Внутривенная тромболитическая терапия (ВВ ТЛТ) в течение 4,5 ч от начала ишемического инсульта (ИИ) существенно улучшает функциональный исход [1]. Однако осложнения ВВ ТЛТ, такие как реперфузионное повреждение и геморрагическая трансформация (ГТ), в первую очередь связанные с несостоятельностью гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), значительно ухудшают показатели функционального исхода и повышают летальность при ИИ. Нейропротекция в настоящее время приобретает новое значение и рассматривается как способ уменьшения этих неблагоприятных последствий.

На экспериментальных моделях (в частности, на модели ГЭБ из человеческих церебральных эндотелиальных клеток in vitro) продемонстрированы нейропротективные эффекты Церебролизина и его способность уменьшать проницаемость ГЭБ при применении алтеплазы [2, 3]. Ряд клинических исследований и метаанализов показал, что Церебролизин улучшает раннее восстановление и уменьшает выраженность неврологического дефицита после ИИ [4—6]. В данном исследовании изучены эффекты Церебролизина при проведении ВВ ТЛТ у пациентов с ИИ. Проведение исследования обосновано, во-первых, тем, что рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (алтеплаза) повышает риск развития ГТ за счет нарушения целостности ГЭБ [7—9]. Во-вторых, Церебролизин ослабляет как побочные эффекты алтеплазы, так и эффекты самой ишемии мозговой ткани и, следовательно, может потенциально предотвратить ГТ, связанную с реперфузионной терапией [3, 7, 10]. Таким образом, ВВ ТЛТ алтеплазой и одновременное введение Церебролизина могут быть полезны для пациентов с ИИ.

Цель исследования — оценка риска ГТ, функционального исхода и безопасности лечения при ВВ ТЛТ алтеплазой и одновременном введении Церебролизина.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное открытое с активным контролем многоцентровое пилотное клиническое исследование фазы IIIb в параллельных группах. Исследование проводилось с апреля 2018 г. по август 2020 г. в 8 центрах на базе отделений для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения (первичные сосудистые отделения либо региональные сосудистые центры): Межрегиональном клиническо-диагностическом центре (Казань), Городской клинической больнице №7 (Казань), Медико-санитарной части Казанского (Приволжского) федерального университета (Казань), Пермской краевой клинической больнице (Пермь), Больнице скорой медицинской помощи (Набережные Челны), Лениногорской центральной районной больнице (Лениногорск), Нижнекамской центральной районной больнице (Нижнекамск) и Арской центральной районной больнице (Арск).

Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и одобрено локальным Этическим комитетом ГАУЗ «Межрегиональный клиническо-диагностический центр», Казань (протокол №81 от 24.04.18). Список центров после одобрения был скорректирован, и окончательный вариант протокола исследования был выпущен 30.04.18. Данная поправка не препятствовала набору пациентов. Все набранные больные либо их законные представители подписали письменное информированное согласие.

Основные критерии включения и невключения соответствовали критериям включения и исключения для проведения ВВ ТЛТ.

Критерии включения: подтвержденный диагноз острого ИИ; возраст ≥18 лет; появление симптомов ИИ в течение 4,5 ч до начала введения алтеплазы.

Критерии невключения: текущее или предшествующее внутричерепное кровоизлияние; симптомы, свидетельствующие о субарахноидальном кровоизлиянии, даже если компьютерная томография (КТ) головного мозга оказалась нормальной; данные нейровизуализации при поступлении, свидетельствующие об опухоли головного мозга, артериовенозной мальформации, абсцессе или внутричерепной аневризме; опухоль головного мозга, внутричерепная аневризма или артериовенозная мальформация в анамнезе; операции на головном мозге или позвоночнике в анамнезе; острый инфаркт миокарда в течение предшествующих 3 мес; большое кровотечение при поступлении или в течение предшествующих 6 мес; желудочно-кишечное или урогенитальное кровотечение в течение предшествующих 3 мес; подтвержденный рецидив язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; неизвестное время появления симптомов; легкий (оценка по NIHSS <4 баллов) или тяжелый (>25 баллов) инсульт при госпитализации; судорожный синдром в дебюте инсульта; инсульт или серьезная травма головы в течение предшествующих 3 мес; введение гепарина в течение 48 ч до начала инсульта с активированным частичным тромбопластиновым временем при поступлении, превышающим верхний предел нормального диапазона; количество тромбоцитов <100·109/л; систолическое артериальное давление (АД) >185 мм рт.ст. или диастолическое АД >110 мм рт.ст.; уровень глюкозы в крови <2,8 ммоль/л или >22,2 ммоль/л; прием пероральных антикоагулянтов; большое оперативное вмешательство или тяжелая травма в течение предшествующих 3 мес; другие серьезные состояния, связанные с повышенным риском кровотечения (онкологическая патология, геморрагический диатез, острый панкреатит, инфекционный эндокардит, перикардит, тяжелая печеночная и почечная недостаточность); известные аллергические реакции на алтеплазу, Церебролизин и их компоненты; беременность и лактация; эндоваскулярное вмешательство.

Дополнительные критерии невключения: прием препаратов с нейропротективным и метаболическим действием. К разрешенным препаратам относились средства для базисной терапии инсульта; препараты для компенсации электролитных и кислотно-щелочных нарушений; антигипертензивные и противодиабетические средства; препараты для нормализации сна (за исключением бензодиазепинов); антибиотики; жаропонижающие. К запрещенным сопутствующим препаратам относились: нейропротективные и ноотропные средства (цитиколин, мемантин, амантадин, эритропоэтин, пирацетам, прамирацетам, пиритинол, меклосульфонат, глицин и др.); препараты с сосудорасширяющим действием (нафтидрофурил, циннаризин, флунаризин, нимодипин, ницерголин, пентоксифиллин, эрголоид, винпоцетин, винкамин, гинкго билоба и др.); антиоксиданты (липоевая кислота, этилметилгидроксипиридина сукцинат и др.); агонисты леводопы и дофамина; статины в течение первых 7 дней от начала ИИ.

Каждый пациент, соответствующий критериям включения, был случайным образом распределен в основную группу (ОГ), которые получали Церебролизин или группу сравнения (ГС), которые не получали Церебролизин с помощью процедуры простой рандомизации. Единый список рандомизации для всех центров был создан путем генерации переменных Бернулли с параметром вероятности 0,333. Инструкции по распределению были запечатаны в непрозрачные конверты, перемешаны и распределены между центрами независимым статистиком. Каждый конверт случайно выбирался исследователями и вскрывался после включения пациента в исследование. Исследователи регистрировали участников, распределяли их по группам согласно инструкциям в конверте и клинически оценивали первичные и вторичные конечные точки. Данные нейровизуализации оценивались на месте врачами лучевой диагностики, которые не имели информации о характере проводимого вмешательства.

Больные обеих групп получали стандартную дозу 0,9 мг/кг алтеплазы (Актилизе), вводимую в/в в течение 4,5 ч от момента появления симптомов (максимальная доза 90 мг, 10% препарата вводилось болюсом, а остальное — в течение 60 мин посредством в/в инфузии). Кроме того, пациенты обеих групп получали стандартную базисную терапию. Пациенты ОГ одновременно с ВВ ТЛТ получали 30 мл Церебролизина, разведенного в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в капельно через другой доступ в течение 20 мин. Церебролизин вводили 1 раз в день в той же дозе в течение последующих 14 дней. Пациенты ГС Церебролизин не получали.

Пациенты досрочно выводились из исследования в случае проведения нейрохирургической операции, возникновения тяжелой соматической патологии либо смерти, однако данные, полученные от этих пациентов, из анализа не исключались. Исследуемые также имели возможность выйти из исследования в любое время. Исследование прекратилось по достижении необходимого числа пациентов и завершении протокола.

При поступлении проводились скрининг и базовая оценка состояния. Были собраны стандартные клинические, лабораторные и нейровизуализационные данные. Визиты в динамике были запланированы через 24 ч (визит 1), на 7-й (визит 2), 14-й (визит 3) и 90-й (визит 4) дни. Оценка выраженности неврологического дефицита по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS) была проведена при поступлении, на визитах 1 и 3. Оценку выраженности функциональных нарушений по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) осуществляли на визите 4. Показатели жизнедеятельности и лабораторные анализы оценивали при поступлении и на визите 3.

При поступлении всем пациентам проводилась КТ головного мозга, результаты оценивали по шкале ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score). КТ головного мозга проводилась на визитах 1, 2 и 3 либо в любое время, если была клиническая необходимость, в первую очередь при возникновении клинического ухудшения. Исследователи прошли специальную подготовку по применению шкал NIHSS, mRS и ASPECTS для улучшения показателей межэкспертной надежности.

Первичными конечными точками исследования являлись любая ГТ, подтвержденная КТ, развившаяся в период от поступления до визита 3. Симптомная ГТ определялась в соответствии с исследованием ECASS III: любое внутричерепное кровоизлияние, которое привело к клиническому ухудшению (что определяется увеличением оценки по шкале NIHSS на 4 балла и более) или смерти и которое было идентифицировано исследователем как преобладающая причина нарастания неврологического дефицита [1].

Вторичные конечные точки исследования: функциональный исход, оцененный с помощью шкал NIHSS на визитах 1 и 3 и mRS на визите 4, а также безопасность лечения. Оценка по шкале NIHSS на визите 3 рассматривалась как маркер краткосрочного неврологического улучшения [6]. Благоприятный функциональный исход был определен как оценка по шкале mRS ≤2 на визите 4.

От поступления до визита 3 в обеих группах пациентов регистрировали все нежелательные явления (НЯ), включая изменения показателей жизнедеятельности, соматического и неврологического статуса, ЭКГ и рутинных лабораторных анализов. В случае возникновения НЯ решение о выводе участников из исследования принимал исследователь.

Статистический анализ. Расчет размера выборки проводился с помощью анализа мощности для сопоставимых исследований случай—контроль [11]. Минимально определяемое отношение шансов (ОШ) для любой ГТ принималось равным 0,5. Вероятность любой ГТ среди контрольной группы ожидалась равной 0,2 [12]. Уровень значимости, мощность и корреляция любой ГТ между группами были установлены на значения, рекомендованные руководством по программному обеспечению, которые составляли 0,05, 0,8 и 0,3 соответственно [11]. Поскольку это было пилотное исследование, любая ГТ была выбрана для расчета, потому что охватывала все типы ГТ. Ожидаемая частота досрочного выхода составляла 0,1. Дизайн 1:2 был выбран для уменьшения размера выборки приблизительно на 30%. Таким образом, минимальное число пациентов в ОГ и ГС составило 88 и 176 соответственно.

Показатели описательной статистики включали медиану (Me) и межквартильный диапазон (МКД) для ненормально распределенных непрерывных данных и процент (%) для категориальных. Группы сравнивались с помощью U-теста Манна—Уитни и χ2 Пирсона для непрерывных и категориальных переменных. Предикторы симптомной ГТ определялись с помощью одномерной и последующей многомерной бинарной логистической регрессии. В многомерный анализ включались как предикторы со значениями p≤0,25, полученными в одномерной модели, так и хорошо известные по данным литературы предикторы, даже если их значения p в одномерной логистической регрессии оказались >0,25. Значимыми считались только предикторы со значением p<0,05 в многомерном логистическом регрессионном анализе.

Влияние Церебролизина на риск развития ГТ оценивали по ОШ, которое вычисляли с помощью бинарной логистической регрессии с последующей корректировкой значения p методом Романо—Вольфа (поправка на гипотезу множественного тестирования) [13]. Число больных, которых необходимо пролечить для достижения эффекта у одного (number needed to treat, NNT), и его 95% доверительные интервалы (ДИ) были рассчитаны с использованием процедуры Альтмана и Дали [14, 15]. Для статистического анализа использовались программные пакеты STATA v.14.2 («StataCorp», США) и IBM SPSS Statistics v 26 («IBM Corporation», США).

Результаты

Из 1117 пациентов с ИИ, имеющих показания к проведению ВВ ТЛТ, 341 был включен в исследование, 23 (6,7%) не завершили исследование, при этом процент выбывших был равным между группами (рис. 1). Хотя большинство клинических, лабораторных и нейровизуализационных показателей не отличались между группами при поступлении, пациенты ОГ были немного моложе и, как следствие, у них реже встречались артериальная гипертензия и инсульт в анамнезе (табл. 1).

Рис. 1. Блок-схема CONSORT.

Таблица 1. Базовые показатели при поступлении

Одномерный и последующий многомерный логистический регрессионный анализ выявил особый набор предикторов симптомной ГТ у пациентов при поступлении. Так, у больных с более высокими значениями по шкале NIHSS и концентрации креатинина в крови с большей вероятностью развивалась симптомная ГТ. Напротив, у больных с более высоким уровнем гемоглобина она возникала реже. Такие хорошо известные факторы риска, как возраст, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный инсульт и оценка по шкале ASPECTS, не были определены как значимые предикторы симптомной ГТ у пациентов, включенных в данное исследование (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Предикторы симптомной ГТ при поступлении, одномерная логистическая регрессия (n=341)

Таблица 3. Предикторы симптомной ГТ при поступлении, многомерная логистическая регрессия (n=341)

Примечание. Список предикторов, включенных в многомерный логистический анализ: возраст, NIHSS, ASPECTS, сахарный диабет, фибрилляция предсердий в анамнезе, инсульт в анамнезе, прием антиагрегантов до поступления, диастолическое артериальное давление, альбумин, креатинин в крови, гемоглобин, количество тромбоцитов, гематокрит, мочевина крови. Предикторы со значением p>0,05 в таблице опущены.

В обеих группах ГТ возникла в течение первых 24 ч после ВВ ТЛТ (ранняя, т.е. в течение первых 24 ч, ГТ считается ассоциированной с ВВ ТЛТ). В ОГ установлено снижение частоты любой ГТ: 15,9% против 23,3% в ГС и соответствующим ОШ 0,543 (95% ДИ: 0,281—1,05; p=0,078). Более того, лечение Церебролизином привело к значительному уменьшению частоты случаев симптомной ГТ: 3,2% по сравнению с 9,3% и ОШ 0,248 (95% ДИ: 0,072—0,851; p=0,019) (табл. 4). NNT (польза) для любой и симптомной ГТ составляло 13,545 (95% ДИ: от 68,282 (вред) до 6,161 (польза)) и 16,319 (95% ДИ: от 8,536 (польза) до 184,973 (польза)), соответственно. Хотя группы не были сбалансированы по возрасту, наличию артериальной гипертензии и инсульта в анамнезе, эти различия не влияли на первичные конечные точки после корректировки в многомерной модели логистической регрессии. Установлено, что на риск развития любой ГТ значимо влияли лишь оценки по шкалам NIHSS и ASPECTS, в то время как для симптомной ГТ существенным фактором были значения по шкале NIHSS (рис. 2).

Таблица 4. Конечные точки исследования (n=341)

Рис. 2. Первичные конечные точки (n=341). Модели одномерной и многомерной бинарной логистической регрессии.

Показаны нескорректированные и скорректированные ОШ с 95% ДИ, а значения p скорректированы по методу Романо—Вольфа (с учетом гипотезы на множественное тестирование). Круги — нескорректированное ОШ; квадраты — ОШ с поправкой на возраст, пол, ASPECTS, NIHSS, артериальную гипертензию и предыдущий инсульт; треугольники — ОШ с поправкой на ASPECTS и NIHSS; ромбы — ОШ с поправкой на NIHSS.

а — симптомная ГТ; б — любая ГТ.

Процент пациентов с благоприятным функциональным исходом был примерно одинаковым в обеих группах. Раннее неврологическое улучшение по шкале NIHSS на визите 3 было более выраженным в ОГ. К визиту 4 динамика по шкале mRS с тенденцией к благоприятному функциональному исходу наблюдалась в ОГ (см. табл. 4, рис. 3).

Рис. 3. mRS на 90-й день (n=341).

Серьезных НЯ, связанных с применением Церебролизина, зафиксировано не было. Несколько НЯ легкой и средней степени тяжести имели место в обеих группах в течение 48 ч после начала лечения и продолжались до нескольких часов без каких-либо последствий. Исследователи единодушно согласились с тем, что ни одно из них не было связано с изучаемым препаратом, за исключением легкого возбуждения, хорошо известного побочного эффекта Церебролизина (табл. 5). Также не было зарегистрировано клинически значимых изменений в показателях жизнедеятельности и лабораторных показателях в обеих группах. Не было отмечено никаких негативных эффектов, связанных с совместным применением ВВ ТЛТ алтеплазой и Церебролизина.

Таблица 5. Анализ безопасности (n=341)

Обсуждение

Результаты данного рандомизированного открытого многоцентрового пилотного исследования у пациентов с ИИ демонстрируют положительное влияние Церебролизина при совместном применении с ВВ ТЛТ алтеплазой на первичные (частота симптомной ГТ) и вторичные (раннее неврологическое улучшение) конечные точки. Известны различные шкалы для предикции ГТ у пациентов с ИИ [16], однако фармакологическая профилактика ГТ все еще недостаточно разработана. Несколько пилотных клинических исследований изучало совместное с алтеплазой применение различных препаратов с предположительно нейропротективным свойством, которые снижают риск ГТ и оказывают мультимодальные эффекты. Однако для подтверждения обнаруженных положительных результатов необходимы клинические испытания III фазы [17].

Установлено, что риск ГТ является самым высоким в первые 24 ч после начала инсульта и остается значительным в течение последующих 14 дней [18]. Следовательно, фармакологическая профилактика ГТ должна быть начата как можно раньше и продолжаться в течение как минимум 2 нед. В данном исследовании лечение Церебролизином было начато одновременно с ВВ ТЛТ и продолжалось в течение 2 нед. Этот оптимальный подход показал безопасность, снижение частоты симптомной ГТ и улучшение неврологического статуса. Таким образом, полученные результаты полностью согласуются с обоснованием исследования.

Частота симптомной ГТ в настоящем исследовании была несколько выше, чем сообщалось ранее [1, 12]. Это может быть связано с выбором предикторов ГТ у пациентов, включенных в исследование (см. табл. 2 и 3), поэтому требуется отдельный субанализ результатов ассоциированности различных факторов со степенью риска ГТ. В другом проспективном открытом исследовании пациентов с ИИ с отсутствием реканализации после ВВ ТЛТ продемонстрирована четкая тенденция к снижению частоты ГТ у пациентов, получавших Церебролизин не позднее 24 ч после реперфузионной терапии [19], что совпадает с результатами нашего исследования. Еще одно продолжающееся клиническое исследование по оценке эффективности лечения Церебролизином, предполагая защитный эффект препарата на ГЭБ, в качестве дополнительной терапии к механической тромбэктомии у пациентов с ИИ и окклюзией крупных сосудов также включает частоту случаев симптомной ГТ в качестве вторичной конечной точки [20].

Еще в 2012 г. в исследовании CERE-LYSE-1 проводилось изучение безопасности Церебролизина, назначенного в течение 1 ч после ВВ ТЛТ на протяжении 10 последующих дней, а также краткосрочных и долгосрочных функциональных исходов у пациентов с ИИ, но не оценивался риск развития ГТ [4]. Результаты нашего анализа безопасности одновременного применения Церебролизина и ВВ ТЛТ хорошо согласуются с данными других исследователей [4]. Хотя наши данные о краткосрочном неврологическом улучшении подтверждают результаты предыдущих исследований [4, 5], мы не смогли продемонстрировать разницу между двумя группами в долгосрочном функциональном исходе по результатам оценки по шкале mRS. Для определения этого эффекта, вероятно, может потребоваться больший размер выборки [21], а также более длительный курс лечения Церебролизином. В исследовании ESCAPE-NA1, посвященном изучению цитопротектора неринетида, не удалось продемонстрировать улучшение функционального исхода после ИИ вследствие возможного межлекарственного взаимодействия: алтеплаза снижает концентрацию в плазме неринетида, вероятно, путем превращения плазминогена в плазмин, расщепляющий пептидные связи не только в фибрине, но и в эйкозапептиде неринетида [22].

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что Церебролизин может быть эффективен у пациентов, соответствующих критериям для ВВ ТЛТ, особенно имеющих факторы риска ГТ. Значимое раннее улучшение неврологических функций, вероятно, можно объяснить нейропротективными свойствами Церебролизина, поскольку в его состав входят низкомолекулярные нейропептиды и свободные аминокислоты, которые имитируют действие эндогенных нейротрофических факторов, способствующих защите и восстановлению головного мозга [23, 24]. В то же время существенное снижение частоты симптомной ГТ может быть связано со способностью Церебролизина стабилизировать проницаемость ГЭБ, уменьшать нейровоспаление и эксайтотоксичность, вызванные алтеплазой, что находит подтверждение в экспериментальных и клинических данных [3, 25, 26]. Преимущество нашего исследования заключалось в одновременном применении Церебролизина и алтеплазы с последующей комбинированной оценкой клинических и нейровизуализационных данных у больных с ИИ, продемонстрировавших мультимодальное влияние Церебролизина на восстановление функций мозга и профилактику ГТ в клинических условиях.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, оно не носило слепого характера и в обеих группах применялась стандартная базисная терапия. Кроме того, был относительно небольшой размер выборки. В результате в некоторых ковариатах произошел ожидаемый дисбаланс, так как точный баланс является свойством большой выборки [27, 28]. Поскольку исследование было пилотным, мы не использовали сложную процедуру рандомизации. Исследование также имело ограничение с точки зрения этнического разнообразия. Большинство участников были русской, татарской и еврейской национальностей, при этом отсутствовали пациенты африканской, азиатской и испанской популяций. Таким образом, необходимы дополнительные крупномасштабные клинические исследования, чтобы подтвердить наши результаты.

Заключение

Совместное применение Церебролизина и алтеплазы безопасно и значительно снижает частоту симптомной ГТ и выраженность раннего неврологического дефицита. Однако на 90-й день не обнаружено достоверной разницы в функциональном исходе, но наблюдалась тенденция к его улучшению.

Авторы выражают благодарность за поддержку в реализации проекта и сборе данных: А.А. Кулешу (Пермская краевая клиническая больница, Пермь), Р.Р. Лаишевской (Лениногорская центральная районная больница, Лениногорск), Ш.Г. Мусину (Больница скорой медицинской помощи, Набережные Челны), Ю.В. Прокофьевой (Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань), М.В. Сайхунову (Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань), И.В. Султановой (Городская клиническая больница №7, Казань), А.Т. Фасхутдиновой (Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета, Казань), Р.М. Хастиеву (Арская центральная районная больница, Арск), Е.И. Чаузову (Нижнекамская центральная районная больница, Нижнекамск).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.