Значительный рост инвалидизации детей вследствие психических расстройств в последнее десятилетие отражает увеличение распространенности психической патологии, и особенно ее тяжелых форм, которые существенно ограничивают жизнедеятельность ребенка и способствуют развитию социальной дезадаптации. Это приводит в будущем к трудностям в овладении навыками самообслуживания, общения, обучения и приобретения определенных профессиональных умений, существенному ухудшению качества их жизни с тяжелыми социально-экономическими последствиями как для семьи, так и для общества [1].

Цель исследования — изучить структурно-динамические особенности детской инвалидности вследствие психических расстройств в Архангельской области (АО).

Материал и методы

Первичные данные выделены из форм №19 «Статистическое наблюдение. Сведения о детях-инвалидах» за период 2010—2020 гг. по АО без учета Ненецкого автономного округа и Российской Федерации (РФ) (F00—F99 по МКБ-10). Форма №19 представляет собой сводную статистическую таблицу о контингентах детей-инвалидов по различным нозологиям, включая психические расстройства и расстройства поведения. Данные представлены в обезличенной форме в виде числового распределения по возрастным группам (в абсолютных значениях). При этом в разрезе различных нозологий отсутствует деление по полу. За рассматриваемый период содержание статистической формы №19 относительно структуры разрабатываемых в ней отдельных нозологических единиц или их групп менялось, что не дает возможности отследить на большом временном промежутке структурный состав инвалидности по этому классу заболеваний. В силу этого для анализа были оставлены только две группы — «умственная отсталость» (ее показатели можно проследить за весь анализируемый период, F70—F79 по МКБ-10) и условно названные «прочие психические расстройства» (F00—F69, F80—F99), т.е. все психические расстройства, помимо умственной отсталости.

Данные о повозрастной численности населения взяты из «Российской базы данных по рождаемости и смертности» [2].

Исчисленные показатели общей инвалидности стандартизованы прямым методом в расчете на 10 тыс. населения. В качестве стандарта использована численность населения в возрасте 0—17 лет по АО за 2019 г. Для выявления динамического вклада отдельных причин инвалидности в общую ее динамику использован индексный метод.

Обобщенная система индексов:

I_D=I_a+I_b+I_c+I_d (1),

где I_D — общее изменение инвалидности в связи с психическими расстройствами за 2010—2020 гг., I_a — изменение инвалидности в группе 0—4 года, I_b — изменение инвалидности в группе 5—9 лет, I_c — изменение инвалидности в группе 10—14 лет, I_d — изменение инвалидности в группе 15—17 лет, или I_a — изменение инвалидности вследствие умственной отсталости, I_b — изменение инвалидности обусловленное прочими психическими расстройствами. Обозначим a₀, b₀, c₀ и d₀ значения коэффициентов инвалидности для возрастных периодов 0—4, 5—9, 10—14 и 15—17 лет соответственно в базисном годе наблюдения (2010-й), тогда a₁, b₁, c₁ и d₁ — значения коэффициентов в этих же возрастных периодах в 2020 г. Аналогично a₀, b₀ — уровни показателей умственной отсталости и прочих психических расстройств в 2010 г., a₁, b₁ — в 2020 г.

Развернутая система индексов (для нозологических единиц без c₀, d₀, c₁ и d₁):

Проверку наличия аномальных наблюдений осуществляли методом Ирвина, структурной стабильности рядов — при помощи критерия Чоу [3, 4].

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.

Результаты

В АО, как и в целом по стране, за последнее десятилетие наблюдался рост показателей инвалидности (рис. 1). Базовый темп прироста в РФ составил 20,9%, а в АО — 14,5%. При этом уровень общей детской инвалидности в АО был ниже, чем в РФ, в среднем на 25,7(±3,4)%. Графический анализ позволяет предположить, что на фоне общей поступательно-нарастающей тенденции, в отличие от общероссийских показателей, в АО наблюдалось несколько локальных трендов: понижение в 2010—2013 гг., рост в 2014—2017 гг. и его ускорение в 2018—2020 гг. при меньшей дисперсии показателей в основных возрастных группах (см. рис. 1).

РФФ, на 10 тыс. населения.

Динамические тенденции инвалидности группы 0—14 лет соответствовали эволюции общей инвалидности вследствие психических расстройств. Несмотря на кажущийся большим по волатильности динамический рисунок инвалидности 15—17 лет, он таковым не является, поскольку дисперсия показателей в этом ряду наименьшая (среднее 9,9 на 10 тыс. населения, стандартное отклонение 0,6) и в действительности также повторяет общую динамику инвалидности. Единственным отличием является резкое понижение (на 9,9%) показателя в 2020 г., в то время как остальные возрастные группы продемонстрировали рост (рис. 2). Проверка ряда методом Ирвина показала, что в 2020 г. уровень носил характер выброса (λ₂₀₂₀=1,885 при λ_кр=1,3 для n=11).

Рис. 2. Повозрастная динамика инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения, АО, стандартизованные коэффициенты на 10 тыс. населения.

Примечание. L — левая ось ординат; R — правая ось ординат.

В целом представленность психических расстройств и расстройств поведения была различна в основных возрастных группах. Максимальный уровень инвалидности наблюдался в группе 10—14 лет как в начале рассматриваемого временного периода, так и в его конце. Следует отметить, что уровень инвалидности во всех возрастных группах был выше в 2017—2019 гг., чем в 2010—2012 гг.

Динамический вклад отдельных возрастных групп в общую динамику инвалидности вследствие психических расстройств оценивался индексным методом. При этом, поскольку значения инвалидности в группе 15—17 лет в 2020 г. носят явно характер выброса, был проанализирован период с 2010 по 2019 гг. Наибольший вклад в десятилетнюю динамику общего уровня инвалидности по данному классу заболеваний внесли возрастные группы 5—9 (6,0%) и 15—17 (3,7%) лет. Вклад в изменение общего уровня инвалидности групп 0—4 года и 10—14 лет составил соответственно 1,5 и 2,7%. При исследовании динамического вклада отдельных нозологических групп в общую динамику инвалидности вследствие психических расстройств оказалось, что в целом уровень ее увеличился на 13,9%, при этом за счет так называемых прочих психических расстройств (все психические расстройства, помимо умственной отсталости) рост был большим (на 27,3%), однако он был приуменьшен за счет снижения инвалидности по умственной отсталости (F70—F79) на 13,3%. Таким образом, ведущей группой, ответственной за 10-летний рост инвалидности вследствие психических расстройств, является группа «прочих психических расстройств», которая включает в себя все психические расстройства, помимо умственной отсталости.

Обсуждение

В целом показан восходящий тренд общей детской инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения (F00—F99). Рост уровня инвалидности, обусловленной психическими расстройствами, связывают со сложностью диагностики психических расстройств в раннем возрасте, необращаемостью или поздней обращаемостью родителей в психиатрическую службу, что связано в том числе со стигматизацией психиатрической службы, рентными установками родителей, увеличением эффективности перинатологической службы, что приводит к росту выживаемости детей [5—8]. Помимо этого, выявлен рост уровня детской инвалидности в связи с психическими расстройствами, с распространенностью генетических, хронических заболеваний у родителей, перинатальной патологии, неблагоприятной экологической обстановкой, в частности природным дефицитом йода, недостаточной эффективностью служб, призванных выполнять реабилитацию и абилитацию детей, возросшей на них психологической нагрузкой, в целом с неблагоприятными медико-демографическими тенденциями, с изменениями в сторону расширения критериев инвалидности [9, 10].

При изучении динамики инвалидности детей в возрасте 15—17 лет, обусловленной психическими расстройствами (F00—F99), было выявлено резкое, входящее в диссонанс с динамикой остальных возрастных групп, снижение в 2020 г. Было установлено, что данное снижение носит характер аномальности (выброса). Данное явление, а вернее его резкий характер, можно объяснить тем, что сама по себе численность детей-инвалидов в этом возрасте в регионе не столь велика (по состоянию на 2019 г. — 249 человек, т.е. 8,0%), поэтому снижение в 2020 г. сразу на 20 человек сформировало данный выброс. Если рассмотреть динамику показателя инвалидности в этой группе, то окажется, что подобные колебания были и ранее, например в 2012, 2018 гг., однако проверка методом Ирвина показывает, что они не носили характер выбросов, поскольку после них показатели возвращались к основной тенденции (λ₂₀₁₂=0,838 и λ₂₀₁₈=0,489 при λ_кр=1,3 для n=11). Это обстоятельство позволяет утверждать, что резкое снижение в 2020 г. является отдельной флюктуацией, а не началом новой тенденции, а потому содержательно ничтожно.

Еще одной особенностью явились локальные тренды, наблюдающиеся на фоне общей восходящей тенденции в АО (см. рис. 1). Они не могут быть объяснены величиной дисперсии, то есть, малым числом абсолютных значений. Из них особого внимания заслуживает период снижения 2010—2013 гг., в то время как период роста 2014—2017 гг. уже укладывается в общую тенденцию и может иметь компенсаторный характер после предваряющего его снижения показателей. Предположительно в 2013 г. произошла смена тенденции в динамике показателя общей детской инвалидности вследствие психических расстройств. Для проверки данной гипотезы, прежде всего, в части доказательства наличия разной направленности динамики показателей до и после 2013 г. использовался критерий Чоу для анализа структурной стабильности ряда. Расчет по данному критерию для возрастной группы 0—17 лет с точкой разрыва в 2013 г. показал структурную нестабильность параметров модели (вероятность F(2,7)=0,0088), что содержательно означает верность нашего предположения — в 2013 г. произошла смена направленности динамики показателей. Подтверждение истинности смены тенденции позволяет предположить, что разворот мог быть связан с влиянием внешних факторов — особенностями работы бюро медико-социальной экспертизы, изменениями в рентных установках родителей и т.п. Данное предположение требует отдельного доказательства, представляющего самостоятельную задачу, не входящую в цели настоящего исследования.

Таким образом, наибольший вклад в динамику общей инвалидности вносят ее изменения в возрастных группах 5—9 и 15—17 лет. Поскольку в исследовании использовались стандартизованные показатели, то можно исключить влияние возрастно-половой структуры детского населения региона. В этом случае превалирующая роль означенных возрастных групп может быть объяснена уровнем заболеваемости в них. К сожалению, данные официальной статистики, в частности формы №10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ)», не позволяют вычленить отдельно показатели по заболеваемости в возрасте 5—9 лет, поэтому установление связи между уровнем заболеваемости и инвалидности представляет собой отдельную задачу. Тем не менее следует отметить, что наличие этой связи подвергается сомнению так же, как и приводятся аргументы в пользу недоучета детской инвалидности [11]. Учитывая это, мы можем предположить, что роль данных возрастных периодов обусловлена тем, что в возрасте 5—9 лет ребенок практически неизбежно начинает попадать в поле зрения педагогов, психологов, психиатров, проходит медицинские осмотры при поступлении в общеобразовательные учреждения, что увеличивает вероятность выявления патологии. Помимо этого, по мере взросления становится возможной более точная диагностика психических расстройств за счет расширения их клинических проявлений, развития способности к саморефлексии у ребенка, общего созревания его психических функций.

Преобладание в структуре инвалидности детей-инвалидов с умственной отсталостью подтверждает ранее полученные данные [11—13]. Однако, несмотря на это преобладание, ее динамическая роль не является определяющей. За рост инвалидности в рамках психических расстройств в большей степени ответственны другие психические заболевания, а не умственная отсталость. С учетом того, что наибольшее значение в структуре инвалидности психические расстройства имеют в старшем детском возрасте, данное явление может быть объяснено, во-первых, динамикой заболеваемости умственной отсталостью, а во-вторых, ростом численности детей с психическими расстройствами с поздней выявляемостью, прежде всего, аутистического спектра [14].

Ограничения исследования

Проведенное исследование касалось выявления структуры и динамики общей инвалидности вследствие психических расстройств, что предполагало решение достаточно узкого круга исследовательских задач, не предусматривавшего изучения генезиса данного явления, поскольку вопросы факторогенеза требуют другого методического аппарата. Рассматривались динамические тенденции именно общей инвалидности, поскольку изучение первичной инвалидности на основании формы №19 невозможно на уровне отдельных нозологий, а привлечение иной статистической отчетной документации неизбежно ставит перед исследователем проблему сопоставимости данных [15]. Кроме того, распределение возрастных групп в форме №19 позволяет проводить стандартизацию прямым методом по традиционным демографическим возрастным группам, чего нельзя сделать, например, по форме №7-д (собес) «Сведения о медико-социальной экспертизе детей в возрасте до 18 лет».

Исследование касалось периода 2010—2020 гг., в связи с этим все описываемые тенденции ограничиваются этими временными рамками, но могут испытывать влияние более ранних по времени причин. Исследование не исключает возможность экологической ошибки (ecological fallacy) при экстраполяции полученных результатов на отдельные случаи наблюдений или когорты населения.

Заключение

Динамика общей инвалидности у детей вследствие психических расстройств в АО имеет общую со среднероссийской восходящую тенденцию при более низком ее уровне. Наибольшее значение для динамических изменений общей инвалидности детей, обусловленной психическими расстройствами, имеют возрастные группы 5—9 и 15—17 лет, их вклад в общее динамическое изменение уровня инвалидности составляет 6,0 и 3,7% соответственно. Несмотря на то что инвалидность вследствие умственной отсталости (F70—79) занимает значительную долю в общей инвалидности, основную роль в динамических изменениях общей инвалидности играют так называемые прочие психические расстройства (F00—69, F80—99) — 27,3%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.