Заболевания сердечно-сосудистой системы, или болезни системы кровообращения (БСК), занимают первое место в числе причин смертности в мире. Среди заболеваний, являющихся причиной смерти, первое место у женщин и мужчин в странах Европы занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (18 и 17% соответственно), второе место — инсульт (12 и 8% соответственно) [1]. В странах со средним доходом, к которым относится и РФ, доля обусловленных БСК смертей выше, чем в странах с высоким доходом [2].

В 2005 г. в Томской области была принята региональная целевая программа «Организация специализированной медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения в Томской области на 2005—2009 годы». В ходе реализации этой программы на базе областного государственного учреждения здравоохранения «Томская областная клиническая больница» в 2006 г. впервые было создано и открыто специализированное неврологическое отделение «Инсультный центр» [3]. В 2011 г. область была включена в список регионов, участвующих в федеральной программе «Снижение смертности от болезней системы кровообращения» (далее — «Сосудистая программа»), в состав которой вошел комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [4]. При реализации этой программы «Инсультный центр» ОКБ был дооснащен оборудованием и реорганизован в Региональный сосудистый центр (РСЦ) для больных с ОНМК на 100 коек, а на базе трех районных больниц открыты первичные сосудистые отделения (ПСО) [5]. Таким образом, в 2021 г. прошел 15-летний юбилей системы оказания специализированной помощи пациентам с ОНМК в Томской области и 10-летний юбилей работы в рамках федеральной «Сосудистой программы».

Цель настоящей работы — изучить динамику числа умерших от БСК, ИБС, цереброваскулярных болезней (ЦВБ) и инсультов, изучить профильность госпитализации при ОНМК, структуру инсультов и летальность от них на территории Томской области в течение нескольких лет в сравнении с этими показателями по РФ и Сибирскому федеральному округу (СФО).

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ коэффициентов смертности и рождаемости, числа умерших от всех причин, от БСК, ИБС, ЦВБ и инсультов на основании данных Территориального органа государственной статистики по Томской области (далее — Росстат) и данных мониторинга ОНМК (далее — мониторинг) за несколько лет. Росстат — единственный официальный источник статистических данных о показателях заболеваемости и смертности, в том числе от причин, связанных с БСК [4]. Для формирования полноценной картины, характеризующей состояние проблемы сосудистых заболеваний, а также системы оказания медицинской помощи пациентам с инсультом в регионах РФ, Минздравом России в 2012 г. был внедрен мониторинг мероприятий по снижению смертности от основных причин. Благодаря данным этого мониторинга формируется представление как о структуре наиболее социально значимых заболеваний, так и об эффективности мер по борьбе с ними в каждом регионе РФ [4]. Коэффициенты смертности и рождаемости рассчитывали на 1000 человек населения.

Проанализированы показатели профильности госпитализации пациентов в сосудистые центры и структура ОНМК на основании данных мониторинга. Госпитальная летальность от инсульта вычислялась как отношение числа умерших к числу выбывших с этим диагнозом, а внегоспитальная летальность — по разнице между умершими в медицинских учреждениях и данными Росстата. Эти показатели по Томской области сравнивалась с доступными в литературе данными по СФО, РФ и другим государствам.

Результаты и обсуждение

Популяционные показатели. В 2008 г. Томской области удалось преодолеть отрицательные показатели естественного прироста населения. До 2018 г. сохранялось, хоть и незначительное, превышение коэффициента рождаемости над коэффициентом смертности (рис. 1). Если коэффициент рождаемости имел тенденцию к снижению еще с 2013 г., по независимым от качества оказания медицинской помощи причинам, то коэффициент смертности, который во многом от него зависит, прогредиентно снижался с 2005 до 2019 г. Избыточная смертность в 2020—2021 гг., как в нашей стране, так и в мире, объясняется прямыми и косвенными влияниями пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [6].

Рис. 1. Динамика соотношения коэффициентов рождаемости и смертности в Томской области за период 2000—2021 гг.

В РФ БСК традиционно занимали >50% в структуре общей смертности, только после 2015 г. удалось снизить эту долю до уровня <50%. Тренд на снижение продолжился и в последующие годы: в 2018 г. этот процент составил уже 46,3, в 2020 г. — 43,9, а в 2021 г. — 38,2 [1, 4, 7]. В Томской области таких тенденций не отмечалось, доля умерших от БСК оставалась относительно стабильной и составляла с 2000 по 2021 г. в среднем около 45% с колебаниями не более 5%. Число умерших в Томской области от всех причин, в том числе от БСК, ИБС и ЦВБ и инсульта, по данным Росстата, представлено в табл. 1.

Таблица 1. Общее число умерших и умерших от БСК, ИБС, ЦВБ, инсульта на территории Томской области в 2000—2021 гг. и от COVID-19 в 2020—2021 гг., по данным Росстата

Примечание. * — процент от всех умерших.

Важно, что в период пандемии COVID-19 абсолютное количество смертей от БСК увеличилось, но процент не изменился, а в 2021 г. уменьшился до 39,8 за счет появления в структуре причин смерти от COVID-19. Доля умерших от инсульта остается стабильной в течение последних 10 лет и составляет менее ¹/₁₀ от всех умерших и не более ¹/₅ умерших от БСК. По сравнению с европейскими данными (12% у женщин и 8% у мужчин [1, 2]) процент умерших от инсульта в Томской области в структуре общей смертности сопоставим или даже ниже, а по сравнению с данными по РФ (15,9% в 2016 г., 14,1% в 2021 г. [3]) — ниже в 2 раза. Так, максимальный процент от общего числа умерших за эти годы был зарегистрирован в 2011 г. — 9,3, а минимальный — в 2018 г. — 5,2 (см. табл. 1).

Многолетней особенностью структуры смертности от БСК в нашей стране является преобладание хронических форм. Так, при сравнении средних стандартизированных коэффициентов смертности мужчин и женщин старше 50 лет в РФ и США за первые 15 лет текущего столетия выявлено, что они больше всего отличаются в рубриках «Другие цереброваскулярные болезни» [8]. Эта разница достигает почти 45-кратного значения (!), а по отдельным нозологиям (например, «Гипертензивная энцефалопатия», «Церебральный атеросклероз») различие достигает значений более чем в 100 раз. Безусловно, в этом большую роль играет как гипердиагностика ЦВБ за счет недоучета других заболеваний (и прижизненного, и посмертного), прежде всего разных форм деменции, так и различие подходов к установлению причины смерти и ее кодированию в медицинских свидетельствах о смерти (несмотря на единые для всех принципы использования международной классификации болезней 10-го пересмотра — МКБ-10). В Томской области также наблюдается подобная ситуация, но она в меньшей степени касается хронических форм ЦВБ, а больше — хронических форм ИБС: от 2 до 3 тыс. умерших ежегодно. ОНМК в сумме составляют менее ¹/₃ от всех умерших от БСК.

Профильность госпитализации. С момента открытия РСЦ и создания в его структуре кабинета эпидемиологического мониторинга ведется строгий учет числа зарегистрированных, всех госпитализированных, а также госпитализированных в специализированные сосудистые отделения и умерших с диагнозом ОНМК. Поэтому с достаточно высокой точностью известны число пациентов с ОНМК, госпитализированных с этим диагнозом, и процент профильной госпитализации. Последний показатель ежемесячно контролируется Минздравом России [4], так как служит важным критерием эффективности всей системы оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК, являясь одним из бесспорно доказанных методов снижения летальности и инвалидизации после инсульта [9]. С первых лет работы «Сосудистой программы» в Томской области отмечается значительное повышение профильности госпитализации, а с 2018 г., после открытия Ситуационного центра в структуре РСЦ, этот процент стал самым высоким в СФО (>95%). Томская область сохранила лидирующее положение по этому показателю и в 2020—2021 гг., несмотря на пандемию и госпитализацию части пациентов с ОНМК в сочетании с COVID-19 в специализированные стационары (табл. 2). Это достигнуто за счет индивидуальной работы над каждым случаем практически в «ручном режиме»: активное выявление и дальнейшее отслеживание пациентов с ОНМК в медицинской информационной системе БАРС (МИС БАРС), проведение телемедицинских консультаций, учет информации по результатам патолого-анатомических вскрытий умерших пациентов с клиническим диагнозом ОНМК из всех учреждений Томска и области, а также активная работа с ПСО и другими стационарами города и области. Пациентов с ОНМК, госпитализированных в непрофильные стационары, в 2018 и 2019 гг. было менее 100 человек: 77 и 74 соответственно. В основном это были либо крайне тяжелые, нетранспортабельные пациенты, либо отказавшиеся от транспортировки из районных больниц; реже инсульт выявлялся только на аутопсии у пациентов, направленных на секционное исследование с другими клиническим диагнозами. В 2020 и 2021 гг. количество непрофильных госпитализаций увеличилось до 111 и 177, в основном за счет стационаров для лечения пациентов с COVID-19: из них выбыли соответственно 52 и 135 пациентов с основным или первым конкурирующим диагнозом «инсульт». Многие из этих пациентов первоначально поступали в сосудистые центры и были переведены в специализированные стационары после получения положительного анализа на COVID-19.

Таблица 2. Число зарегистрированных, госпитализированных и госпитализированных в профильные отделения (РСЦ и ПСО) пациентов с ОНМК на территории Томской области в 2012—2021 гг.

При анализе связи между профильностью госпитализации пациентов с ОНМК и уровнем госпитальной летальности на примере регионов СФО выявляется следующая парадоксальная тенденция: повышение профильности, особенно до высоких цифр, часто сочетается с повышением летальности (рис. 2). Это можно объяснить тем, что в специализированные сосудистые центры направляются все пациенты, включая крайне тяжелых, коморбидных, с низким реабилитационным потенциалом, и не только с «истинными» инсультами, но и те, клиника у которых только напоминает ОНМК. Зачастую это случаи так называемого псевдоинсульта или пациенты, у которых вторичные ишемические изменения мозга или кровоизлияния являются осложнениями основных тяжелых соматических заболеваний. Однако в случае летального исхода врачи сосудистых центров бывают вынуждены кодировать эти случаи как ОНМК, даже когда оно являлось только осложнением другой патологии, а танатогенез не был напрямую обусловлен инсультом. Вероятно, существует какой-то порог профильности, выше которого многократно доказанный тезис о том, что летальность пациентов с инсультом ниже в специализированных отделениях, не работает, но для его математического вычисления требуются более длительное наблюдение и детальное уточнение исходных данных по большему количеству регионов. Кроме того, нет действующих документов, регламентирующих структуру диагноза в случае выявления ишемии или кровоизлияния головного мозга на тяжелом соматическом фоне, когда церебральная патология является вторичной по отношению к нему.

Рис. 2. Профильность госпитализации пациентов с инсультами и уровень госпитальной летальности на примере регионов СФО за 2017—2021 гг., %.

а — профильность госпитализации пациентов с инсультами; б — госпитальная летальность от инсульта.

Структура ОНМК. По данным территориально-популяционного регистра [10—12], распространенность основных типов инсульта в РФ претерпела значительную динамику за годы реализации «Сосудистой программы» в виде уменьшения до минимума доли случаев инсульта неустановленного характера, прежде всего за счет повсеместного внедрения методов нейровизуализации. Зарубежные публикации определяют долю внутримозговых кровоизлияний (ВМК) в странах с преобладанием европеоидного населения от 10 до 15% от всех инсультов, субарахноидального кровоизлияния (САК) — от 3 до 5%, ишемического инсульта (ИИ) — 84—87% [13]. В РФ в 2016 г. из всех включенных в регистр инсультов ВМК составили 11,3%, САК — 2,9%, ИИ — 85,4%; на долю инсульта неустановленного характера при условии своевременной и практически тотальной нейровизуализации приходилось всего 0,4% [10, 14]. В Томской области распределение госпитализированных пациентов по типам инсульта незначительно отличается от этих цифр: в среднем 85,5% приходится на долю ИИ, 12,7% — на долю ВМК, 1,9% — на долю САК. Разница около 1% в доле ВМК и САК объясняется особенностями диагностики и кодировки этих заболеваний в общей структуре геморрагических инсультов. Существенного изменения доли каждого из типов инсульта за 10 лет в регионе не отмечалось, однако значительно снизилось количество диагностированных транзиторных ишемических атак (ТИА) — с более 700 в 2012 г. до чуть более 200 в 2021 г. [5]. Эта форма ОНМК не входит в структуру инсульта, а уменьшение количества этих диагнозов почти в 3,5 раза связано, вероятно, с более взвешенным подходом к диагностике ТИА.

Летальность от инсульта. Важнейшим индикатором качества оказания медицинской помощи пациентам с инсультом является летальность [14, 15]. По данным Н.А. Шамалова и соавт. [10], общая летальность от инсульта в РФ в 2021 г. составила 20,4%, в СФО — 22,8%. В Томской области этот показатель традиционно является самым высоким в регионах СФО и составляет >23% (рис. 3). Это касается как ишемических, так и геморрагических форм, и, вероятно, связано с региональными особенностями диагностики инсульта и логистики. Наряду с гипердиагностикой инсульта, немаловажным является и отсутствие своевременной реэвакуации этих пациентов, особенно соматически тяжелых и коморбидных, у которых в случае летального исхода по истечении острейшего периода инсульта основными причинами смерти являются фоновые, сопутствующие заболевания и осложнения [12]. При отсутствии реально работающих механизмов перевода на соматические, реабилитационные или паллиативные койки эти пациенты продолжают проходить лечение в сосудистых центрах, а в случае летального исхода основным диагнозом будет указана одна из форм инсульта.

Рис. 3. Госпитальная летальность от инсульта в Томской области в сравнении с этими показателями в СФО и РФ в 2017—2021 гг., %.

а — летальность от ИИ; б — летальность от геморрагического инсульта; в — общая летальность от инсульта.

Внегоспитальная летальность. В 2014—2021 гг. по косвенным данным анализировалась внегоспитальная летальность от ОНМК в Томской области: сравнивалась разница по умершим от ОНМК между данными мониторинга (где регистрируется только госпитальная летальность) и Росстата (где регистрируются все случаи смерти проживавших на территории Томской области — т.е. умершие в стационарах, на дому и в других регионах (рис. 4)). Эта разница была небольшой: в 2014 г. — 25, 2015 г. — 85, 2016 г. — 59, 2017 г. — 166 случаев в сторону недоучета мониторингом, так как умершие на дому и в других регионах в его поле зрения не попадают. В 2018 г. было отмечено несоответствие в обратную сторону: на 67 случаев меньше по данным Росстата, а в 2019 г. выявилось большое несоответствие: на 230 случаев больше по данным Росстата. Это можно было объяснить следующим: с 1 октября 2018 г. данные ЗАГС начали выгружаться из единого государственного реестра записей актов гражданского состояния (ЕГР ЗАГС), при переходе на который в течение нескольких месяцев возникали технические проблемы; вероятно, некоторое количество случаев было зарегистрировано с опозданием. Однако в 2020—2021 гг. это несоответствие вновь составило более 200 случаев: 230 и 252 в пользу Росстата, что уже нельзя было объяснить этой причиной. Таким образом, ежегодно в течение 3 лет выявляется более 200 летальных случаев от инсультов, не учтенных мониторингом. Это могли быть умершие на дому, вскрытие которых проводилось в «Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области» (БСМЭТО), возможны единичные случаи, когда аутопсия не проводилась и регистрировался клинический диагноз, а также некоторое число жителей Томской области, умерших в других регионах и зарегистрированных как умершие от инсульта по месту жительства. Уточнить это не представляется возможным, так как БСМЭТО все эти годы не было подключено к МИС БАРС, работы по этому подключению продолжаются до сих пор, поэтому известно только общее количество диагнозов ОНМК, установленных судебно-медицинскими экспертами: в 2020 г. их было 212, в 2021 г. — 163. Это количество объясняет большую часть неучтенных мониторингом несоответствий с данными Росстата, остается неизвестным только относительно небольшое количество случаев: в 2020 г. — 18, в 2021 г. — 89. Наличие этого несоответствия говорит о том, что некоторая часть пациентов с клинической картиной инсульта либо не обращаются за медицинской помощью, либо отказываются от транспортировки в стационар, либо этот диагноз устанавливается только на аутопсии в случае смерти на дому. В Московской области этот же процент негоспитализированных в 2015 г. составил 9,0, а в 2019 г. — 6,4 [14].

Рис. 4. Число умерших от разных форм инсульта в 2015—2021 гг. в Томской области по данным Росстата.

Госпитальная летальность. Ранняя госпитальная летальность от инсульта интегрально и наиболее полно отражает правильность организационных решений, полноту и качество диагностического и лечебного процессов, доступность помощи и коморбидные характеристики основных контингентов пациентов [11—14]. Этот показатель существенно различается в разных странах, разных регионах РФ и даже в разных стационарах одного региона, что, вероятно, связано с особенностями методологии сбора информации, диагностики инсульта и логистики пациентов. Кроме того, в некоторых отчетах и публикациях учитываются все ОНМК, а в некоторых — только инсульты, без учета ТИА. Это затрудняет сравнительный анализ, делая практически невозможным прямое сравнение [11]. Например, показатель больничной летальности от ОНМК во всех стационарах Московской области в 2015 г. был 27,8%, а в 2019 г. — 21,1%, т.е. снизился на 6,7% за 5 лет [14]. В связи с этим наиболее информативным видится анализ динамики летальности в одном и том же стационаре с условием применения одинаковых методик подсчета при относительно неизменных условиях диагностики и логистики.

График летальности от инсульта в «Инсультном центре» (2006—2011 гг.) и РСЦ (2012—2021 гг.) имеет два пика с постепенным снижением (рис. 5). Пики совпадают с изменением логистики — в 2006 г. в «Инсультный центр» начали направляться пациенты с ОНМК из областного центра, а в 2012 г. в РСЦ, согласно изменениям в маршрутизации, — еще и пациенты из зоны ответственности (4 района и ЗАТО Северск). Наличие этих пиков доказывает прямую связь показателей госпитальной летальности от инсульта со схемами маршрутизации, а последующее прогредиентное снижение летальности при отсутствии изменений в логистике, вероятно, связано с повышением качества оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в стационаре, т.е. активной работой аппаратуры и приобретением персоналом опыта работы. Тем не менее по сравнению с аналогичными показателями РСЦ других регионов летальность от инсульта в РСЦ Томска остается крайне высокой — в среднем 25,9% за 10 лет. Такой уровень госпитальной летальности в РФ обычно соответствует некоторым ПСО. При этом показатели летальности в ПСО Томской области традиционно ниже — в среднем 18,2% за эти 10 лет (рис. 5), а это уровень некоторых РСЦ других регионов. Такой «обмен показателями» можно объяснить следующими причинами:

— гиперцентрализацией системы сосудистых центров в регионе: ³/₄ всех пациентов с инсультами проходят лечение в РСЦ, а всего ¹/₄ — в трех ПСО. В других регионах с подобным распределением пациентов обычно создается, кроме РСЦ, один или несколько сосудистых центров в областном, краевом или республиканском центре. В Томской области РСЦ выполняет функцию очень крупного ПСО на 100 коек с соответствующим уровнем летальности. Функции же РСЦ как высокотехнологичного отделения для лечения пациентов с ОНМК размыты рутинным высоким потоком пациентов, которым эти виды помощи не требуются;

— в связи с этим в РСЦ практически отсутствует возможность отбора пациентов из других стационаров на высокотехнологичные методики диагностики, лечения и реабилитации, а также императивного и своевременного их перевода на другие койки;

— за прошедшие годы отлажены механизмы маршрутизации наиболее тяжелого контингента из ПСО в РСЦ для высокотехнологичной диагностики, нейрохирургического и эндоваскулярного лечения. Однако таких переводов за последние годы было немного, в среднем около 25 пациентов в год;

— при регулярно выходящих из строя в районных больницах компьютерных томографах пациенты с подозрением на инсульт из зоны ответственности ПСО часто перемаршрутизируются в РСЦ. Таких случаев за последние годы было от 70 до 100 в год. Это, без сомнения, также влияет на снижение летальности в ПСО и повышение ее в РСЦ.

Рис. 5. Летальность от инсульта (%) в РСЦ в 2006—2021 гг. и неврологических отделениях ПСО Томской области в 2012—2021 гг.

Заключение

Структура смертности на территории Томской области в части БСК в настоящее время незначительно отличается от таковой в России. Доля инсультов в структуре общей смертности в регионе ниже, чем в РФ, и находится на уровне европейских стран. Сохраняются общие проблемы в части кодирования сердечно-сосудистых заболеваний в летальных случаях. Благодаря многолетней работе удалось добиться высокой профильности госпитализации пациентов с ОНМК в сосудистые центры, но сама сеть этих центров гиперцентрализована. Без организации системы своевременной реэвакуации из сосудистых центров приближающаяся к тотальной профильность госпитализации пациентов с инсультами может иметь обратную сторону в виде повышения госпитальной летальности. Этому же способствует концентрация пациентов в одном очень крупном РСЦ. Тем не менее общая и госпитальная летальность от инсультов, несмотря на повсеместное увеличение в период пандемии, в Томской области в 2021 г. имела тенденцию к снижению. В РСЦ это снижение составило 5% за 5 лет, но сам уровень больничной летальности сохраняется высоким по сравнению с этим показателем по СФО, РФ и с мировыми данными. Учитывая это, в перспективе развития помощи пациентам с ОНМК на территории Томской области требуется проведение следующих первоочередных мероприятий:

— для упорядочения формулировки и кодирования диагнозов ЦВБ (как хронических, так и острых форм) и приведения их в соответствие с международными требованиями необходимы разработка и внедрение методических рекомендаций и руководств;

— расширение коечного фонда реабилитационных и паллиативных медицинских учреждений в регионе и отработка механизмов своевременной реэвакуации пациентов из сосудистых центров;

— для рассредоточения гиперцентрализованного потока пациентов необходимо открытие еще одного сосудистого центра в зоне ответственности РСЦ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.