В конце декабря 2019 г. во Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) была направлена информация о случаях пневмонии в городе Ухань, провинции Хубэй (Китай), которые были вызваны неизвестным возбудителем. Официальные названия COVID-19 и SARS-CoV-2 были предложены 11 февраля 2020 г. [1]. ВОЗ объявила чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения международного масштаба 30 января 2020 г., а 11 марта 2020 г. эпидемия COVID-19 была признана пандемией [2].

На протяжении 2 лет медицинские работники являются первой линией борьбы с COVID-19. По официальным данным ВОЗ, за этот период погибли более 115 тыс. медицинских работников [3]. На момент начала 2020 г. глобальная численность медсестер составляла 27,9 млн [4], с общим дефицитом кадров в 5,9 млн [5]. Бо`льшая часть нехватки среднего медицинского персонала приходилась на страны с низким и средним уровнем дохода. По сведениям Международного совета медсестер, средний медицинский персонал столкнулся с двумя уровнями воздействия пандемии на их работу. Проблемы личного характера (стресс, увеличившаяся рабочая нагрузка, переживания из-за повышенного риска заражения) сочетались с последствиями системных мер реагирования (передислокация, новые обязанности, различный доступ к средствам индивидуальной защиты и др.) [5], в результате чего дефицит кадров медицинских сестер, который отмечался еще до пандемии, только увеличился. Медицинские работники, столкнувшиеся с синдромом эмоционального выгорания, стали уходить с работы или брать длительные отпуска. Справившиеся с первоначальной нагрузкой медицинские работники столкнулись с более отсроченными проблемами работы в условиях борьбы с COVID-19 — тревожными расстройствами, депрессией и различными нарушениями сна [6].

Реорганизация подразделений с интеграцией новых сотрудников, страх заразиться или заразить членов семьи или пациентов, необходимость принятия трудных этических решений в отношении приоритизации медицинской помощи, чувство беспомощности и потеря социальной поддержки из-за изоляции, сочетающиеся с постоянной ночной работой, имеют свои последствия и оказывают влияние на психическое здоровье людей [7]. Исследования подобных предыдущих эпидемий (эпидемия лихорадки Эбола или тяжелого острого респираторного синдрома) показали, что внезапное начало неизвестного заболевания с высоким уровнем смертности оказывает влияние на психическое здоровье медицинских работников [8]. В связи с напряженной ночной работой в период пандемии COVID-19 у медицинских работников часто возникают различные расстройства сна.

Инсомния как основное расстройство сна у медицинских работников

Наиболее часто встречающимся расстройством сна как у медицинский работников, так и у остального населения является инсомния (бессонница). Инсомнию характеризуют как состояние, при котором отмечается неудовлетворенность качеством и продолжительностью сна, а также нарушение дневного самочувствия [9]. В 3-й версии Международной классификации расстройств сна 2014 г. (МКРС-3) бессонница имеет следующую классификацию [10]:

1. Хроническая инсомния, которая диагностируется, если в течение последних 3 мес не менее 3 раз в нед у больного отмечаются нарушения сна и связанные с ним дневные симптомы.

2. Острая инсомния, которая диагностируется, если нарушения сна и связанные с ним дневные симптомы наблюдаются менее 3 мес.

3. Инсомния неуточненная. Нарушения сна, которые не соответствуют критериям хронической бессонницы или острой бессонницы, классифицируются в этой категории.

В соответствии с 5-й версией Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) для постановки диагноза «инсомния» необходимы следующие критерии (один из следующих и более) [11]: трудности в поддержании сна, связанные с частыми пробуждениями или проблемами с засыпанием после пробуждения; сложности в инициации сна; пробуждение раньше желаемого времени.

Данные критерии должны сочетаться с дневными симптомами нарушения сна (сонливость, нарушение внимания и запоминания, раздражительность), не быть связанными с недостаточной возможностью для сна и наблюдаться не менее 3 раз в нед на протяжении не менее 3 мес. Помимо этого, инсомния не должна возникать исключительно во время течения другого расстройства сна или объясняться другими психическими расстройствами. Данные критерии определяются при сборе жалоб у пациента. Для постановки диагноза также важно использовать дневники сна, специфические опросники (Эпвортская шкала сонливости (ESS) и Питтсбургский индекс качества сна (PSQI)), актиграфию и полисомнографию при необходимости [12]. При использовании полисомнографии для постановки диагноза ориентируются на следующие критерии инсомнии [13]: установленные значения эффективности сна менее 85%; латентность сна более 30 мин; время бодрствования внутри сна более 30 мин.

Сменная работа как фактор риска расстройства сна

По определению Национального фонда сна, под сменной работой подразумевают род деятельности, который выполняется вне традиционного ежедневного графика с 09:00 до 17:00 [14]. Сменный характер работы наиболее распространен и удобен в сфере здравоохранения, особенно среди среднего и младшего медицинского персонала. В недавнем исследовании H. Buchvold и соавт. [15] на протяжении 6 лет оценивали различные рабочие графики 1371 медицинской сестры и их влияние на некоторые факторы жизни. Ученые оценивали влияние рабочего графика на физическую активность, потребление кофеина и алкоголя, курение. В процессе анализа данных не было найдено существенных различий между группами, отличающимися по рабочему графику [15].

При этом данное исследование не учитывало влияния ночной работы на биологические ритмы, нарушение которых может привести к широкому спектру проблем со здоровьем. В том числе стать причиной острой или хронической бессонницы [16]. Анализ данных за 2 года, в который были включены 1076 медицинских сестер, показал, что сменный рабочий график играет ключевую роль в развитии проблем со сном [17]. Негативное влияние большого количества ночных смен было отмечено еще до пандемии. Однако в экстренный для мирового здравоохранения период в условиях растущего дефицита кадров отмечались еще большее увеличение нагрузки и повышение частоты ночных смен [18]. Суть расстройства сна находится гораздо глубже, чем это кажется на первый взгляд, так как постепенно нарушается циркадная структура времени. Процессы и функции иммунной системы также подчиняются циркадным ритмам, поэтому и на них влияет качество и продолжительность сна [19]. Например, в исследовании A. Prather и соавт. [20] показано, что при ночном графике работы высвобождение цитокинов частично перестраивается в ответ на изменение цикла сон—бодрствование [20]. В работе M. Smolensky и соавт. [21] отмечается, что сотрудники, работающие преимущественно в ночное время, могут быть более уязвимы не только к промышленным загрязнителям, но и к различным инфекционным агентам.

Стрессовые условия работы как фактор риска расстройства сна

Помимо увеличения процента ночной работы, важным фактором, оказывающим значительное влияние на качество и количество сна, являются более стрессовые условия реализации профессиональной деятельности в период пандемии COVID-19. Под стрессом понимается реакция организма человека на неблагоприятные воздействия внешней среды, характеризующаяся развитием адаптационных процессов, в результате которых происходит активация симпатической нервной системы и гормонального каскада [22]. В условиях повышенного напряжения временно улучшается формирование последовательности ответных действий. Это положительно влияет на физические способности организма и его сопротивляемость [23]. Под влиянием катехоламинов (адреналина и норадреналина) и кортизола происходят повышение артериального давления и уровня глюкозы в крови, а также торможение деятельности желудочно-кишечного тракта [24, 25]. Такие изменения помогают перевести организм в состояние повышенной готовности и увеличить эффективное рабочее время в экстренной ситуации. Но такая перестройка полезна и продуктивна, если воздействие стрессового фактора длится непродолжительное время, а далее следует продолжительный восстановительный период, в течение которого снижается уровень катехоламинов и кортизола [24, 26]. Если напряжение из кратковременного переходит в постоянное, то это негативно отражается на работоспособности и общем состоянии организма. Постоянное изменение рабочей и бытовой обстановки, дефицит необходимых медикаментов, более длинные и частые смены, изоляция от родных из-за страха их заразить — все это влияет на формирование хронического стресса [27]. Продолжительное эмоциональное напряжение так же, как и сменная работа, способны оказывать влияние на синтез провоспалительных цитокинов и, как следствие, на иммунитет [28]. Если оценивать воздействие хронического стресса на развитие расстройств сна, то важно оценивать такой параметр, как реактивность [29]. У людей с низкой реактивностью стрессовые факторы оказывают меньшее влияние на ночной сон. Методом оценки данного параметра являются полисомнография и такой метод самоотчета, как тест Форда на инсомнию в ответ на стресс (FIRST) [30]. Под воздействием хронического стресса нарушения проявляются в увеличении латентности и фрагментации ночного сна и снижении его эффективности [31]. В исследовании Z. Alimoradi и соавт. [32], в ходе которого были проанализированы данные 345 270 участников из 39 стран, было отмечено, что у 31% медицинских работников за последние 2 года регистрировались проблемы со сном. Также наблюдалась их стойкая связь с уровнем тревоги и стресса.

Распространенность проблем со сном у медицинских сестер, работающих в отделениях, перепрофилированных под лечение COVID-19

В период с 2020 по 2022 гг. опубликован ряд исследований, анализирующих частоту встречаемости проблем со сном у медицинских сестер, работающих в отделениях, перепрофилированных под лечение COVID-2019. По результатам метаанализа S. Pappa и соавт. [33], в который были включены 33 062 респондента, сделан вывод о том, что частота встречаемости инсомнии у медицинских работников составила 38,9%, что выше распространенности тревожных расстройств (23,2%) и депрессии (22,8%) [33]. При этом анализ подгрупп выявил гендерные и профессиональные различия в реакции на стрессовые факторы. Тревожным и депрессивным расстройствам были более подвержены женщины-медсестры. В отношении бессонницы анализ подгрупп в этом исследовании не проводился из-за ограниченности имеющихся данных [33].

В другом крупном метаанализе M. Al Maqbali и соавт. [34] процент развития бессонницы был выше и составил 43%, и был примерно равен частоте развития тревожных (37%) и депрессивных расстройств (35%). В анализ были включены 93 исследования с общей численностью респондентов 93 112 [34]. В отдельных исследованиях процент нарушений сна был даже выше. В работе X. Chen и соавт. [35] на проблемы со сном жаловались 97,9% медицинских сестер, реализующих свои профессиональные обязанности на передовой в районах повышенного риска. Также следует отметить, что депрессия, тревога и стресс были связаны с качеством сна. К такому выводу исследователи пришли, сопоставляя данные PSQI и шкал депрессии, тревоги, стресса [35]. В работе турецких ученых S. Aslan и M. Dinç была описана взаимосвязь между уровнем страха медсестер перед COVID-19 и уровнем их бессонницы [36].

В исследовании Z.Tu и соавт. [27] был более детально изучен характер нарушений сна у медицинского персонала, работающего в отделениях, перепрофилированных под лечение COVID-19. Средняя продолжительность сна у работников составила 5,71 ч. В результате анализа полученных данных исследователями были выявлены следующие нарушения: увеличение латентности сна, трудности с инициацией и поддержанием сна, нежелательные ранние утренние пробуждения. Такой спектр жалоб укладывается в диагноз «инсомния» и впоследствии из острого и временного состояния рискует стать хроническим. Помимо этого, подобная картина нарушения архитектоники сна описана выше при стрессовом расстройстве. Следовательно, окружающие психосоциальные факторы неразрывно связаны с качеством сна.

Большой интерес представляют результаты исследования [37], в котором представлены данные о частоте нарушений сна у медицинских работников до и после начала пандемии. В исследовании приняли участие 2300 человек. Результатом стало увеличение частоты проблем со сном в период работы в отделении, перепрофилированном под лечение COVID-19. Распространенность бессонницы у медицинского персонала до пандемии составила 44,5%, в то время как после — 64,0%. Из числа респондентов 10,2% отметили разрешение симптомов ранее имеющейся инсомнии, в то время как у 43,4% лиц, у которых не было расстройства сна до работы с пациентами, страдающими COVID-19, развилась острая инсомния. Факторами риска появления расстройств сна были пожилой возраст, женский пол и уменьшенное время, затрачиваемое на непосредственный уход за пациентами [37].

В крупном метаанализе 70 исследований (101 017 человек) также в качестве фактора риска развития инсомнии у медицинских работников в период пандемии был отмечен женский пол [6]. В работе S. Krupa и соавт. [38] также было определено влияние возраста на частоту встречаемости инсомнии, так как симптомы чаще встречались у респондентов старше 25 лет.

В исследовании Y. Zhan и соавт. [39], посвященном анализу данных 1794 медицинских сестер, выполняющих профессиональную деятельность в отделениях, перепрофилированных для лечения COVID-19, был сделан интересный вывод о влиянии опыта и продолжительности работы на симптомы инсомнии [39]. Как ни странно, риск был выше у более опытных медицинских сестер. Исследователи связывают это с тем, что персонал с большим опытом работы обладал более высокой способностью адаптироваться и справляться с чрезвычайными ситуациями, но в то же время их собственные стандарты и ожидания от самих себя были выше, чем у медсестер с меньшим опытом. Помимо этого, они чаще принимали участие в ликвидации экстренных ситуаций и испытывали более высокий уровень стресса на работе, что увеличило их склонность к развитию проблем со сном [39].

В исследовании Y. Li и соавт. [40], включающем сведения о 4275 медицинских сестрах из 14 больниц Китая в период с декабря 2020 г. по июнь 2021 г., были проанализированы предикторы инсомнии. При подробном изучении личного и профессионального графика медицинского персонала оказалось, что физическая усталость, психологический стресс, сменная работа более 6 мес в году, занятость преимущественно в ночную смену (более 4 ночных смен в месяц), работа более 40 ч в нед, сон более 8 ч перед ночной сменой, прием снотворных препаратов, нерегулярное питание и физическая активность высокой интенсивности увеличивают риск развития инсомнии [40]. Следовательно, взаимосвязь между симптомами инсомнии и работой в отделениях, перепрофилированных для лечения COVID-19, действительно есть и требует внимания и коррекции.

Методы лечения и профилактики инсомнии у медицинских сестер

Для борьбы с проявлениями бессонницы в первую очередь необходимо решить проблемы, приводящие к их появлению. В исследовании Y. Li и соавт. [40] также были отмечены факторы, положительно влияющие на регрессию симптомов инсомнии. Хорошая социальная поддержка, правильный баланс между работой и семьей, непродолжительный дневной сон 2 или 3 раза в нед, отдых более 1 дня после смены, интервалы между ночными сменами 8 дней и отдых по очереди во время ночной смены были связаны со снижением вероятности нарушения сна при сменной работе [40]. Следовательно, важным фактором для профилактики нарушений сна является коррекция рабочего графика в сторону уменьшения процента ночных смен и возможный переход от суточной работы к сменной, когда обязанности ночных и дневных медицинских сестер разделены. Помимо этого, возможно использование практики непродолжительного дневного сна. Проведенные ранее эксперименты демонстрируют отсутствие влияния короткого дневного сна на качество и продолжительность ночного [41], но перерыв на сон способен улучшить концентрацию и когнитивные способности уставшего медицинского персонала [42]. Дневной сон способен частично компенсировать некоторые нарушения, связанные с депривацией ночного сна [43]. Максимально подходящим временем для дневного сна является период с 13.00 до 15.00 [44]. Помимо этого, следует учитывать, что положительным эффектом обладает только короткий (до 30 мин) дневной сон, так как сон более 30 мин способен привести к появлению феномена инерции сна, который проявляется во временном снижении работоспособности после пробуждения [45].

Также возможно использование техник психотерапии, которые способны снизить тревожность медицинских сестер и научить их адекватно реагировать на стрессовые факторы, что снизит уровень влияния напряженной работы на расстройство сна [46]. Классическим способом коррекции расстройств сна является соблюдение правил гигиены сна дома. Для улучшения качества и продолжительности сна необходимо уменьшить использование электронных устройств перед непосредственным отходом ко сну, соблюдать регулярный режим сна и бодрствования, снизить активность в вечерние часы, ограничить потребление пищи, алкоголя и кофеина перед сном. Еще одной эффективной техникой является когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И): релаксационные методики, ограничение сна, контроль стимуляции. Использование КПТ-И способно снизить время засыпания и увеличить общую продолжительность сна. Для контроля эффективности и запоминания последовательности необходимо 6—8 сеансов [47]. Если инсомния не поддается коррекции посредством КПТ-И и модификации образа жизни, возможно использование лекарственных методов терапии, которые включают в себя Z-препараты (залеплон, зопиклон, золпидем), препараты из групп бензодиазепинов (нитразепам, оксазепам и др.), блокаторов гистаминовых рецепторов (дифенилгидрамин, доксиламин) и мелатонин [48]. Однако следует помнить, что принцип лечения инсомнии основывается на правиле «4П», включающем в себя предрасполагающие, поддерживающие, провоцирующие факторы и Павловский рефлекс, т.е. требует начинать с коррекции психологических и поведенческих факторов [48]. В то же время в некоторых исследованиях по изучению инсомнии у медицинских сестер в период пандемии COVID-19 было установлено, что применение снотворных препаратов оказывало негативный эффект на качество сна в данных условиях [40].

Заключение

Реорганизация отделений для лечения пациентов с COVID-19 привела к изменению условий работы большого числа медицинского персонала по всему миру. Реализация профессиональной деятельности в подобных реалиях приводит к повышению риска развития ряда психологических проблем, в том числе бессонницы. Наиболее уязвимым звеном оказались медицинские сестры, так как у них сочетаются два фактора риска развития инсомнии — женский пол и работа в условиях дефицита кадров. Коррекция рабочего графика в сторону снижения процента ночных смен, а также социальная и психологическая поддержка способны улучшить имеющуюся ситуацию. Иначе международное медицинское сообщество рискует столкнуться с еще большим дефицитом среднего медицинского персонала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare there is no conflict of interest.