Одним из наиболее дискутабельных вопросов в хирургии брахиоцефального ствола (БЦС) является обоснованность проведения оперативного лечения у пациентов с асимптомными поражениями. На сегодняшний день нерешенность данной проблемы подчеркивают клинические рекомендации таких крупнейших сообществ, как European Society for Vascular Surgery (ESVS) [1], American Society for Vascular Surgery (SVS) [2] и Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ) [3], которые, хоть и рекомендуют хирургическое лечение только на симптомной стадии, но основываются лишь на мнении экспертов (уровень доказательности C).
Сложность решения данной проблемы заключается в том, что гемодинамически значимые асимптомные поражения должны рассматриваться с позиции не только хирургического лечения, но и естественного течения заболевания у неоперированных пациентов. Однако единственная подобная информация присутствует только в одной работе (В.Б. Лоенко и соавт. [4]), в которой была предпринята попытка изучить судьбу неоперированных пациентов при атеросклеротическом поражении БЦС. При гемодинамически значимых стенозах БЦС в сроки наблюдения до 5 лет авторы выявили частоту инсульта у неоперированных пациентов — 32,6%, что оказалось в разы выше, чем у оперированных — 12% [4].
Цель исследования — проанализировать естественное течение асимптомных атеросклеротических поражений БЦС и изучить отдаленные результаты проведенных хирургических вмешательств на асимптомной стадии заболевания, а также сравнить их с аналогичными результатами на симптомной стадии.
Материал и методы
Анализ естественного течения атеросклеротических поражений БЦС был выполнен ретроспективно у 74 асимптомных пациентов, проходивших амбулаторное обследование или находившихся на стационарном лечении по поводу любого заболевания в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского за период с 2010 по 2021 г.
Критерии включения: наличие у пациентов любого атеросклеротического поражения БЦС по данным цветного дуплексного сканирования (ЦДС) БЦА.
Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от исходной степени выраженности стеноза безымянной артерии: незначительные стенозы (<50%) — 33 (44,6%) пациента, умеренные (50—69%) — 27 (36,5%), гемодинамически значимые поражения (70% и более) — 14 (18,9%). Не были оперированы ввиду их отказа от оперативного вмешательства 14 пациентов с исходным гемодинамически значимым поражением БЦС (≥70%). В 2022 г. было проведено амбулаторное обследование пациентов, включенных в исследование, с целью оценки прогрессирования атеросклеротического поражения и динамики сосудистй мозговой недостаточности (СМН). Средний период наблюдения составил 67 мес (5,5 года) — от 2 до 140 мес, а максимально — 12 лет.
Конечными точками наблюдения являлись смерть и развитие у пациентов гемодинамически значимого стеноза, по поводу чего им уже предлагалось оперативное вмешательство. В качестве отдаленных неврологических событий учитывались: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и транзиторная ишемическая атака (ТИА) в обеих гемисферах, а также ОНМК в вертебрально-базилярной системе (ВБС). К отдаленным неблагоприятным событиям были отнесены: инфаркт миокарда (ИМ) и летальность вследствие него, ОНМК и летальность вследствие него, а также общая летальность.
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения был проведен ретроспективно у 62 пациентов, которым по поводу атеросклеротического поражения БЦС выполнялись интраторакальные вмешательства в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского за период с 1983 по 2020 гг.: 29 (47%) реконструкций выполнены на асимптомной стадии заболевания, 33 (53%) — на симптомной. Средний период наблюдения составил 181 мес (15 лет) — от 12 до 456 мес, а максимально — до 38 лет.
Степень СМН определялась согласно классификации А.В. Покровского [5]. Под термином «асимптомные» мы подразумевали пациентов с I и III степенью СМН, соответственно «симптомные» — со II и IV степенью.
Исходная характеристика пациентов при оценке естественного течения в зависимости от выраженности поражения БЦС достоверно не различалась (табл. 1).
Таблица 1. Исходная характеристика асимптомных пациентов при естественном течении
| Параметр | Выраженность поражения БЦС | p | ||
| <50% (n=33) | 50—69% (n=27) | ≥70% (n=14) | ||
| Пол | ||||
| мужской, n (%) | 19 (57,6) | 17 (63,0) | 9 (64,3) | 0,875 |
| женский, n (%) | 14 (42,4) | 10 (37,0) | 5 (35,7) | |
| Возраст, годы, Me [Q1; Q3] | 65 [58; 72] | 66 [59; 73] | 64 [56; 72] | 0,925 |
| АГ, n (%) | 17 (51,5) | 16 (59,3) | 11 (78,6) | 0,225 |
| ИБС, n (%) | 16 (48,4) | 18 (66,7) | 6 (42,8) | 0,241 |
| ХИНК, n (%) | 7 (21,2) | 6 (22,2) | 3 (21,4) | 0,998 |
Примечание. p — уровень статистической значимости, АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей.
Исходная характеристика пациентов хирургической группы в зависимости от наличия в анамнезе неврологического дефицита (как стойкого, так и преходящего) достоверно не различалась (табл. 2).
Таблица 2. Исходная характеристика пациентов хирургической группы
| Параметр | Исходно асимптомные (n=29) | Исходно симптомные (n=33) | p |
| Пол | |||
| мужской, n (%) | 24 (82,7) | 31 (93,9) | 0,237 |
| женский, n (%) | 5 (17,3) | 2 (6,1) | |
| Характер поражения | |||
| стеноз, n (%) | 12 (41,4) | 13 (39,4) | 0,874 |
| окклюзия, n (%) | 17 (58,6) | 20 (60,6) | |
| Поражение бифуркации БЦС, n (%) | 9 (31,0) | 11 (33,3) | 0,745 |
| Сопутствующее поражение ВСА, n (%) | 10 (34,5) | 11 (33,3) | 0,924 |
| ХИНК, n (%) | 18 (62,1) | 16 (48,5) | 0,284 |
| Стенокардия напряжения (I—II ФК), n (%) | 17 (58,6) | 21 (63,6) | 0,686 |
| АГ, n (%) | 12 (41,4) | 21 (63,6) | 0,125 |
Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия, ФК — функциональный класс.
Достоверных различий в видах выполненных оперативных вмешательств у исходно асимптомных и симптомных пациентов также выявлено не было (табл. 3).
Таблица 3. Виды интраторакальных реконструкций в хирургической группе
| Вид протезирования | Исходно асимптомные (n=29) | Исходно симптомные (n=33) | p |
| Линейное протезирование БЦС, n (%) | 19 (65,5) | 23 (69,7) | 0,146 |
| Линейное протезирование БЦС + протезирование левой ОСА боковым протезом, n (%) | 3 (10,4) | 2 (6,1) | 0,658 |
| Бифуркационное протезирование правых ОСА и ПКА, n (%) | 2 (6,9) | 2 (6,1) | 0,894 |
| Линейное протезирование правой ОСА + протезирование правой ПКА боковым протезом, n (%) | 4 (13,8) | 5 (15,1) | 0,880 |
| Бифуркационное протезирование БЦС и левой ОСА, n (%) | 1 (3,4) | 1 (3,0) | 0,926 |
Примечание. ОСА — общая сонная артерия, ПКА — подключичная артерия.
Проведенное исследование было одобрено на заседании комитета по этике научных исследований ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России №003-2021 от 12 марта 2021 г.
Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью математического пакета IBM SPSS Statistic («Copyright IBM Corporation», США) для операционной системы Windows 10. Для сравнения качественных признаков применялся χ2 Пирсона, оценку статистической значимости проводили путем попарного сравнения данных анализируемых групп в четырехпольных таблицах, различие считалось достоверным при p<0,05. Для оценки кумулятивных показателей в отдаленном периоде наблюдения применялся метод Каплана—Мейера.
Результаты
Частота прогрессирования атеросклеротического поражения безымянной артерии и развития гемодинамически значимых поражений (табл. 4) в группах с исходными незначительными и умеренными стенозами была статистически значимой (p=0,001 и p=0,000 соответственно). Так, в группе с исходными стенозами <50% у 14 (42%) из 33 пациентов отмечалось прогрессирование атеросклеротического поражения, а в группе с исходными стенозами 50—69% частота прогрессирования возросла — 20 (74%) из 27 пациентов. В группе гемодинамически значимых поражений прогрессирование атеросклеротического поражения было статистически незначимым (p=0,074): только в 1 (7,1%) случае гемодинамически значимые стенозы перешли в окклюзии, которые добавились к исходным 4 (28,6%) окклюзиям. Средний срок наблюдения в группах достоверно не различался (p=0,060) и представлен в табл. 4.
Таблица 4. Морфологическое прогрессирование поражения у асимптомных пациентов при естественном течении
| Исходное поражение | Исходно пациентов, n (%) | Прогрессирование исходного поражения на асимптомной стадии, n (%) | Средний срок наблюдения (мес) | |||
| <50% | 50—69% | 70—99% | 100% | |||
| <50% | 33 (44,6) | 19 (25,7) | 11 (14,9) | 3 (4,1) | — | 77,5 |
| 50—69% | 27 (36,5) | — | 7 (9,4) | 20 (27,0) | — | 63,7 |
| ≥70% | 14 (18,9) | — | — | 9 (12,1) | 5 (6,8) | 52,8 |
| Всего | 74 (100) | 19 (25,7) | 18 (24,3) | 32 (43,2) | 5 (6,8) | 67,2 |
Для оценки динамики неврологических проявлений в зависимости от прогрессирования атеросклеротического поражения безымянной артерии в каждой группе учитывались исходные и конечные степень СМН и процент стеноза.
В группах умеренных стенозов и гемодинамически значимых поражений различия между числом асимптомных и симптомных пациентов в исходном наблюдении и в конечной точке оказались статистически достоверными (p=0,000), в то время как в группе незначительных стенозов динамика исходной СМН была незначимой (p=0,643) (табл. 5).
Таблица 5. Прогрессирование исходной СМН, n (%)
| Исходная СМН | Исходно пациентов | Динамика изменения СМН в зависимости от морфологического прогрессирования поражения | Конечное число пациентов | |||
| <50% | 50—69% | 70—99% | окклюзии | |||
| Стенозы <50% (n=33) | ||||||
| I, III | 33 (100) | 20 (60,6) | 10 (30,3) | — | — | 30 (90,9) |
| II | — | — | 1 (3,0) | 2 (6,1) | — | 3 (9,1) |
| IV | — | — | — | — | — | — |
| Всего | 33 (100) | 20 (60,6) | 11 (33,3) | 2 (6,1) | — | 33 (100) |
| Стенозы 50—69% (n=27) | ||||||
| I, III | 27 (100) | — | 5 (18,4) | 9 (33,3) | — | 14 (51,9) |
| II | — | — | 2 (7,5) | 2 (7,5) | — | 4 (14,8) |
| IV | — | — | — | 9 (33,3) | — | 9 (33,3) |
| Всего | 27 (100) | — | 7 (25,9) | 20 (74,1) | — | 27 (100) |
| Поражения 70—99% (n=14) | ||||||
| I, III | 14 (100) | — | — | — | 3 (21,4) | 3 (21,4) |
| II | — | — | — | 1 (7,2) | — | 1 (7,2) |
| IV | — | — | — | 8 (57,1) | 2 (14,3) | 10 (71,4) |
| Всего | 14 (100) | — | — | 9 (64,3) | 5 (35,7) | 14 (100) |
Анализ отдаленных результатов проводился в зависимости от конечной степени стеноза безымянной артерии: <70% — 38 (51%) пациентов, ≥70% — 36 (49%). Отдаленные неблагоприятные события в зависимости от степени стеноза БЦС отображены в табл. 6.
Таблица 6. Отдаленные неблагоприятные события, n (%)
| Неблагоприятное событие | Всего (n=74) | Выраженность поражения БЦС | p | |
| <70% (n=38) | ≥70% (n=36) | |||
| ИМ | 8 (10,8) | 2 (5,3) | 6 (16,7) | 0,011* |
| Летальность от ИМ | 2 (2,7) | 0 | 2 (5,6) | 0,152 |
| ОНМК | 19 (25,7) | 0 | 19 (52,8) | 0,000* |
| Летальность от ОНМК | 5 (6,8) | 0 | 5 (13,9) | 0,021* |
| Общая летальность | 16 (21,6) | 6 (15,8) | 10 (27,8) | 0,259 |
Примечание. * — статистически значимые различия p<0,05.
При исходном или развившемся гемодинамически значимом поражении БЦС в 19 (52,8%) из 36 случаев было отмечено развитие ОНМК (p=0,000), причем каждый 4-й (26,3%) инсульт был летальным (p=0,009). Выраженность поражения БЦС была связана с развитием ИМ (p=0,011), в то время как летальность вследствие ИМ (p=0,152), а также показатель общей летальности (p=0,259) в группах были сопоставимы.
Все 19 случаев ОНМК были отмечены у пациентов с исходным или развившимся гемодинамически значимым поражением безымянной артерии: в правой гемисфере ОНМК развились в 15 (78,9%) случаях, в ВБС произошли еще 3 (15,8%) случая, в левой гемисфере — 1 (5,3%) (табл. 7).
Таблица 7. Отдаленные неврологические события, n (%)
| Неврологическое событие | Всего (n=74) | Выраженность поражения БЦС | p | |
| <70% (n=38) | ≥70% (n=36) | |||
| Правая гемисфера | ||||
| ОНМК1 | 15 (20,2) | 0 | 15 (41,7) | 0,000* |
| ОНМК2 | 12 (16,2) | 0 | 12 (33,3) | 0,000* |
| ТИА | 6 (8,1) | 1 (2,6) | 5 (13,9) | 0,089 |
| ВБС | ||||
| ОНМК | 3 (4,1) | 0 | 3 (8,3) | 0,078 |
| Левая гемисфера | ||||
| ОНМК | 1 (1,4) | 0 | 1 (2,8) | 0,315 |
| ТИА | 2 (2,7) | 2 (5,2) | 0 | 0,152 |
Примечание. * — статистически значимые различия p<0,001, все случаи поражения БЦС (вне зависимости от состояния ВСА)1, случаи при поражении БЦС и интактной гомолатеральной ВСА2.
Отсутствовали статистические различия (p=0,258) в частоте ОНМК у пациентов с изолированным гемодинамически значимым поражением БЦС — 56,7% (17 из 30) и сочетанным гемодинамически значимым поражением БЦС и гомолатеральной ВСА — 33,3% (2 из 6). Аналогичным образом сопутствующее атеросклеротическое поражение гомолатеральной ВСА не оказывало влияния на неврологическую летальность (p=0,907).
По частоте развития ОНМК в ВБС (p=0,078) и левом каротидном бассейне (p=0,315), а также ТИА в правой (p=0,089) и левой (p=0,152) гемисферах различия в группах оказались недостоверными.
При гемодинамически значимых поражениях (исходных или развившихся) частота летальности вследствие развития ОНМК составила 13,9%, что оказалось достоверно выше, чем при гемодинамически незначимых поражениях (p=0,021) (табл. 8).
Таблица 8. Летальность от ОНМК в зависимости от выраженности поражения, n (%)
| Локализация | Всего (n=74) | Выраженность поражения БЦС | p | |
| <70% (n=38) | ≥70% (n=36) | |||
| Правая гемисфера | 5 (6,8) | 0 | 5 (13,9) | 0,021 |
| ВБС | 0 | 0 | 0 | 1,000 |
| Левая гемисфера | 0 | 0 | 0 | 1,000 |
Примечание. * — статистически значимые различия p<0,05.
Свобода от ОНМК в группе незначительных стенозов составила 100%, что оказалось достоверно выше, чем в группах умеренных стенозов и гемодинамически значимых поражений, — 67 и 28% соответственно (p=0,000). Аналогичным образом кумулятивная свобода от ОНМК к 10-му году наблюдения также была достоверно выше у пациентов с незначительными стенозами и составила 100%, в то время как в группах умеренных стенозов и гемодинамически значимых поражений — 25% и 0 соответственно (log-rank p=0,000; Breslow p=0,000; Tarone-Ware p=0,000) (рис. 1).
Рис. 1. Кумулятивная свобода от ОНМК в группах естественного течения.
Наиболее высокий показатель общей выживаемости был отмечен в группе незначительных стенозов — 91%, в группе умеренных стенозов — 74%, а в группе гемодинамически значимых поражений — 57% (p=0,030). Кумулятивная выживаемость к 10-му году наблюдения в группе незначительных стенозов составила 88%, при умеренных стенозах — 54%, а при гемодинамически значимых поражениях — 34%, что достоверно различалось (log -rank p=0,032; Breslow p=0,049; Tarone-Ware p=0,041) (рис. 2).
Рис. 2. Кумулятивная выживаемость в группах естественного течения.
Если детализировать в качестве причины летальности именно развитие ОНМК, то неврологическая летальность у пациентов при естественном течении с гемодинамически значимыми (исходными или развившимися) поражениями оказалась достоверно выше и составила 26,3% (1/4 развившихся инсультов была летальной), в то время как у пациентов с гемодинамически незначимыми поражениями она была нулевой (p=0,004). Идентичные данные были получены при оценке кумулятивной свободы от неврологической летальности (log-rank p=0,008; Breslow p=0,006; Tarone-Ware p=0,007) (рис. 3).
Рис. 3. Кумулятивная свобода от неврологической летальности в группах естественного течения.
Если говорить о хирургическом лечении асимптомных гемодинамически значимых поражений БЦС, то выполнение реконструкций безымянной артерии именно на данной стадии имеет ряд преимуществ, описанных нами ранее [6].
Так, пациенты с исходной I или III степенью СМН достоверно чаще оставались асимптомными после ранее выполненной интраторакальной реконструкции (p=0,038): частота развития ОНМК у таких пациентов составила 3,4% (1 из 29), в то время как у пациентов с исходной II или IV степенью СМН — 18,2% (6 из 33). Стоит отметить, что у исходно симптомных пациентов риск развития стойкого неврологического дефицита в отдаленном периоде наблюдения повышался в 1,7 раза (отношение рисков (ОР)=1,71; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,16—2,52; p=0,007).
Свобода от ОНМК у асимптомных пациентов составила 97%, а у симптомных — 81%, что было статистически достоверно (p=0,038). Идентичной была и кумулятивная свобода от ОНМК: в 5-летние сроки наблюдения у асимптомных пациентов она составила 100%, а к 20-му году наблюдения — 95%, в то время как у симптомных пациентов на идентичных сроках — 82 и 74% соответственно (log-rank p=0,032; Breslow p=0,025; Tarone-Ware p=0,027) (рис. 4).
Рис. 4. Кумулятивная свобода от ОНМК у оперированных пациентов в зависимости от симптомности.
Более убедительным аргументом в данном вопросе является тот факт, что частота развития ОНМК у пациентов с гемодинамически значимым (исходным или развившимся) поражением безымянной артерии при выполнении хирургических вмешательств на асимптомной стадии составила 3,4%, в то время как у неоперированных пациентов — 52,8% (p=0,000). Также стоит отметить, что кумулятивная свобода от ОНМК у неоперированных пациентов к 5-му году наблюдения составила 62%, а к 10-му году уже снизилась до 27%, в то время как у оперированных пациентов в аналогичные сроки она составила 100 и 95% соответственно, что было статистически достоверно log-rank p=0,000; Breslow p=0,000; Tarone-Ware p=0,000) (рис. 5).
Рис. 5. Кумулятивная свобода от ОНМК у асимптомных пациентов зависимости от выполнения оперативного вмешательства на данной стадии.
При сравнительном анализе выживаемости у оперированных исходно асимптомных и симптомных пациентов статистически значимых различий выявлено не было как в абсолютных показателях — 78 и 69% соответственно (p=0,648), так и в кумулятивных — к 10-му году наблюдения 66 и 54% соответственно (log-rank p=0,196; Breslow p=0,192; Tarone-Ware p=0,184). Только в 1 (1,6%) случае был отмечен летальный ОНМК (у исходно симптомного пациента), что не давало достоверных различий при оценке неврологической летальности в группах.
Аналогичным образом не было выявлено достоверных различий в показателях выживаемости у оперированных и неоперированных асимптомных пациентов с гемодинамически значимым (исходным или развившимся) поражением БЦС как в абсолютных показателях — 71 и 63% соответственно (p=0,694), так и в кумулятивных — к 10-му году наблюдения 67 и 58% соответственно (log-rank p=0,520; Breslow p=0,597; Tarone-Ware p=0,561). Однако при сравнении частоты летальных исходов, обусловленных только развитием ОНМК, неврологическая летальность у неоперированных пациентов составила 26,3% (5 инсультов из 19 оказались летальными), в то время как у оперированных она была нулевой (p=0,004).
Кумулятивная свобода от неврологической летальности к 10-му году наблюдения составила 72% у неоперированных пациентов (в сравнении со 100% у оперированных), что было статистически достоверно (log-rank p=0,022; Breslow p=0,038; Tarone-Ware p=0,029) (рис. 6).
Рис. 6. Свобода от неврологической летальности у асимптомных пациентов в зависимости от выполнения оперативного вмешательства.
Обсуждение
Имеются зарубежные [1, 2] и отечественные [3] клинические рекомендации по лечению атеросклеротического поражения БЦА, согласно которым хирургическое лечение не рекомендуется на асимптомной стадии. Однако, несмотря на это, в мировой литературе представлены работы, в которых реконструкции БЦС как интраторакальные, так и эндоваскулярные выполнялись на асимптомной стадии с частотой от 2 до 55% (табл. 9).
Таблица 9. Число асимптомных пациентов в публикациях
| Источник | Общее количество наблюдений | Асимптомные пациенты, % |
| E. Kieffer и соавт. [7] | 111 | 22 |
| L. Levien и соавт. [8] | 24 | 7 |
| R. Berguer и соавт. [9] | 92 | 13 |
| A. Azakie и соавт. [10] | 98 | 3 |
| А.В. Покровский, Д.Ф. Белоярцев [6] | 46 | 55 |
| T. Takach и соавт. [11] | 113 | 2 |
| T. Paukovits и соавт. [12] | 77 | 19 |
| G. Sfyroeras и соавт. [13] | 48 | 17 |
| M. Duran и соавт. [14] | 42 | 7 |
| C. Bradaric и соавт. [15] | 11 | 16 |
| Y. Yamao и соавт. [16] | 38 | 14 |
| M. Ammi и соавт. [17] | 93 | 42 |
| N. Zacharias и соавт. [18] | 33 | 36 |
Следует отметить, что из представленных выше публикаций только в двух разбираются преимущества оперативных вмешательств, выполненных именно на асимптомной стадии [6, 11].
В работе А.В. Покровского и Д.Ф. Белоярцева [6] кумулятивная частота развития неврологического дефицита у исходно асимптомных пациентов к 5-му году наблюдения была нулевой, в то время как у больных с исходной II или IV степенью СМН аналогичный показатель составил 19% [6].
Аналогичные данные приведены и в публикации T. Takach и соавт. [11]: на отдаленном 10-летнем сроке наблюдения у асимптомных пациентов не было неврологических осложнений и летальных исходов, в то время как в общей совокупности пациентов частота ОНМК составила 3%, а летальность достигала 31% [11].
Необходимость хирургического лечения гемодинамически значимых поражений БЦС также подтверждают и наши данные, полученные в ходе оценки результатов проведенного хирургического лечения в зависимости от исходной симптомности пациентов. Так, именно пациенты с исходной I или III степенью СМН достоверно чаще оставались асимптомными в отдаленном периоде наблюдения (p=0,038), а их кумулятивная свобода от ОНМК к 20-му году превышала аналогичный показатель у симптомных пациентов в идентичные сроки — 95 и 74% соответственно (log-rank p=0,032; Breslow p=0,025; Tarone-Ware p=0,027).
Если вести речь о естественном течении асимптомных поражений БЦС, то наиболее благоприятное течение заболевания отмечалось при исходных незначительных стенозах (<50%): прогрессирование атеросклеротического поражения отмечалось у 42% пациентов, а динамика СМН была статистически незначима. Наиболее агрессивными с точки зрения прогрессирования атеросклеротического процесса и клинических проявлений оказались умеренные стенозы (50—69%): у 74% пациентов развилось гемодинамически значимое поражение БЦС, практически в 1/2 (48%) случаев исходно асимптомные пациенты стали симптомными. При исходном гемодинамически значимом поражении (≥70%), несмотря на отсутствие значимого морфологического прогрессирования, естественное течение заболевания ухудшалось: в 79% случаев у исходно асимпмтомных пациентов развились очаговые неврологические события.
У 36 неоперированных асимптомных пациентов с гемодинамически значимым поражением (исходным или развившимся) БЦС более чем в 1/2 (19 из 36) случаев было отмечено развитие ОНМК, что соответствует единичным данным литературы [4]. Кумулятивная свобода от ОНМК к 10-му году наблюдения при неоперированных асимптомных гемодинамически значимых поражениях БЦС составила 0, в то время как у оперированных пациентов — 100%, что было статистически достоверно (log-rank p=0,000; Breslow p=0,000; Tarone-Ware p=0,000).
Хотя кумулятивная выживаемость у оперированных и неоперированных асимптомных пациентов с гемодинамически значимыми поражениями БЦС статистически не различалась (log-rank p=0,644; Breslow p=0,727; Tarone-Ware p=0,682), неврологическая летальность у неоперированных пациентов составила 26,3% (из 19 инсультов каждый 4-й был летальным), в то время как у оперированных — она была нулевой (p=0,004). Полученные данные полностью подтвердились при оценке кумулятивной свободы от неврологической летальности: к 10-му году наблюдения она составила 77% у неоперированных пациентов (в сравнении со 100% у оперированных), что было статистически достоверно (log-rank p=0,022; Breslow p=0,038; Tarone-Ware p=0,029).
Все вышеперечисленные положения, с нашей точки зрения, лишь подтверждают необходимость выполнения хирургического лечения гемодинамически значимых поражений БЦС, вне зависимости от исходной степени СМН.
Заключение
Мы считаем, что на сегодняшний день оперативные вмешательства при асимптомных гемодинамически значимых поражениях безымянной артерии следует выполнять с целью профилактики первичных нарушений мозгового кровообращения, а также с позиции того факта, что вмешательство на данной стадии СМН в значительной мере снижает риск инсульта в отдаленном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.