С каждым годом эпидемиологические данные свидетельствуют о росте показателей заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в особенности таких, как инсульт и инфаркт миокарда [1]. Инсульт считается второй ведущей причиной смерти в мире, а также основной причиной стойкой инвалидизации [2]. Более 85% случаев среди всех нарушений мозгового кровообращения приходится на ишемический инсульт (ИИ), который чаще всего имеет атеротромботическое происхождение, развиваясь вследствие атеросклероза крупных артерий головного мозга или их ветвей [3]. Среди всех случаев ИИ на долю атеротромботического инсульта (АТИ) приходится 30—50% [4—6].

Исходя из современных представлений, атеросклероз является мультифакторным заболеванием с активным вовлечением как врожденных, так и адаптивных звеньев иммунитета. Этот процесс начинается в раннем детстве и постепенно прогрессирует в течение всей жизни [7]. Морфологическим и субстратами атеросклероза являются утолщение интимы/медии и атероматозные бляшки вследствие гиперплазии гладкомышечных клеток артериальной выстилки. Воспалительные процессы в сосудистой стенке играют центральную роль в патогенезе атеросклероза как на ранних, так и на поздних его стадиях.

Цель настоящего обзора — рассмотреть патогенез АТИ и основные способы лечения ИИ.

Патогенез

Атеросклеротический процесс представляет ряд поочередных взаимообусловленных изменений сосудистой стенки воспалительного характера, начинающийся с дисфункции и повреждения эндотелия, которое морфологически характеризуется нарушением цитоскелета, ослаблением межклеточных связей и изменением расстояния между клетками [8, 9].

Более пятидесяти лет атеросклероз рассматривался как болезнь накопления холестерина, которая характеризуется пассивным отложением липидов в стенке артерий. Исходя из этой теории, продолжающееся накопление жировых отложений покрывает артерию, что в дальнейшем вызывает прогрессирующий стеноз, который в конечном итоге ведет к образованию окклюзионного тромбоза [10]. Однако данные, которые были получены в процессе последующих наблюдений, убедительно продемонстрировали, что степень обструкции просвета сосуда атеросклеротической бляшкой мало связана с вероятностью возникновения тромбоза. Развитие большинства ИИ и инфарктов миокарда происходит из-за бляшек, которые вызывают стеноз артерии менее 50% [11, 12]. Наряду с этим развитие острого сосудистого события у пациентов может быть связано с резко возникшим тромбозом коронарных, мозговых и периферических артерий из-за внезапно наступившего разрушения атеросклеротической бляшки, которое обусловлено повреждением покрывающего ее эндотелия и усиленного образования в этих участках агрегатов тромбоцитов и лейкоцитов [13].

Исходя из вышесказанного, появилось современное понимание патогенеза атеросклероза, которое связанно с разделением его на периоды стабильного и нестабильного течения. Было установлено, что клиническая манифестация атеросклероза и переход в нестабильное течение непосредственно связаны с активацией воспалительного процесса и повышенным риском тромбоэмболии и инфаркта органов вследствие нарушения эндотелия, распада бляшек, повышенной адгезивной и агрегационной активностью тромбоцитов и лейкоцитов. Так, увеличение в крови пациентов с атеросклерозом концентрации провоспалительных медиаторов (интерлейкин (IL) — 6, С-реактивный белок (СРБ) и другие) и маркеров повреждения эндотелия (фактор фон Виллебранда (ФВ), эндотелин-1 (ЭТ-1)) — это проявление единого патологического процесса, при котором важным звеном является сосудистая воспалительная реакция, сопряженная с активацией системы гемостаза и увеличением риска тромбообразования [14].

В большом количестве исследований указано, что при нестабильной стадии течения атеросклероза отмечается повышенная активация иммунных клеток, таких как CD4 + Т-клетки, моноциты или макрофаги, нейтрофилы, а также системное повышение провоспалительных цитокинов, матриксных металлопротеиназ (ММП), тканевого фактора (ТФ), фактора некроза опухоли α (TNF-α) [15] и других маркеров системного воспалительного процесса. Главными элементами нейровоспаления являются микроглия (тканевые макрофаги ЦНС) и астроциты, а также ряд периферических кровяных и иммунных клеток (тромбоциты, макрофаги, нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты) [16, 17]. Микроглиальные клетки являются врожденными иммунными макрофагами ЦНС и так же, как и астроциты, активируются после инсульта. Активированная микроглия и воспалительные факторы, такие как TNF-α, способствуют развитию нейродегенеративных нарушений [18]. Выделение цитокинов приводит к постишемическому воспалению и усугубляет первичное повреждение головного мозга. Они включают IL-1b, IL-6, СРБ и TNF-a, а также другие потенциальные цитотоксические молекулы, включая NO, активные формы кислорода и простаноиды [19, 20]. В дополнение к цитокинам, которые экспрессируются в резидентных клетках мозга, существуют цитокины, которые продуцируются и секретируются из Т-лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, NK-клеток и полиморфноядерных лейкоцитов, участвующие в ишемическом воспалении [21].

Все эти изменения способствуют трансэндотелиальной миграции периферических иммунных клеток, включая макрофаги и нейтрофилы, в ишемическую область, которая потенцирует воспаление путем дальнейшего высвобождения провоспалительных молекул и активных форм кислорода.

Считается, что одними из главных клеток, вовлеченных в развитие атеросклеротического процесса, являются моноциты. Дифференцировке моноцитов в макрофаги способствуют модифицированные (окисленные) липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и дисфункция эндотелия. Выявлены различные подтипы макрофагов (M2 и M1) в зависимости от стадии развития атеросклероза [22]. На ранних этапах образования атеросклеротической бляшки макрофаги накапливают липиды в цитозоле, превращаясь в «пенистые клетки» [23], которые со временем погибают в результате апоптоза, высвобождая накопленные липиды и цитокины, привлекая новые макрофаги или моноциты в данный очаг. После гибели пенистых клеток, благодаря деятельности фибробластов, происходит формирование соединительнотканного каркаса («фиброзной покрышки») атеросклеротической бляшки [24, 25]. Многие из этих нагруженных липидами макрофагов подвергаются апоптозу на ранних стадиях развития атеросклероза и быстро удаляются макрофагами M2. Этот процесс называется эффероцитозом (фагоцитоз мертвых и умирающих клеток) [26].

До недавнего времени нейтрофилам не уделялось должного внимания как клеткам, играющим важную патогенетическую роль в развитии атеросклероза. Однако в нескольких клинических исследованиях, проведенных в последние годы, можно найти прямую корреляцию между количеством нейтрофилов в крови и наличием ССЗ, а также связь нейтрофилов с летальным исходом [27]. В первом контрольном эпидемиологическом исследовании Национального исследования здоровья и питания США количество нейтрофилов у здоровых людей было независимо связано с повышенным риском смерти от ССЗ [28].

В другом исследовании была обнаружена связь между количеством нейтрофилов в крови (соотношением нейтрофилов и лимфоцитов) и неблагоприятными исходами у пациентов с инфарктом миокарда [29]. Эндотелиальная дисфункция индуцирует молекулы адгезии, такие как P-селектин, E-селектин [30] и специфические хемокины, которые позволяют нейтрофилам проникать из кровотока в артериальную стенку [31, 32]. В дополнении к описанному способу транссудации из кровотока, последние данные свидетельствуют о том, что нейтрофилы могут достичь атеросклеротических бляшек через микрососудистую сеть, которая создается с помощью неоангиогенеза [33, 34].

Доказано, что основной мишенью воспалительного процесса при развитии атеросклероза является сосудистый эндотелий. Одним из основных механизмов эндотелиальной дисфункции является окислительный стресс, который поддерживается активированными нейтрофилами за счет высвобождения окислительных ферментов [32, 35—38]. Образование свободных радикалов является одним из универсальных механизмов жизнедеятельности клеток и процессов, происходящих в межклеточном пространстве [39, 40]. Свободнорадикальное окисление представляет собой процесс непосредственного переноса атомов кислорода на субстрат с образованием перекисей, кетонов, альдегидов, которые индуцируют реакции перекисного окисления с участием активных форм кислорода — супероксида, перекиси водорода, гидроксильного радикала [41]. Для нормального функционирования организма в физиологических условиях необходимо свободнорадикальное окисление. Однако при патологическом усилении свободнорадикального окисления развивается окислительный стресс, в результате чего повреждаются клетки и разобщаются процессы окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания, ингибируются ферментативные системы, повреждается дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК), повреждаются мембраны клеток и нарушается их проницаемость, наблюдается потеря эластических свойств, вплоть до гибели клетки.

Окислительный стресс — главный механизм нейронального повреждения в результате ишемии-реперфузии ткани головного мозга [42, 43]. Увеличение интенсивности образования свободных радикалов активирует целый ряд патологических процессов, которые усиливают повреждение мозгового вещества за счет образования высокореактивных липидных перекисей, высвобождения ионов кальция из внутриклеточных хранилищ и поступления их в цитоплазму из внеклеточной жидкости, денатурации белков, нуклеиновых кислот и ДНК [43]. Следствием этих процессов является разрушение цитоскелета и деструкция клеточных мембран. Также действие избыточного количества свободных радикалов ведет к дисфункции эндотелия в виде стойкой вазодилатации и нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения, увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и дальнейшему нарушению церебральной гемодинамики.

Было определено, что нарушение структуры ГЭБ является характерной чертой разных воспалительных заболеваний ЦНС (инсульта, травматических повреждений, болезни Альцгеймера, рассеянного склероза, инфекций), при которых в нервную ткань проникают различные клеточные структуры. Увеличение проницаемости ГЭБ сопровождается экстравазацией компонентов плазмы непосредственно в артериальную стенку (что способствует ее утолщению и дезинтеграции), развитием периваскулярного отека прилегающей области мозга (что может быть одним из механизмов поражения белого вещества), а также процессами асептического воспаления [44].

Большую роль в повреждении сосудов играют факторы воспаления, такие как СРБ, IL-6 и IL-17. С ними связана нестабильность и разрушение атеросклеротической бляшки. В итоге происходит активация тромбоцитов и образуется тромб. Это ведет к сужению и окклюзии сосудов, причем имеет значение нарушение проходимости как крупных, так и мелких мозговых артерий. Это в дальнейшем приводит к резкому снижению кровотока и ишемии [45].

Таким образом, воспаление сосудистой стенки и окислительный стресс у пациентов с атеротромботическим повреждением сосудов являются одним из ведущих механизмов клеточного повреждения. Их последствия приводят к появлению и дальнейшему прогрессированию клинической симптоматики. Учитывая, насколько сложным с точки зрения патофизиологии является процесс гибели клеток, включающий самые разные биохимические механизмы, есть основания полагать, что своевременная, максимально ранняя патогенетическая терапия таких состояний может дополнительно повлиять на выживаемость нейронов, уменьшить повреждение мозговой ткани.

Лечение

Лечение ИИ в настоящее время проходит в несколько этапов (неотложная помощь, стационарное лечение, реабилитация), включает реперфузию, нейропротекцию, предотвращение реокклюзии, лечение осложнений и зависит от вида и степени тяжести заболевания [46]. Специальная терапия инсульта проводится целенаправленно с учетом его этиологии и патогенеза. Она обязательно должна предшествовать, а в оптимальном варианте — проводиться одновременно с системой лечебных мероприятий по коррекции оксигенации, артериального давления, сердечной деятельности, гомеостаза, отека мозга, вазоспазма и судорог. Без достижения контроля над жизненно важными функциями организма лечение инсульта может быть неэффективно [47].

Специфической терапией ИИ является реперфузия, при которой происходит улучшение кровоснабжения в области ишемического повреждения вещества головного мозга за счет восстановления проходимости сосудов. Тромболитическая терапия (ТЛТ) является стандартом лечения острого ИИ, имеющего атеротромботическое или кардиоэмболическое происхождение, однако ее проведение возможно только у тщательно отобранных пациентов в первые 4—5 ч с момента развития неврологической симптоматики [48]. Введение тромболитика должно быть начато как можно раньше. Рекомендуемая доза альтеплазы — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза — 90 мг); 10% дозы вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение одной минуты, а оставшаяся часть (90%) — внутривенно капельно в течение 1 ч [49]. Хотя ТЛТ увеличивает вероятность хорошего функционального исхода у больных с острым ИИ, у значительной части таких пациентов не всегда наблюдается стабильная положительная динамика [50]. Таким образом, вопросы повышения эффективности ТЛТ до сих пор стоят довольно остро и в этой связи применение нейропротекторов у пациентов с ИИ может иметь значительную клиническую значимость.

Так, в исследовании эффективности применения Мексидола в сочетании с ТЛТ у пациентов с ИИ было выявлено, что использование комбинированной терапии с Мексидолом приводит к достоверно более быстрой нормализации показателей острой фазы заболевания, коррелирующей со степенью снижения неврологического дефицита. Было доказано, что применение Мексидола при ТЛТ в дозе 500 мг в сутки в течение 21 дня позволяет значительно уменьшить размеры ишемического очага, увеличить длительность периода терапевтического окна, а также уменьшить число соматических осложнений. Имея ввиду, что одной из самых частых реакций нарушенного системного гомеостаза является синдром системной воспалительной реакции, комбинированное применение ТЛТ и Мексидола позволяет не только достоверно уменьшить выраженность неврологического дефицита (доля малых инсультов 15%), но и уменьшить реакцию системного воспаления (достоверное снижение на фоне лечения СОЭ, лейкоцитов, СРБ). Выявлено, что раннее использование мексидола и ТЛТ может способствовать предупреждению развития завершенного инфаркта и увеличить положительные исходы по показателям неврологического дефицита и социальной адаптации [51].

Несмотря на то что ТЛТ и является общепризнанным эффективным методом лечения ИИ, метод имеет множество серьезных ограничений, в связи с чем ее проведение возможно у крайне малой популяции пациентов с ИИ. Хотелось бы обратить особое внимание на то, что в специализированной зарубежной литературе и в рекомендациях по лечению неврологических заболеваний крайне мало информации о нейропротективной концепции, однако никто не отрицает ее важности и не дает каких-либо альтернативных методов помощи пациентам с ИИ, особенно тем, кому невозможно проведение ТЛТ, что говорит о малой изученности этой концепции за рубежом, а не о ее неэффективности.

Наряду с вышесказанным при лечении ИИ главной целью, помимо профилактики тромбообразования, является нейропротективная терапия [52] (защита нейронов от повреждающего действия ишемического каскада на клеточном и молекулярном уровнях). Выбор безопасной и эффективной нейропротективной терапии у больных с ИИ является одним из наиболее сложных вопросов. Исходя из накопленного опыта известно, что зона необратимых изменений в головном мозге при ИИ нарастает постепенно, по мере развития той или иной ступени ишемического каскада [53]. С учетом существующих в настоящее время представлений о последовательных этапах «ишемического каскада», с одной стороны, и требований доказательной медицины к лекарственным препаратам, с другой, практическому врачу, имеющему большой клинический опыт использования конкретных препаратов, приходится решать серьезную задачу обоснования выбора и использования лекарственных средств, поскольку в специализированной зарубежной литературе и в рекомендациях по лечению неврологических заболеваний все реже и реже всерьез говорят о нейропротективной концепции.

С позиций доказательной медицины, назначение подобной категории препаратов не является абсолютно обоснованным (с уровнем убедительности рекомендаций А и уровнем достоверности доказательств — 1), поэтому отсутствует «золотой стандарт» применения метаболической терапии в лечении ИИ. Вместе с тем Россия имеет большой эмпирический опыт применения нейроцитопротекторов при ИИ, для большинства препаратов этой группы успешно продемонстрирована безопасность их применения. Ряд экспертов полагают, что применение безопасных видов нейропротекции полезнее, чем отказ от нее.

Также в клинических рекомендациях по ведению пациентов с ИИ от 2020 г. указывается, что накопленный положительный опыт клинического применения ряда препаратов из разных фармакологических групп с различным метаболическим действием позволяют рассматривать эту группу лекарственных средств как перспективную и направленную на улучшение функционального исхода заболевания [54].

Проблему выбора и использования лекарственных средств, на наш взгляд, следует решать с позиций осмысления прежде всего результатов научных исследований. Нейропротектор не должен вызывать истощения нейронов/синдрома обкрадывания, иметь хороший профиль безопасности, а также доказанную клиническую эффективность. В отечественной литературе широко обсуждаются нейропротективные, в том числе антиоксидантные, свойства Мексидол в ситуациях как острого, так и хронического нарушений мозгового кровообращения [55, 56].

Мексидол обладает мультимодальным механизмом действия и широким спектром фармакологических эффектов, которые реализуются, как минимум, на двух уровнях — нейрональном и сосудистом. Препарат характеризуется выраженным нейропротективным, противогипоксическим, противоишемическим, кардиопротекторным, антиатерогенным, гиполипидемическим, ноотропным и анксиолитическим действием [57]. Многочисленные проведенные эксперименты показали, что Мексидол, подавляя процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ) в клеточных мембранах, повышает резистентность липопротеиновых комплексов к процессу ПОЛ, восстанавливая таким образом активность эндогенной антиоксидантной системы [58].

Антиоксидантные свойства данного препарата заключаются не только в прямом связывании активных форм кислорода и влиянии на активацию супероксиддисмутазы, но и в снижении концентрации металлов переменной валентности путем их хелатирования.

По результатам рандомизированного двойного слепого мультицентрового плацебо-контролируемого в параллельных группах исследования эффективности и безопасности Мексидола при длительной последовательной терапии у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ИИ было доказано, что при терапии Мексидолом в дозе 500 мг в сутки внутривенно капельно в течение 10 дней, а затем по одной таблетке (125 мг) 3 раза в день на фоне базисной терапии в течение 8 нед, отмечалось достоверное уменьшение выраженности симптомов и функциональных нарушений. В сравнении с группой больных, которые получали плацебо совместно с базисной терапией, в группе терапии Мексидолом отмечалось выраженное улучшение жизнедеятельности. Восстановление, соответствующее 0—2 баллам по модифицированной шкале Рэнкина, отмечалось у 96,7% пациентов в группе Мексидола и у 84,1% в группе плацебо (p=0,039). Была доказана безопасность длительной последовательной терапии Мексидолом у пациентов с ИИ в остром и раннем восстановительном периодах. Препарат Мексидол был рекомендован для включения в терапию пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ИИ [59].

Важным свойством Мексидола в остром периоде ИИ, является нормализация липидного обмена: снижение концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, а также повышение уровня липопротеинов высокой плотности [60—62]. В остром периоде ИИ в каротидной системе атеротромботического или кардиоэмболического патогенетического типа, эффективность Мексидола в большей степени при раннем (до 6 ч) назначении препарата продемонстрирована в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [63]. Пациентам был назначен Мексидол в дозе 300 мг/сут: в первые 3 суток внутривенно капельно; затем внутримышечно по 100 мг (2,0 мл 5% раствора) 3 раза в сутки до 14 суток от начала заболевания. Также в этом исследовании был уточнен механизм действия препарата в клинических условиях. Было выявлено, что в крови пациентов с ИИ Мексидол повышает активность как фермента дыхательной цепи митохондрий — сукцинатдегидрогеназы, так и ферментов антиоксидантной системы (супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы) [63].

При исследовании воздействия Мексидола на показатели липидного спектра крови в остром периоде ИИ выявлена тенденция к приближению к нормативным показателям анализируемых параметров. Также необходимо отметить, что значительное уменьшение уровней общего холестерина, холестерина ЛНПН, триглицеридов, показателей активации системы гемостаза было выявлено в группе пациентов, получавших Мексидол в дозе 500 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 21 дня, в сравнении с группой, в которой этот препарат вводился в дозе 500 мг/сут на протяжении 5 дней. Динамика исследуемых биохимических показателей крови у больных с ИИ на фоне лечения Мексидолом коррелировала с улучшением неврологического статуса, повышением активности и мобильности пациентов, что было достоверно (p<0,01) более выражено в группе, получавшей Мексидол в суточной дозе 1000 мг/сут [57].

В исследовании А.Р. Годуновой и соавт. [52] было отмечено воздействие субмаксимальных доз Мексидола на процессы оксидантного стресса и воспаления в острейшем периоде ИИ. Было включено 60 пациентов, поступивших в первые 6 ч от начала заболевания, с верифицированным ИИ. Пациенты основной группы получали субмаксимальные дозы Мексидола — 750 мг препарата, разведенного в 250,0 мл физиологического раствора, 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 6 суток. Пациентам контрольной группы была назначена стандартная терапия. Всем пациентам было проведено определение биомаркеров, неврологического статуса в течение 60 мин от момента поступления в стационар и на 7-е сутки госпитализации. В результате исследования установлено, что в обеих группах показатели IL-6, СРБ и фибриногена подвергались незначительным изменениям и достоверную значимость в оценке эффективности Мексидола не имели. В свою очередь, показатели таких биомаркеров, как мозговой натрийуретический пептид и ассоциированный с беременностью протеин плазмы-А, а также средние показатели по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) и Субъективной шкале оценки астении (MFI-20) в группе пациентов, которые получали Мексидол, существенно снизились в сравнении с контрольной группой. Таким образом, полученные результаты говорят об существенном уменьшении окислительного стресса и признаков воспаления, а также снижении степени тяжести неврологического дефицита в острейшем периоде ИИ на фоне приема субмаксимальных доз препарата Мексидол, а также снижении степени тяжести неврологического дефицита [52].

В недавнем исследовании эффективности и безопасности препарата Мексидол ФОРТЕ 250 в рамках длительной последовательной терапии у пациентов с ИИ было показано, что проведение последовательной терапии препаратами Мексидол и Мексидол Форте 250 (сначала 500 мг/день в/в капельно в течение 14 дней, с последующим переходом на таблетированную форму по 250 мг 3 р/день в течение 60 дней) в остром и раннем восстановительном периодах ИИ положительно влияет на регресс очаговой неврологической симптоматики, увеличивает вероятность достижения независимости в повседневной жизни в 3,34 раза, а также способствует снижению выраженности оптико-пространственных, нейродинамических нарушений и нарушений памяти [64].

В исследовании В.В. Ковальчука [65] был проведен анализ эффективности Мексидола в отношении вторичной профилактики ИИ. В исследования вошли 3400 пациентов, перенесших ИИ, которые были разделены на две группы по 1700 человек (получавшие и не получавшие Мексидол, соответственно основная группа и группа сравнения). По результатам этого исследования было доказано, что Мексидол способствует уменьшению частоты повторных ИИ как у пациентов без сопутствующих патологических состояний, так и у больных с артериальной гипертензией, синдромом обструктивного апноэ сна, васкулитами, сахарным диабетом, фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом. На основании проведенного исследования можно прийти к заключению, что применение Мексидола препятствует развитию органических поражений головного мозга сосудистой природы. Использование препарата, по мнению автора, является оправданным для осуществления вторичной профилактики ИИ [65].

Заключение

Стоит обратить внимание на то, что атеросклеротические поражения сосудов с образованием нестабильной бляшки является основной причиной тромбоза просвета сосудов и последующей манифестацией клинических симптомов. Избыток липидов и воспалительные реакции (клеточные и гуморальные) считаются основными факторами, способствующими развитию бляшек, а усиление внутрибляшечного кровоизлияния является критическим этапом дестабилизации и увеличения некротического ядра. Таким образом, понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе ишемического повреждения головного мозга атеротромбического характера открывает большие возможности для разработки методов профилактики и лечения атеротромботического инсульта.

Подводя итоги вышесказанного, многочисленными исследованиями подтверждено, что назначение Мексидола в комплексной терапии ИИ в острейшем и остром периодах заболевания является патогенетически оправданным и оказывает положительное действие, которое проявляется улучшением неврологического статуса, снижением активности системы гемостаза, уменьшением окислительного стресса и сосудистого воспаления, с гиполипидемическим эффектом до достижения уровня физиологических значений к моменту окончания стационарного лечения. Более того, Мексидол помогает увеличить эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, снижая степень тяжести неврологического дефицита и повышая физическую активность пациентов. В целях достижения максимального терапевтического эффекта рекомендована последовательная длительная терапия Мексидолом: сначала инъекции по 500—1000 мг в/в в течение 14 дней, с последующим переходом на таблетированную форму Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 р/день в течение 2 месяцев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.