54% чаще имели инвалидность. Когнитивный статус коррелировал с уровнем образования. Наличие только начального образования увеличивало риск КР в 4,8 раза, только среднего образования — на 75%. КР были связаны с соматическим статусом. Так, у пациентов с КР достоверно чаще встречались все изученные гериатрические синдромы, наиболее распространенными из них оказались: хронический болевой синдром (у 90%), базовая зависимость в повседневной жизни (у 72%), синдром старческой астении (72%), инструментальная зависимость в повседневной жизни (66%), вероятная депрессия (58%) и недержание мочи (53%). Дополнительно протективными факторами явились проживание в семье (снижало риск КР на 24%), наличие супруга(и) (на 55%), наличие работы (на 73%), высшее образование и ученая степень (на 55 и 59% соответственно), средние и высокие материальные возможности (на 38 и 52% соответственно) [23].

Исследование было проведено сотрудниками Российского геронтологического научно-клинического центра с одномоментным исследованием мужчин в возрасте 60—64 лет и женщин в возрасте 55—64 лет. В работе изучалась распространенность хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и изменений, указывающих на гериатрические синдромы, для определения состояния здоровья населения РФ в описанной выше популяции. В рамках этого были проанализированы функциональный и когнитивный статус, состояние здоровья, изучены распространенность изменений, указывающих на гериатрические синдромы, и их ассоциация с социальными, демографическими и экономическими характеристиками, факторами риска хронических неинфекционных заболеваний и наличием этих заболеваний. Анализ был проведен как для общей обследованной популяции, так и с учетом половой принадлежности пациентов. Оценка когнитивного статуса мужчин в возрасте 60—64 лет показала наличие КР (сумма баллов по шкале MoCA <26) у 36,8%. При этом выраженность КР была преимущественно легкой или умеренной, не достигая степени деменции.

С помощью многофакторного анализа были выделены факторы, независимо ассоциированные с КР у мужчин перипенсионного возраста. Было выявлено, что снижение силы сжатия правой кистью ≤47 кг повышало вероятность наличия когнитивных нарушений в 2,1 раза, увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий ≥0,95 мм — в 2,3 раза. Образование же являлось протективным фактором: более высокий уровень образования приводил к более низкому риску КР. У женщин КР, не достигающие степени деменции, были диагностированы в 44,8% случаев. Сравнительный анализ показал, что женщины с КР чаще имели более низкие уровень образования и доход, большее количество хронических неинфекционных заболеваний, принимали больше лекарственных средств, у них чаще наблюдались сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, недержание мочи и снижение качества жизни [24].

Целью исследования являлась оценка когнитивного и эмоционального статуса и его связи с основными гериатрическими синдромами у лиц в возрасте ≥90 лет, проживающих в стационарных учреждениях социального обеспечения (СУСО). В данное одномоментное кросс-секционное аналитическое исследование, проведенное в период с сентября 2019 г. по март 2020 г., были включены 430 человек (77,2% женщин) в возрасте от 90 до 104 лет (в среднем 92 года). Обследование включало анкетирование испытуемых по специально разработанному опроснику и расширенное нейропсихологическое обследование с оценкой эмоционального статуса, базовой и инструментальной функциональной активности. Часть пациентов были обследованы не в полном объеме ввиду сенсорных дефицитов, тяжести деменции или поведенческих особенностей. По данным медицинской документации СУСО, на момент включения в исследование БА была диагностирована у 18,1% участников. В качестве антидементной терапии 12% исследуемых принимали мемантин, 1,8% — ингибиторы ацетилхолинэстеразы. По итогам нейропсихологического обследования деменция была диагностирована у 69% пациентов. При этом у 57,5% обследованных выявлялся дисмнестический синдром гиппокампального типа, характерного для БА.

Проведение многофакторного регрессионного анализа показало, что с развитием деменции были достоверно и независимо от других причин связаны возраст (увеличение возраста на 1 год повышало риск деменции на 15%), наличие любого сенсорного дефицита, мальнутриция, недержание кала и наличие синдрома старческой астении [25, 26].

Ввиду отсутствия крупных эпидемиологических исследований несколькими группами ученых выполнялись расчеты теоретической распространенности БА и деменции на территории РФ. Так, Ю.Б. Белоусов и соавт. экстраполировали данные о половозрастных характеристиках населения РФ на 1 января 2006 г. на результаты, полученные в проведенных ранее исследованиях [16, 17, 19, 27]. Было показано, что в целом на территории РФ в 2006 г. должны были проживать 1 061 802 больных с деменцией альцгеймеровского типа (распространенность деменции в РФ была оценена в 0,75% от всего населения). На основе прогностических данных о приросте численности населения РФ в 2010—2020 гг. было смоделировано, что к 2020 г. при сохраняющихся тенденциях увеличения относительного числа лиц пожилого и старческого возраста число лиц с БА должно увеличиться до 1 354 360 человек, а распространенность деменции — вырасти до 1,00% [27].

Аналогичный анализ в 2017 г. был проведен Е.Е. Васениной и соавт. [28]. Взяв за основу данные ВОЗ о динамике распространенности деменции в различных возрастных категориях европейских стран, схожих по половозрастному составу с РФ, было подсчитано, что на 2017 г. число пациентов с деменцией в РФ должно было составить 1 742 476 (число пациентов с БА — не менее 1 200 000).

В 2022 г. было опубликовано заключение Международной рабочей группы по оценке глобального бремени болезни по показателям распространенности деменции в мире и отдельных странах на 2019 г. с расчетом ожидаемого прироста случаев деменции к 2050 г. [10] Результаты были получены путем систематизированного анализа данных отдельных исследований и доступной медицинской документации с поправками на показатели распространенности и предполагаемой динамики ряда факторов риска, половозрастного состава популяций, данных по образовательному статусу и др. В 2019 г. число пациентов с деменцией в РФ могло составлять 1 949 811 (95% ДИ 1 679 013—2 243 097). К 2050 г. при сохраняющихся популяционных тенденциях число пациентов с деменцией должно возрасти до 4 032 617 (95% ДИ 3 036 325—5 108 853), причем основными факторами роста числа пациентов с деменцией в РФ названы увеличение относительного числа лиц старшего возраста в популяции и распространенность в ней факторов риска деменции.

Одним из важнейших общепринятых показателей бремени заболевания является DALY (англ.: Disability-Adjusted Life Year, годы жизни, скорректированные на инвалидность). Было показано, что в странах с развитой экономикой за последние десятилетия деменция вышла на первые места по данному показателю, т.е. по количеству утраченных в связи с развитием деменции лет качественной жизни [29]. В 2008 г. был выполнен расчет показателя DALY, связанного с деменцией, в Санкт-Петербурге с оценкой его динамики до 2043 г. на основе данных переписи населения РФ в 2002 г. и результатов определения глобального бремени болезней за 2003 г. Было показано, что в 2002 г. в Санкт-Петербурге показатель DALY в связи с деменцией составил 29 419 лет качественной жизни (19 180 утраченных лет качественной жизни пришлись на лиц в возрасте 75 лет и старше). Было подсчитано, что в РФ из-за деменций ежегодно терялось 1,3 млн лет качественной жизни, причем в большей степени это определяется не смертностью от деменции, а инвалидизацией и потребностью больных в постороннем уходе [29]. По данным ВОЗ, с 2000 до 2019 г. показатель DALY, связанный с БА, вырос более чем в 2 раза [30], а для подгруппы российской популяции в возрасте 75 лет и старше деменция вышла на 3-е место в структуре основных причин потери лет качественной жизни.

Данные по распространенности деменции и БА, полученные в российских эпидемиологических исследованиях, согласуются с мировыми. Основные тенденции и закономерности, выявленные в представленных исследованиях, подчеркивают значимость проблемы КР, особенно в популяции лиц пожилого и старческого возраста. С учетом широкой распространенности КР, их экономической значимости, тенденции к постарению населения важной представляется организация службы помощи пациентам с КР с акцентом не только на случаи деменции, но и на недементные формы с целью возможного предотвращения их прогрессирования и инвалидизации. Контроль эпидемиологических показателей деменции в РФ должен лечь в основу планирования организации помощи семьям пациентов с деменцией и мероприятий по профилактике деменции. Очевидна необходимость проведения дальнейших качественных эпидемиологических исследований, касающихся КР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.