Синдром умеренной энцефалопатии с обратимым поражением валика мозолистого тела (MERS-синдром) представляет клинико-рентгенологический синдром, впервые описанный H. Tada и соавт. [1]. У пациентов в клинической картине обычно наблюдается умеренная энцефалопатия после таких продромальных симптомов, как лихорадка, кашель, рвота и/или диарея. Наиболее выраженными неврологическими симптомами являются нарушение сознания (часто в виде делириозного помрачения сознания), нарушение речи, судороги, мышечная слабость, офтальмоплегия, паралич мимических мышц и головная боль [2, 3].
На МРТ головного мозга MERS-синдром практически всегда ассоциируется с транзиторным поражением валика мозолистого тела, который гиперинтенсивен на T2-взвешенных изображениях (ВИ), а на T1-ВИ — от изоинтенсивного до слегка гипоинтенсивного со сниженной диффузией (гиперинтенсивность на диффузионно-взвешенных изображениях и низкие значения измеряемого коэффициента диффузии) без накопления контраста в остром периоде заболевания [1]. Помимо валика, поражение может распространяться на лучистость мозолистого тела, лобно-теменное подкорковое белое вещество, а также вовлекать оставшуюся часть мозолистого тела [4].
Существует два типа MERS-синдрома: тип I характеризуется изолированным повреждением валика мозолистого тела, тогда как тип II — дополнительным поражением мозолистого тела или супратенториального белого вещества [5].
Патогенез MERS-синдрома неизвестен. Некоторые вирусные и бактериальные агенты (ротавирус, аденовирус, вирусы гриппа A и B, вирус Эпштейна—Барр, вирус Денге, вирус эпидемического паротита, вирус простого герпеса, парагриппа, парвовирус B19 и цитомегаловирус, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Campylobacter jejuni и др.) и гипонатриемия чаще всего ассоциируются с MERS-синдромом [6—11]. Прогноз обычно благоприятный с полным исчезновением клинических и нейровизуализационных проявлений в течение нескольких месяцев.
Несмотря на то что MERS-синдром наиболее распространен у лиц из Восточной Азии, особенно из Японии [12], есть данные о случаях MERS-синдрома в европейских странах, таких как Великобритания [9], Швейцария [13], Испания [14], Турция [10], а также Австралия [15] и Малайзия [11].
Нами представлен клинический случай MERS-синдрома у ребенка из Томска (Россия).
Клиническое наблюдение
Пациентка И., 5 лет, поступила в детское отделение клиники ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России с жалобами на эпизоды резкой потери зрения на оба глаза длительностью 5—7 мин в течение 2 дней.
В анамнезе у девочки повышение температуры тела: гипертермия 39 °C в течение 2 сут во время отдыха с родителями в Турции. Через 2 дня после купирования гипертермии жаропонижающими препаратами, отмечалось пять преходящих эпизодов двусторонней потери зрения в течение 2 дней. Эпизодам потери зрения предшествовали невнятная речь, нарушение понимания речи, дезориентация в пространстве и во времени в течение нескольких минут. Ребенку была проведена МРТ головного мозга для исключения церебральных абсцессов или других церебральных воспалительных поражений, таких как острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ). Согласно первому МРТ-исследованию головного мозга, обнаружены признаки поражения валика мозолистого тела — в валике мозолистого тела определялся единичный очаг гиперинтенсивного сигнала в режиме T2 и T2-FLAIR с ровными четкими контурами (рис. 1).
Рис. 1. МРТ головного мозга пациентки Д.
а — T2 сагиттальная проекция; б — T2 аксиальная проекция; в — T2 сагиттальная проекция; г — T2-FLAIR сагиттальная проекция: в валике мозолистого тела определяется участок повышения МР-сигнала овоидной формы с достаточно четкими контурами без признаков наличия масс-эффекта.
В связи с подозрением на объемное образование, после приезда в Томск пациентка была проконсультирована онкологом и направлена на дообследование в детскую клинику ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 18 и 25 нед, на ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода в 20 нед беременности был обнаружен врожденный порок развития правого легкого в виде кистозно-аденоматозной трансформации. Родилась в срок, с массой 3800 г, длиной 55 см, оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. До 2 мес отмечалась затяжная неонатальная желтуха, обусловленная гипотиреозом. В возрасте 6 мес пациентка была оперирована по поводу врожденной аномалии развития — кистозно-аденоматозной дисплазии сегмента S4 правого легкого, проведена операция верхней лобэктомии сегмента S4 правого легкого.
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Перенесла острый бронхит в возрасте 1,5 года, сотрясение головного мозга в 1 год и 8 мес, болеет острыми респираторными заболеваниями до 3 раз в год.
Семейный анамнез пациента: мама страдает бронхиальной астмой.
В стационаре при исследовании соматического и неврологического статусов не было выявлено очаговых симптомов, изменения походки, атаксии или постуральной неустойчивости. Также не наблюдалось симптомов раздражения менингеальных оболочек. При исследовании черепных нервов патологии не обнаружено. Речь у ребенка развита, говорит предложениями, в контакт вступает активно, обращенную речь понимает. Таким образом, перечисленные выше симптомы регрессировали спонтанно.
Согласно данным лабораторных исследований, в общем и биохимическом анализах крови, анализах мочи патологии не выявлено. Электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки, электроэнцефалограмма (ЭЭГ), УЗИ органов брюшной полости и почек, щитовидной железы также не выявили патологии. Эпизоды амавроза были показанием для проведения офтальмологического обследования, включая исследование глазного дна, вследствие которого были выявлены начальные проявления застойного диска зрительных нервов, отек зрительных нервов.
Иммуноферментный анализ на антитела к коронавирусу SARS-Cov-2 — иммуноглобулин (Ig)G — коэффициент позитивности (КП) 12,7 — положительные, IgM — КП 0,11 — отрицательные.
При втором, контрольном, МРТ-исследовании головного мозга, проведенном в стационаре через 2 нед после первого, кора и субкортикальные структуры без аномалий развития. Архитектоника борозд и извилин не нарушена. Мозолистое тело сформировано, без истончений и очаговых изменений (рис. 2).
Рис. 2. МРТ головного мозга пациентки Д. через 2 нед.
а — T2 аксильная проекция; б — T2-FLAIR аксиальная проекция; в — T2 сагиттальная проекция; г — T2-FLAIR сагиттальная проекция: в валике мозолистого тела участка изменения МР-сигнала не определяется.
Пациентка выписана из стационара.
Основываясь на клинической картине и данных МРТ головного мозга, ребенку был установлен диагноз MERS-синдром.
Обсуждение
MERS-синдром — острая энцефалопатия с характерными диагностическими МРТ-признаками. Подавляющее большинство случаев было зарегистрировано в Восточной Азии. Вместе с тем данное заболевание можно наблюдать по всему миру как во взрослом, так и в детском возрасте. Наблюдения в нашей стране ограничены несколькими сообщениями о случаях MERS-синдрома [16]. Нами описан MERS-синдром у ребенка 5 лет с клиническими и рентгенологическими характеристиками, который был зарегистрирован в Томске (Россия).
Продромальными симптомами у детей с MERS-синдромом чаще всего являются лихорадка, рвота, диарея, кашель, боль в животе и головная боль [2—4, 12, 17, 18]. В случае с пациенткой, описанной нами, продромальные симптомы в целом были аналогичны представленным в литературе.
Неврологические симптомы MERS-синдрома обычно включают нарушение сознания, бред, судороги, сонливость, головную боль, монопарезы, нарушение речи, зрительные галлюцинации и атаксию [2—5, 12, 17, 18]. Судороги были описаны как наиболее частый синдром у пациентов в предыдущих исследованиях [4, 8]. Также в литературе сообщалось о преходящей слепоте как начальном симптоме MERS у нескольких детей [3, 12], в описанном нами случае пациентка также имела данный симптом. Представлен обзор данных литературы, отражающих основные неврологические симптомы, о которых сообщалось в клинических исследованиях при описании MERS-синдрома (см. таблицу).
Обзор основных неврологических симптомов MERS-синдрома по данным литературы
| Неврологический симптом | Источник | ||||
| A. Yildiz и соавт. [4] | Q. Fang и соавт. [3] | W-X. Chen и соавт. [17] | A. Ka и соавт. [15] | H. Tada и соавт. [1] | |
| число пациентов (n) | |||||
| 8 | 29 | 15 | 7 | 15 | |
| Нарушение сознания, n (%) | 2 (25) | 18 (62) | 6 (40) | 7 (100) | 12 (80) |
| Судороги, n (%) | 4 (50) | 18 (62) | 12 (80) | 1 (14) | 8 (53) |
| Головная боль, n (%) | 1 (12,5) | 4 (14) | 2 (13) | 0 (0) | 2 (13) |
| Дисфагия, дислалия, невнятная речь, n (%) | 2 (25) | 1 (3) | 2 (13) | 3 (43) | 0 (0) |
| Острая задержка мочи, n (%) | 0 (0) | 1 (3) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Атаксия или двигательные расстройства, n (%) | 1 (12,5) | 1 (3) | 5 (33) | 4 (57) | 2 (13) |
| Ригидность шеи, n (%) | 2 (25) | 0 (0) | 1 (7) | 0 (0) | 1 (7) |
| Галлюцинации, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (7) | 2 (29) | 1 (7) |
| Головокружение, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (7) | 0 (0) | 2 (13) |
| Нарушения зрения, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Слепота, n (%) | 2 (25) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (7) |
Известно, что мозолистое тело представляет самый большой пучок межполушарных (комиссуральных) волокон с проекциями на префронтальную, премоторную, первичную моторную и первичную сенсорную области. Нарушение связей мозолистого тела приводит к расстройству контроля движения, пространственной дезориентации, нарушению зрения, слуха и речи, что может объяснить неврологическую симптоматику MERS-синдрома, включая слепоту [19].
Отсутствие плеоцитоза в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) подтверждает гипотезу о том, что MERS-синдром представляет синдром инфекционно-ассоциированной энцефалопатии, а не энцефалита. Однако данные о плеоцитозе у пациентов с MERS-синдромом противоречивы: одни авторы сообщают о его наличии у обследованных пациентов [2, 14], другие — напротив, о низкой частоте плеоцитоза у больных [3, 16, 17]. Мы не можем подтвердить отсутствие плеоцитоза в ЦСЖ: у описываемой пациентки не была проведена люмбальная пункция, так как она поступила в стационар с полностью регрессировавшей симптоматикой.
Согласно данным литературы, у большинства пациентов с MERS-синдромом, у которых в посевах ЦСЖ не было выявлено инфекционного возбудителя, были обнаружены другие очаги инфекции. В связи с этим возможным объяснением транзиторного отека мозга является высвобождение миелин-специфического нейротоксина, который наряду с патогеном вызывает воспалительный инфильтрат. У пациентов с MERS-синдромом были зарегистрированы как вирусные, так и бактериальные инфекции, не связанные с ЦНС. К вирусам, связанным с MERS-синдромом, относят ротавирус, аденовирус, вирусы гриппа A и B, вирус Эпштейна—Барр, вирус Денге, вирус эпидемического паротита, вирус простого герпеса, парагриппа, парвовирус B19 и цитомегаловирус; кроме того, в некоторых случаях MERS-синдрома сообщалось о бактериальных инфекциях Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, сальмонелле и Campylobacter jejuni [5, 9, 10, 11, 13, 15, 17, 20, 21]. В нашем случае также имеется связь с перенесенной вирусной инфекцией (предположительно, коронавирусной): в остром периоде заболевания отмечалась гипертермия, а в динамике были выявлены положительные антитела к SARS-Cov-2 — IgG КП 12,7.
Гипонатриемия — еще один возможный этиологический фактор MERS-синдрома. Частота пациентов с гипонатриемией в исследовании, описываемом J. Takanashi и соавт. [21], была более 80%. Считается, что гипотоническая гипонатриемия может приводить к внутримиелиновому отеку, вызывая временное снижение диффузии, наблюдаемое на МРТ головного мозга [21, 22]. Диарея и рвота также могут вызывать дисбаланс уровня натрия (Na).
Результаты МРТ головного мозга у описываемой пациентки аналогичны тем, о которых сообщалось ранее. Поражение визуализировалось в виде гиперинтенсивности на T2-ВИ, и от изоинтенсивности до легкой гипоинтенсивности на T1-ВИ без контрастирования.
Наиболее распространенной аномалией ЭЭГ являются глобальные диффузные медленные волны. Q. Fang и соавт. [3] и M. Kashiwagi и соавт. [22] сообщали о наличии данной аномалии на ЭЭГ в 43—48% случаев MERS-синдрома. У описанной больной наблюдалась нормальная корковая ритмика бодрствования, возможно, из-за того, что ЭЭГ-исследование проводилось после полной регрессии симптомов.
Пациентка полностью выздоровела без каких-либо клинических осложнений при выписке. Клиническое улучшение наступило через несколько дней. Рентгенологическое улучшение наступило в течение 2 нед с полной нормализацией картины МРТ головного мозга. В литературе обычно сообщается, что пациенты с MERS-синдромом полностью выздоравливают клинически с регрессом нейровизуализационных изменений [3, 9, 10, 11, 13, 20, 23, 24]. Однако у некоторых пациентов с поражениями типа II может развиться неврологический дефицит. Так, N. Ueda и соавт. [2] сообщили о пациенте с MERS-синдромом типа II, у которого развилось неврологическое осложнение в виде нарушения мелкой моторики руки, сохранявшееся в течение 2 мес. A. Ka и соавт. [15] сообщили о двух пациентах, также с MERS-синдромом типа II, у которых в течение 4 нед после выписки сохранялась атаксия.
Преходящие поражения валика мозолистого тела, кроме инфекционных и метаболических причин, также были зарегистрированы при различных состояниях, включая эпилепсию, резкую отмену противоэпилептических препаратов, недоедание, дефицит витамина B12, высокогорный отек, отравление алкоголем, эклампсию, отравление угарным газом и мигрень [14, 25—27].
ОРЭМ следует учитывать при дифференциальной диагностике у всех пациентов с острой энцефалопатией. Хотя клинические проявления MERS-синдрома и ОРЭМ сходны, первый можно отличить от ОРЭМ на основании результатов МРТ головного мозга. Необходимо помнить, что ОРЭМ характеризуется асимметричным поражением белого вещества, которое не демонстрирует ограничения диффузии и сохраняется в течение нескольких месяцев на МРТ после клинического разрешения заболевания [4].
Заключение
Таким образом, MERS-синдром представляет острую энцефалопатию с благоприятным исходом, несмотря на то, что у детей может быть широкий спектр неврологических симптомов, включая временную слепоту. Поэтому врачам-рентгенологам и неврологам следует помнить о его характерных нейровизуализационных признаках на МРТ головного мозга, которые нормализуются в течение нескольких дней или месяцев.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.