Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Особенности первичных и повторных ишемических инсультов у мужчин в возрасте 18—50 лет
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2024;124(12‑2): 65‑74
Прочитано: 1056 раз
Как цитировать:
Глобальное бремя инсульта огромно: в 2020 г. инсульт был второй по значимости причиной смерти (6,6 млн смертей) и третьей по значимости причиной инвалидности [1]. Данные литературы и статистические данные свидетельствуют о том, что заболеваемость инсультом у молодых людей (т.е. людей моложе 55 лет) растет во всем мире [2]. Абсолютное число лиц, перенесших инсульт, в том числе умерших или оставшихся инвалидами, за последние 30 лет увеличилось почти в 2 раза [3].
Чтобы снизить бремя инсульта, необходим мониторинг его факторов риска. В настоящее время усилия должны быть сосредоточены на сборе данных о факторах риска, которые достоверно способствуют развитию ишемического инсульта (ИИ) (например, артериальная гипертензия, АГ, низкая физическая активность, дислипидемия, ожирение, курение, сахарный диабет,СД, злоупотребление алкоголем) [4]. Эти факторы широко распространены [5] и поддаются коррекции как на индивидуальном, так и на популяционном уровне [6, 7].
Повторные инсульты и транзиторные ишемические атаки (ТИА) вносят существенный вклад в общее бремя цереброваскулярных заболеваний [8]. Около 20—30% инсультов приходятся на пациентов, перенесших ранее инсульт или ТИА [8—10]. Повторные инсульты, как правило, являются более инвалидизирующими и имеют худшие исходы, чем первичный инсульт [11]. Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что 45—80% повторных инсультов и ТИА можно было бы предотвратить [12—14].
Знание этиологии инсульта является критически важным этапом всего процесса, поскольку как модификация факторов риска, так и профилактика инсульта начинаются с соответствующей характеристики механизма инсульта. В зависимости от механизма инсульта риск рецидива и предлагаемые алгоритмы профилактики инсульта варьируются [15].
Цель исследования — оценить особенности первичного и повторного ИИ у мужчин в возрасте 18—50 лет с атеротромботическим (АТИ), лакунарным (ЛИ) и кардиоэмболическим (КЭ) подтипами.
В исследование были включены 125 мужчин, поступивших в сосудистый центр в период до пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и выживших в течение первых 30 дней после первичного или повторного ИИ. Диагноз ИИ был подтвержден данными нейровизуализации.
Критерии включения: мужчины в возрасте 18—50 лет, поступившие в сосудистый центр с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу» с АТИ, КЭ или ЛИ подтипами согласно классификации TOAST [16], с первичным и повторным ИИ.
Критерии невключения: наличие у пациентов ИИ с другой уточненной этиологией, неустановленной причиной ИИ, а также пациенты с двумя потенциальными причинами инсульта и более.
Была собрана и проанализирована информация о факторах риска развития инсульта и лабораторно-инструментальных показателях. Выраженность клинических симптомов и тяжесть инсульта определялись по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS), модифицированной шкале Рэнкина (mRS) и индексу мобильности Ривермид при поступлении и выписке [17].
Были оценены основные факторы сердечно-сосудистого риска, в том числе АГ, СД, нарушения ритма сердца (НРС), острый инфаркт миокарда (ОИМ), дислипидемия и факторы риска, связанные с образом жизни (курение табака, употребление алкоголя и ожирение).
Для верификации факторов риска использовались следующие критерии: АГ (систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт.ст. в хронической стадии или предшествующее лечение антигипертензивными препаратами), СД (концентрация глюкозы в крови натощак ≥7,0 ммоль/л или предшествующее лечение противодиабетическими препаратами), дислипидемия (в сыворотке крови натощак выявлялись уровень триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л и уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) >3,4 ммоль/л или предшествующее лечение препаратами, снижающими уровень холестерина), наличие источника кардиоэмболии высокого или среднего риска, курение (предыдущее или текущее курение сигарет), употребление алкоголя (привычное употребление алкогольных напитков, в том числе накануне развития инсульта) и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) ≥25)) [17—20].
Среди лабораторных показателей сыворотки крови изучались: показатели липидного обмена: общий холестерин (ОХ), ТГ, ЛПНП и липопротеины высокой плотности (ЛПВП); показатели системы гемостаза: количество тромбоцитов, фибриноген (ФГ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО) и растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), показатели эндотелиальной дисфункции: тканевый активатор плазминогена (t-PA), ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), асимметричный диметиларгинин (АДМА) и растворимый тромбомодулин (р-ТМ).
Образцы крови были получены при кубитальной венопункции в утренние часы, натощак, в пробирки-вакутейнеры с активатором свертывания для соответствующих исследований. Клинический, биохимический анализы крови, показатели липидного спектра и системы гемостаза определяли на 1—2-е сутки от момента развития инсульта. Исследование t-PA, PAI-1, р-ТМ и АДМА проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью программируемого фотометра ImmunoChem-2100 на 3-и сутки от развития инсульта.
Дуплексное сканирование магистральных артерий головы (МАГ) выполняли на приборе Vivid E90 с мультисистемными датчиками. При стандартном дуплексном сканировании оценивали состояние общих сонных (ОСА), внутренних сонных (ВСА) и позвоночных (ПА) артерий и определяли следующие характеристики: толщину комплекса интима-медиа (КИМ) в области бифуркации, наличие и степень стеноза.
На момент лабораторного и инструментального исследований все пациенты получали базисную и дифференцированную терапию согласно патогенетическому подтипу ИИ, в том числе по показаниям антиагреганты/антикоагулянты и нейропротекторы. Ни одному пациенту из выборки не была проведена тромболитическая терапия.
Исследование было проведено с соблюдением международных стандартов и биоэтических норм. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом (ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, протокол №26 от 11.10.2018). От всех пациентов было получено информированное согласие.
Статистический анализ проводился в программе IBM SPSS Statistics 27. Описательные статистики представлены в виде среднего и стандартного отклонения — M±SD, медианы (Me) и межквартильного размаха (Q1—Q3) в выборке для количественных переменных, а также частот встречаемости и долей в выборке для качественных переменных. Использовались критерий корреляции Пирсона как метод параметрической статистики и U-критерий Манна—Уитни как метод непараметрической статистики. Все различия считались статистически значимыми при p<0,05.
В исследование вошли 125 мужчин с ИИ (Me возраста 43 (22—50) года), из них ранее перенесенный инсульт наблюдался у 21 (16,8%). В группе в целом средний возраст на момент развития первичного инсульта составил 43,1±5,5 года, на момент повторного инсульта — 43,7±4,3 года. Среди пациентов с АТИ (n=60) первичный ИИ был у 52 (86,7%) человек, повторный — у 8 (13,3%). Среди пациентов с ЛИ (n=46) первичный ИИ регистрировался у 38 (82,6%) пациентов, повторный — у 8 (17,4%). Среди пациентов с КЭ (n=19) первичный ИИ отмечался у 14 (73,7%) человек, повторный — у 5 (26,3%).
Основные факторы риска у пациентов с АТИ с первичным и повторным ИИ представлены в табл. 1.
Таблица 1. Частота встречаемости основных факторов риска развития инсульта у пациентов с первичным и повторным АТИ
| Показатель | Первичный ИИ (n=52) | Повторный ИИ (n=8) | p |
| Средний возраст, годы (M±SD) | 43,3±3,9 | 43,4±3,7 | >0,05 |
| АГ, n (%) | 40 (76,9) | 5 (62,5) | >0,05 |
| САД, мм рт.ст. (M±SD) | 157,3±25,8 | 170,0±32,95 | >0,05 |
| ДАД, мм рт.ст. (M±SD) | 91,1±11,8 | 92,5±13,9 | >0,05 |
| Прием антигипертензивных препаратов, n (%) | 10 (19,2) | 2 (25) | >0,05 |
| СД, n (%) | 3 (5,8) | 2 (25) | 0,06 |
| Дислипидемия, n (%) | 31 (59,6) | 5 (62,5) | >0,05 |
| Курение, n (%) | 39 (75) | 4 (50) | >0,05 |
| Среднее количество сигарет в день (M±SD) | 18,3±14,3 | 8,1±9,2 | 0,04* |
| Регулярное употребление алкоголя, n (%) | 19 (36,5) | 2 (25) | >0,05 |
| Употребление алкоголя накануне ИИ, n (%) | 19 (36) | 1 (12,5) | >0,05 |
| ИМТ ≥25, n (%) | 12 (23,1) | 2 (25) | >0,05 |
| ОИМ в анамнезе, n (%) | 8 (15,4) | 0 (0) | >0,05 |
| mRS при поступлении, баллы (M±SD) | 3,74±0,8 | 4,5±0,5 | 0,033* |
| NIHSS при поступлении, баллы (M±SD) | 9,02±5,3 | 9,5±7,9 | >0,05 |
| Ривермид при поступлении, баллы (M±SD) | 3,4±3,3 | 2,0±1,3 | >0,05 |
Примечание. Здесь и в табл. 3, 5—9: * — статистически значимые отличия при p<0,05.
Пациенты с АТИ с первичным и повторным ИИ не отличались по возрасту и большинству факторов риска, за исключением курения большего количества сигарет у лиц с первичным ИИ. Пациенты с повторным эпизодом имели более выраженную неврологическую симптоматику по шкале mRS по сравнению с лицами с первичным ИИ.
Результаты ультразвуковых исследований у пациентов с первичным и повторным ИИ представлены в табл. 2. Не было выявлено достоверных различий по данным ультразвуковых исследований МАГ у пациентов с первичным и повторным АТИ.
Таблица 2. Данные ультразвуковых исследований МАГ у пациентов с первичным и повторным АТИ
| Показатель | Первичный ИИ (n=52) | Повторный ИИ (n=8) |
| КИМ справа, мм (M±SD) | 1,1±0,15 | 1,03±0,13 |
| КИМ слева, мм (M±SD) | 1,1±0,16 | 1,0±0,08 |
| Стеноз правой ВСА >50%, n (%) | 34 (65,4) | 7 (87,5) |
| Стеноз левой ВСА >50%, n (%) | 28 (53,8) | 4 (50) |
| Двусторонний стеноз ВСА >50%, n (%) | 20 (38,5) | 4 (50) |
| Стеноз правой ОСА >50%, n (%) | 11 (21,2) | 2 (25) |
| Стеноз левой ОСА >50%, n (%) | 6 (11,5) | 2 (25) |
| Двусторонний стеноз ОСА >50%, n (%) | 4 (7,7) | 2 (25) |
| Стеноз правой ПА >50%, n (%) | 6 (11,5) | 1 (12,5) |
| Стеноз левой ПА >50%, n (%) | 8 (15,4) | 0 (0) |
| В том числе двусторонний стеноз ПА >50%, n (%) | 3 (5,8) | 0 (0) |
На момент выписки пациенты с АТИ с повторным ИИ достоверно отличались от лиц с первичным ИИ более высоким баллом по шкале mRS (3,3±1,03 и 1,9±1,3 соответственно, p=0,019) и имели более высокий балл по шкале NIHSS (7,7±8,09 и 3,55±3,08 соответственно) и меньший балл по шкале Ривермид (7,0±5,4 и 10,55±4,5 соответственно).
Основные факторы риска у пациентов с ЛИ с первичным и повторным ИИ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Частота встречаемости основных факторов риска развития инсульта у пациентов с первичным и повторным ЛИ
| Показатель | Первичный ИИ (n=38) | Повторный ИИ (n=8) | p |
| Средний возраст, годы (M±SD) | 42,3±5,1 | 43,3±4,7 | >0,05 |
| АГ, n (%) | 37 (97,4) | 8 (100) | >0,05 |
| САД, мм рт.ст. (M±SD) | 155,9±21,6 | 163,8±26,2 | >0,05 |
| ДАД, мм рт.ст. (M±SD) | 88,3±8,8 | 96,3±9,2 | 0,032* |
| Прием антигипертензивных препаратов, n (%) | 5 (13,2) | 2 (25) | >0,05 |
| СД, n (%) | 2 (5,3) | 1 (12,5) | >0,05 |
| Дислипидемия, n (%) | 19 (50) | 0 (0) | 0,009* |
| Курение, n (%) | 23 (60,5) | 8 (100) | 0,031* |
| Среднее количество сигарет в день (M±SD) | 13,4±14,1 | 23,8±10,6 | 0,042* |
| Регулярное употребление алкоголя, n (%) | 6 (15,8) | 3 (37,5) | >0,05 |
| Употребление алкоголя накануне ИИ, n (%) | 3 (7,9) | 2 (25) | >0,05 |
| ИМТ ≥25, n (%) | 4 (10,5) | 0 (0) | >0,05 |
| mRS при поступлении, баллы (M±SD) | 3,71±0,8 | 4,0±1,1 | >0,05 |
| NIHSS при поступлении, баллы (M±SD) | 4,63±2,5 | 6,0±2,1 | >0,05 |
| Ривермид при поступлении, баллы (M±SD) | 4,03±3,8 | 3,0±3,1 | >0,05 |
У пациентов с первичным и повторным ЛИ статистически значимых различий по возрасту получено не было. Пациенты с ЛИ с повторным инсультом достоверно отличались более высокими цифрами ДАД, чаще курили и выкуривали большее количество сигарет в течение суток. В то же время дислипидемия чаще отмечалась у пациентов с первичным ИИ.
Не было выявлено статистически значимых различий у пациентов с ЛИ с первичным и повторным ИИ по данным ультразвуковых исследований (табл. 4). Однако толщина КИМ была выше у пациентов с повторным инсультом.
Таблица 4. Данные ультразвуковых исследований МАГ у пациентов с первичным и повторным ЛИ
| Показатель | Первичный ИИ (n=38) | Повторный ИИ (n=8) |
| КИМ справа, мм (M±SD) | 0,99±0,24 | 1,2±0,56 |
| КИМ слева, мм (M±SD) | 0,94±0,18 | 1,18±0,35 |
| Стеноз правой ВСА <50%, n (%) | 1 (2,6) | 3 (37,5) |
| Стеноз левой ВСА <50%, n (%) | 4 (10,5) | 1 (12,5) |
| Двусторонний стеноз ВСА <50%, n (%) | 5 (13,2) | 1 (12,5) |
| Стеноз правой ОСА <50%, n (%) | 3 (7,9) | 0 (0) |
| Стеноз левой ОСА <50%, n (%) | 2 (5,3) | 0 (0) |
| Двусторонний стеноз ОСА <50%, n (%) | 4 (10,5) | 2 (25) |
На момент выписки пациенты с ЛИ с повторным ИИ достоверно отличались от лиц с первичным ИИ более высоким баллом по шкале NIHSS (4,4±3,4 и 1,52±1,6 соответственно, p=0,029), более высоким баллом по mRS (2,6±0,89 и 1,3±1,0 соответственно, p=0,01) и меньшим баллом по шкале Ривермид (7,8±3,7 и 12,6±2,3 соответственно, p=0,013).
Основные факторы риска у пациентов с первичным и повторным КЭ представлены в табл. 5. Пациенты с повторным КЭ статистически достоверно отличались от пациентов с первичным ИИ по наличию изолированной фибрилляции предсердий (ФП) (p<0,05).
Таблица 5. Частота встречаемости основных факторов риска развития инсульта у пациентов с первичным и повторным ИИ
| Показатель | Первичный ИИ (n=14) | Повторный ИИ (n=5) |
| Средний возраст, годы (M±SD) | 43,1±6,7 | 47,0±2,3 |
| АГ, n (%) | 10 (71,4) | 4 (80) |
| САД, мм рт.ст. (M±SD) | 140,0±18,8 | 148,0±21,7 |
| ДАД, мм рт.ст. (M±SD) | 84,3±9,4 | 81,0±11,4 |
| Прием антигипертензивных препаратов, n (%) | 1 (7,1) | 1 (20) |
| СД, n (%) | 2 (14,3) | 0 (0) |
| Дислипидемия, n (%) | 7 (50) | 1 (20) |
| Курение, n (%) | 8 (57,1) | 2 (40) |
| Среднее количество сигарет в день (M±SD) | 10,0±9,6 | 8,8±17,5 |
| Регулярное употребление алкоголя, n (%) | 6 (42,9) | 1 (20) |
| Употребление алкоголя накануне ИИ, n (%) | 1 (7,1) | 0 (0) |
| ИМТ≥25, n (%) | 3 (21,4) | 0 (0) |
| ОИМ в анамнезе, n (%) | 6 (42,9) | 2 (40) |
| Механические клапанные протезы, n (%) | 3 (21,4) | 0 (0) |
| Тромб в левом предсердии, n (%) | 1 (7,1) | 0 (0) |
| Тромб в левом желудочке, n (%) | 2 (14,3) | 0 (0) |
| Инфекционный эндокардит, n (%) | 1 (7,1) | 1 (20) |
| Трепетание предсердий, n (%) | 1 (7,1) | 0 (0) |
| Изолированная ФП, n (%) | 5 (35,7) | 4 (80)* |
| Стеноз митрального клапана с миксоматозной дегенерацией, n (%) | 0 (0) | 1 (20) |
| mRS при поступлении, баллы (M±SD) | 3,8±1,2 | 3,4±0,9 |
| NIHSS при поступлении, баллы (M±SD) | 7,5±4,4 | 5,0±4,3 |
| Ривермид при поступлении, баллы (M±SD) | 5,3±5,0 | 4,0±4,2 |
По данным ультразвуковых исследований МАГ, не было выявлено достоверных различий по частоте атеросклеротического поражения ВСА и ОСА, а также по толщине КИМ в области бифуркации ОСА справа и слева при первичном и повторном ИИ (0,9±0,13 и 0,9±0,19 мм справа и 0,9±0,16 и 0,88±0,19 мм слева соответственно).
Не выявлено достоверных различий на момент выписки по шкалам инсульта NIHSS, mRS и Ривермид у пациентов с первичным и повторным КЭ.
Нами был проведен сравнительный анализ встречаемости основных факторов риска у пациентов с первичным и повторным инсультом при разных подтипах ИИ (n=104) (табл. 6, 7).
Таблица 6. Основные факторы риска у пациентов 18—50 лет с первичным ИИ
| Показатель | АТИ (n=52) | ЛИ (n=38) | КЭ (n=14) | p1 | p2 | p3 |
| Средний возраст, годы (M±SD) | 43,3±3,9 | 42,3±5,1 | 43,1±6,7 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| АГ, n (%) | 40 (76,9) | 37(97,4) | 10 (71,4) | >0,05 | >0,05 | 0,017* |
| САД, мм рт.ст. (M±SD) | 157,3±25,8 | 155,9±21,6 | 140,0±18,8 | 0,006* | >0,05 | 0,02* |
| ДАД, мм рт.ст. (M±SD) | 91,1±11,8 | 88,3±8,8 | 84,3±9,4 | 0,006* | >0,05 | 0,02* |
| Прием антигипертензивных препаратов, n (%) | 10 (19,2) | 5 (13,2) | 1 (7,1) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| СД, n (%) | 3 (5,8) | 2 (5,3) | 2 (14,3) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Дислипидемия, n (%) | 31 (59,6) | 19 (50) | 7 (50) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Курение, n (%) | 39 (75) | 23 (60,5) | 8 (57,1) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Среднее количество сигарет в день (M±SD) | 18,3±14,3 | 13,4±14,1 | 10,0±9,6 | 0,042* | >0,05 | >0,05 |
| Регулярное употребление алкоголя, n (%) | 19 (36,5) | 6 (15,8) | 6 (42,9) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Употребление алкоголя накануне ИИ, n (%) | 19 (36) | 3 (7,9) | 1 (7,1) | 0,049* | 0,008* | >0,05 |
| ИМТ≥25, n (%) | 12 (23,1) | 4 (10,5) | 3 (21,4) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ОИМ в анамнезе, n (%) | 8 (15,4) | 0 (0) | 6 (42,9) | 0,011* | >0,05 | <0,001* |
| mRS при поступлении, баллы (M±SD) | 3,74±0,8 | 3,71±0,8 | 3,8±1,2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| NIHSS при поступлении, баллы (M±SD) | 9,02±5,3 | 4,63±2,5 | 7,5±4,4 | >0,05 | 0,013* | 0,042* |
| Ривермид при поступлении, баллы (M±SD) | 3,4±3,3 | 4,03±3,8 | 5,3±5,0 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Примечание. Здесь и в табл. 7—9: p1 — статистическая значимость различий между АТИ и КЭ подтипами; p2 — статистическая значимость различий между АТИ и ЛИ подтипами; p3 — статистическая значимость различий между КЭ и ЛИ подтипами.
Таблица 7. Основные факторы риска у пациентов 18—50 лет с повторным ИИ
| Показатель | АТИ (n=8) | ЛИ (n=8) | КЭ (n=5) | p1 | p2 | p3 |
| Средний возраст, годы (M±SD) | 43,4±3,7 | 43,3±4,7 | 47,0±2,3 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| АГ, n (%) | 5 (62,5) | 8 (100) | 4 (80) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| САД, мм рт.ст. (M±SD) | 170,0±32,95 | 163,8±26,2 | 148,0±21,7 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ДАД, мм рт.ст. (M±SD) | 92,5±13,9 | 96,3±9,2 | 81,0±11,4 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Прием антигипертензивных препаратов, n (%) | 2 (25) | 2 (25) | 1 (20) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| СД, n (%) | 2 (25) | 1 (12,5) | 0 (0) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Дислипидемия, n (%) | 5 (62,5) | 0 (0) | 1 (20) | >0,05 | 0,049* | >0,05 |
| Курение, n (%) | 4 (50) | 8 (100) | 2 (40) | >0,05 | 0,029* | 0,049* |
| Среднее количество сигарет в день (M±SD) | 8,1±9,2 | 23,8±10,6 | 8,8±17,5 | >0,05 | 0,018* | 0,049* |
| Регулярное употребление алкоголя, n (%) | 2 (25) | 3 (37,5) | 1 (20) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Употребление алкоголя накануне ИИ, n (%) | 1 (12,5) | 2 (25) | 0 (0) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ИМТ≥25, n (%) | 2 (25) | 0 (0) | 0 (0) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ОИМ в анамнезе, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | 2 (40) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Рэнкин при поступлении, баллы (M±SD) | 4,5±0,5 | 4,0±1,1 | 3,4±0,9 | 0,035* | >0,05 | >0,05 |
| NIHSS при поступлении, баллы (M±SD) | 9,5±7,9 | 6,0±2,1 | 5,0±4,3 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Ривермид при поступлении баллы (M±SD) | 2,0±1,3 | 3,0±3,1 | 4,0±4,2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Пациенты с первичным АТИ и ЛИ по сравнению с пациентами с КЭ с первичным ИИ достоверно имели более высокие цифры САД и ДАД (см. табл. 6). Пациенты с первичным АТИ в отличие от пациентов с первичным КЭ и ЛИ достоверно чаще употребляли алкоголь накануне развития инсульта и по сравнению с пациентами с КЭ выкуривали большее количество сигарет в течение суток. ОИМ в анамнезе был только у пациентов с АТИ и КЭ. Пациенты с первичным АТИ и КЭ имели статистически значимо более выраженную неврологическую симптоматику на момент поступления.
Пациенты с первичным АТИ статистически значимо отличались от пациентов с первичным КЭ и ЛИ по величине КИМ (p<0,001 и p=0,012 соответственно), по наличию стенозов ОСА и ВСА (p<0,001). Пациенты с первичным КЭ достоверно отличались от пациентов с первичным АТИ и ЛИ по наличию НРС (p=0,001).
На момент выписки пациенты с первичным АТИ и ЛИ имели более выраженную неврологическую симптоматику в отличие от пациентов с первичным ЛИ по баллу по шкале NIHSS (3,6±3,1 и 1,5±1,6, p=0,042 соответственно и 4,7±4,7 и 1,5±1,6, p=0,014 соответственно).
В табл. 7 представлены основные факторы риска и их статистически значимые различия у пациентов с повторным ИИ при разных подтипах (n=21).
При развитии повторного АТИ пациенты статистически значимо чаще имели дислипидемию по сравнению с пациентами с ЛИ, пациенты с ЛИ по сравнению с пациентами с АТИ и КЭ статистически значимо чаще курили и выкуривали большее количество сигарет в течение дня (см. табл. 7).
При повторном ИИ пациенты с АТИ статистически значимо отличались от пациентов с КЭ и ЛИ по наличию стенозов ОСА (p=0,004 и p=0,017 соответственно) и ВСА (p=0,004 и p=0,004 соответственно), пациенты с КЭ достоверно отличались от пациентов с АТИ и ЛИ по наличию НРС (p<0,05).
При повторном ИИ на момент выписки пациенты с АТИ статистически достоверно отличались от пациентов с КЭ более высоким баллом по шкале Рэнкина (3,3±1,0 и 2,0±0,8 соответственно, p=0,049) и NIHSS (7,67±8,1 и 1,25±1,3 соответственно, p=0,049).
При изучении показателей липидного обмена не отмечалось достоверных различий у пациентов с первичным и повторным АТИ и ЛИ, в то время как у пациентов с КЭ уровни ОХ были достоверно выше при первичном ИИ, чем при повторном (5,2±1,6 и 3,78±0,69 ммоль/л соответственно, p=0,044).
У пациентов с АТИ и ЛИ не выявлено статистически значимо различий по отдельным показателям системы гемостаза. У пациентов с КЭ уровни ФГ были достоверно выше при повторном ИИ по сравнению с первичным (3,6±0,28 и 2,6±0,7 г/л соответственно, p=0,044).
При изучении показателей эндотелиальной дисфункции были выявлены статистически значимые различия только у пациентов с КЭ по уровню PAI-1 при первичном и повторном ИИ (129,16±22,24 и 162,49±17,5 нг/мл соответственно, p=0,005). По другим показателям у пациентов с первичным и повторным ИИ статистически значимых различий при разных подтипах не отмечено.
Нами были проанализированы показатели липидного спектра, системы гемостаза и маркеры эндотелиальной дисфункции при первичном и повторном ИИ у мужчин 18—50 лет с АТИ, ЛИ и КЭ и выявлены достоверные различия (табл. 8, 9).
Таблица 8. Лабораторные показатели у пациентов с первичным ИИ (M±SD (min—max))
| Показатель | АТИ (n=52) | ЛИ (n=38) | КЭ (n=14) | p1 | p2 | p3 |
| ОХ, ммоль/л | 5,7±1,13 (3,13—8,0) | 4,9±1,3 (2,65—7,97) | 5,2±1,6 (2,9—8,27) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ТГ, ммоль/л | 2,5±1,65 (0,61—7,72) | 1,58±1,18 (0,55±5,6) | 2,2±1,4 (0,72±6,18) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ЛПВП, ммоль/л | 1,1±0,41 (0,26—1,95) | 1,46±1,36 (0,59—8,75) | 1,5±0,66 (0,26—2,66) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,8±1,04 (0,4—5,5) | 2,92±1,0 (1,5—4,7) | 2,7±1,4 (0,52—5,2) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| КА | 3,42±2,08 (1,74—6,8) | 3,1±1,35 (1,0—6,49) | 4,8±3,8 (0,65—14,0) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Тромб. ·109/л | 305,7±97,2 (155,0—634,0) | 260,8±76,8 (78,0—440,0) | 253,7±95,3 (105,0—410,0) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ФГ, г/л | 3,5±0,8 (2,2—5,6) | 3,05±0,7 (2,0—4,3) | 2,6±0,7 (1,3—3,4) | 0,028* | >0,05 | >0,05 |
| АЧТВ, с | 28,5±4,5 (21,6—42,2) | 30,1±11,9 (19,6—90,3) | 29,9±7,9 (21,8—47,4) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| МНО, у.е. | 1,03±0,16 (0,67—1,51) | 1,12±0,16 (0,87—1,88) | 1,3±0,54 (0,81—2,51) | >0,05 | 0,017* | >0,05 |
| РФМК, мг/100 мл | 14,6±6,3 (4,5—22,0) | 9,9±7,5 (3,5—28,0) | 6,0±3,1 (3,5—10,0) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| t-PA, нг/мл | 3,53±2,5 (0,3—9,7) | 3,32±3,2 (0,6—13,4) | 2,74±1,76 (0,37—5,3) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| PAI-1, нг/мл | 135,15±15,96 (93,66—163,24) | 135,3±18,4 (101,1—169,6) | 129,16±22,24 (80,2—164,47) | >0,05 | >0,05 | 0,016* |
| АДМА, мкмоль/л | 1,49±0,4 (0,62—2,34) | 0,76±0,35 (0,18—1,66) | 0,38±0,08 (0,23—0,5) | <0,001* | <0,001* | <0,001* |
| р-ТМ, пг/мл | 101,45±92,4 (23,68—548,67) | 98,5±55,96 (22,27—226,9) | 79,8±37,0 (25,35—173,59) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Примечание. КА — коэффициент атерогенности.
Таблица 9. Лабораторные показатели у пациентов с повторным ИИ (M±SD (min—max))
| Показатель | АТИ (n=8) | ЛИ (n=8) | КЭ (n=5) | p1 | p2 | p3 |
| ОХ, ммоль/л | 5,2±1,08 (4,1—7,33) | 3,96±0,67 (2,9—4,97) | 3,78±0,69 (3,1—4,9) | 0,03* | >0,05 | >0,05 |
| ТГ, ммоль/л | 2,2±0,9 (1,1—3,7) | 1,48±0,3 (0,8—1,71) | 1,37±0,5 (0,92—2,09) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ЛПВП, ммоль/л | 0,96±0,2 (0,8—1,27) | 1,04±0,3 (0,66—1,34) | 1,16±0,2 (0,94—1,5) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,7±0,8 (1,3—4,04) | 2,3±0,65 (1,2—3,45) | 2,05±0,55 (1,24—2,59) | 0,032* | >0,05 | >0,05 |
| КА | 4,38±1,49 (2,3—6,0) | 2,98±0,88 (2,13—4,08) | 2,45±0,47 (1,97—2,91) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Тромб. ·109/л | 267,0±86,0 (82,0—350,0) | 247,6±47,1 (189,0—318,0) | 302,4±159,3 (178,0—578,0) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ФГ, г/л | 3,17±0,38 (2,9—3,6) | 3,47±0,78 (2,4—4,7) | 3,6±0,28 (3,4—3,8) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| АЧТВ, с | 26,47±6,5 (18,3—38,2) | 33,2±6,0 (21,7—37,2) | 27,2±5,7 (21,2—34,9) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| МНО, у.е. | 1,03±0,1 (0,85—1,13) | 1,19±0,1 (1,02—1,35) | 1,28±0,1 (1,15—1,39) | 0,004* | >0,05 | >0,05 |
| РФМК, мг/100 мл | 13,6±6,8 (3,5—21,0) | 12,6±6,4 (3,5—22,0) | 11,6±6,4 (3,0—21,0) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| t-PA, нг/мл | 3,23±2,26 (0,65—5,46) | 3,67±2,44 (0,66—5,92) | 2,41±2,0 (0,19—5,18) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| PAI-1, нг/мл | 139,4±13,6 (117,35—152,46) | 128,0±13,29 (113,78—149,17) | 162,49±17,5 (139,79—180,57) | 0,03* | >0,05 | 0,016* |
| АДМА, мкмоль/л | 1,32±0,52 (0,43±2,03) | 0,83±0,47 (0,14±1,34) | 0,43±0,24 (0,14±0,75) | 0,028* | >0,05 | >0,05 |
| р-ТМ, пг/мл | 71,79±35,14 (32,02—116,26) | 96,58±69,77 (48,76—215,62) | 62,62±47,42 (26,56—126,84 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
При развитии первичного АТИ пациенты имели достоверно более высокий уровень ФГ и АДМА по сравнению с пациентами с КЭ и более высокий уровень АДМА в отличие от пациентов с ЛИ (см. табл. 8). Пациенты с ЛИ достоверно отличались от пациентов с КЭ более высоким уровнем PAI-1 и АДМА.
При развитии повторного АТИ пациенты по сравнению с КЭ имели статистически значимо более высокий уровень ОХ, ЛПНП и АДМА (см. табл. 9). Пациенты с КЭ с повторным ИИ достоверно отличались от пациентов с АТИ и ЛИ более высоким уровнем PAI-1.
Повторный ИИ остается проблемой даже при улучшении нейровизуализации, лечении острого инсульта и использовании вторичной профилактики [21]. По данным 26 исследований (в период с 1997 по 2019 г.), частота рецидивов инсульта варьировала от 5,7 до 51,3% [22]. Повторный инсульт чаще развивался при атеросклерозе крупных артерий и кардиоэмболическом инсульте и реже — при окклюзии мелких сосудов [22]. Последствиями рецидивирующего ИИ являются более обширные нарушения, приводящие к дополнительной физической и когнитивной инвалидности, а также значительные социальные последствия.
Систематизированные обзоры сообщают, что меры вторичной профилактики (антитромботическая, гиполипидемическая и антигипертензивная терапия) могут снизить риск повторных сосудистых событий на 20—30% [23—26]. Тем не менее с увеличением распространенности факторов риска, а также при неоптимальном использовании профилактических методов лечения [27] эти улучшения могут оказаться под угрозой. Рядом авторов выявлена более высокая частота рецидивов ИИ у мужчин по сравнению с женщинами [28, 29].
Есть данные о том, что тип первичного инсульта оказывает влияние на рецидив [30, 31]. Хотя это показано не во всех исследованиях [32], в основном из-за ограниченности размера выборки. Среди лиц пожилого возраста было отмечено, что КЭ имеют наибольший риск рецидива, в то время как пациенты с ЛИ имеют меньший риск повторного инсульта [30]. В нашей выборке повторный ИИ чаще наблюдался у пациентов с КЭ (26,3%) и практически с одинаковой частотой — у пациентов с АТИ (13,3%) и ЛИ (17,4%).
По данным F. Li и соавт. [33], средний возраст пациентов с повторным ИИ составил 37,98±5,30 г. По нашим данным, пациенты с первичным и повторным инсультами не отличались по возрасту (43,1±5,5 и 43,7±4,3 г. соответственно) и имели схожий возрастной диапазон. Также не было выявлено разницы в возрасте у мужчин с первичным и повторным эпизодами при различных подтипах ИИ.
Первый в анамнезе и повторный ИИ имеют практически одинаковые факторы риска, за исключением предшествующего ОНМК в анамнезе у пациентов с повторным инсультом [34]. Наши данные согласуются с этими результатами. При этом нами показано, что у пациентов с первичным и повторным ИИ при АТИ, ЛИ и КЭ выявляются одновременно несколько факторов риска. В исследовании S. Kopunek и соавт. [35], в котором приняли участие больные, перенесшие инсульт, 99% — имели один неоптимально контролируемый фактор риска, а 91% — два неоптимально контролируемых фактора риска или более.
Показано, что пожилой возраст, предшествующая АГ, предшествующая ФП, курение, СД, ТИА или ИИ в анамнезе и высокая тяжесть инсульта были самостоятельными факторами риска рецидива вне зависимости от возраста пациентов [22, 36, 37]. По результатам нашего исследования, на момент выписки пациенты с АТИ и ЛИ с повторным инсультом статистически значимо отличались от лиц с первичным инсультом более высоким баллом по шкале mRS и шкале NIHSS и меньшим баллом по шкале Ривермид.
Предыдущие исследования были проведены для изучения факторов риска, связанных с первичным и повторным ИИ у молодых людей [38]. Сообщалось, что семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний и повышенная толщина КИМ являются факторами риска ИИ у лиц молодого и среднего возраста (15—60 лет) [39]. Обзор данных популяционных исследований в США выявил растущую распространенность факторов риска инсульта среди лиц в возрасте 15—44 лет, включая АГ, СД, ожирение, нарушения липидного обмена, врожденные пороки сердца и курение [40]. В китайском исследовании пациентов молодого возраста с ИИ предикторами рецидива были возраст ≥45 лет и наличие ФП [41]. Исследование, проведенное в Италии среди молодых людей, показало, что возраст >35 лет, мужской пол и сердечные заболевания являются независимыми предикторами повторного инсульта, инфаркта миокарда или смерти от любой причины [42].
По нашим данным, пациенты с АТИ с первичным ИИ выкуривали большее количество сигарет в течение суток, а у пациентов с первичным ЛИ чаще выявлялась дислипидемия. У пациентов с повторным ЛИ наблюдались более высокие цифры ДАД, они чаще курили и выкуривали большее количество сигарет на протяжении дня. У пациентов с повторным КЭ чаще встречалась изолированная ФП. При сравнительном анализе факторов риска развития повторного инсульта при различных подтипах ИИ было выявлено, что дислипидемия достоверно чаще наблюдалась у пациентов с АТИ по сравнению с пациентами с ЛИ, и пациенты с ЛИ статистически значимо чаще курили и выкуривали большее количество сигарет на протяжении суток по сравнению с пациентами с АТИ и КЭ.
Курение сигарет является хорошо известным и модифицируемым фактором риска инсульта [43]. Отказ от курения может снизить риск инсульта [43—45]. По этой причине в действующих рекомендациях было рекомендовано отказаться от курения [34]. После первичного инсульта постоянное курение увеличивает риск рецидива инсульта. Существует зависимость «доза—ответ» между длительностью курения и риском повторного инсульта [46].
Имеется немногочисленное количество исследований, посвященных изучению различных показателей сыворотки крови у пациентов с первичным и повторным ИИ. Так, Y. Zhang и соавт. [47] не выявили достоверных различий по показателям липидного спектра у пациентов с первичным и повторным инсультами, но это было сделано на пациентах только с ЛИ (средний возраст составил 62,71 года) [47]. В других исследованиях отмечено, что уровень ЛПНП был фактором риска, связанным с повторным инсульта [48—50]. Среди наших пациентов при развитии повторного инсульта уровень ОХ и ЛПНП был достоверно выше у пациентов с АТИ по сравнению с пациентами с КЭ.
Цереброваскулярные факторы риска, включая АГ, курение, СД, старение и дислипидемию, связаны с эндотелиальной дисфункцией. АДМА связан с атеросклеротической болезнью и ИИ [51, 52]. Тяжесть атеросклероза коррелирует с уровнями АДМА на животных моделях [53]. Среди наших пациентов достоверно более высокие уровни АДМА отмечены у пациентов с АТИ как с первичным, так и с повторным ИИ, что согласуется с результатами других исследований.
Таким образом, проведенное исследование показало, что первичный и повторный ИИ имеют схожие факторы риска. У пациентов с инсультом присутствуют модифицируемые факторы риска, но они часто не контролируются. Идеальное комплексное наблюдение за факторами риска инсульта должно включать мониторинг АД, антропометрию (например, вес), биохимические показатели (например, липидные профили, уровень глюкозы в крови), факторы образа жизни (например, курение, употребление алкоголя) и клинические факторы (например, ФП). Снижение риска на индивидуальном уровне может быть достигнуто путем внесения изменений в образ жизни. Изменение образа жизни на индивидуальном уровне должно быть направлено на устранение не одного, а нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, чтобы эффективно снизить риск инсульта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
