Статистические показатели и проблемные аспекты заболеваемости ишемической болезнью сердца в России

В России, как и в других развитых странах мира, несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, сердечно-сосудистая патология занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости и смертности. По данным Росстата, в 2022 г. в РФ зарегистрировано 7,6 миллионов больных ишемической болезнью сердца (ИБС), причем впервые этот диагноз в 2022 г. был установлен у 988,7 тыс. человек. До 34% всех форм ИБС в РФ составляет стабильная стенокардия (впервые установленный диагноз стабильной стенокардии в 2022 г. имел место у 348 тыс. человек). Острый и повторный инфаркт миокарда (ИМ) был выявлен у 164 тыс. пациентов в 2022 г. Число впервые выявленных случаев ИБС в 2022 г. оказалось выше, чем в 2021 и 2020 гг. По данным Росстата в 2022 г. от всех форм ИБС умерли 307 400 человек. Причем, смертность от острого ИМ составила 34 200 человек. Смертность от всех форм ИБС в 2023 г. заметно снизилась в сравнении с 2021 и 2022 г., но еще была выше, чем в 2019 г. Это явилось следствием сложившейся ситуации в период пандемии коронавирусной инфекции. Несмотря на трудные годы пандемии Covid-19, смертность от ИБС в РФ планомерно снижается. Показатель количества летальных исходов ИМ снижался, начиная с 2010 г., и достиг минимума в 2022 г. [1]. Это связано с повышением качества диагностики и совершенствованием методов проводимого лечения острых и хронических форм ИБС в РФ, а также эффективной первичной и вторичной профилактикой этих заболеваний. Во многом это обусловлено созданием и эффективной работой в последние десятилетия сосудистых центров, которые оказывают высокотехнологичную помощь больным с острым коронарным синдромом (ОКС) и ИМ, расширением возможностей хирургического лечения хронических форм ИБС, в том числе, с помощью эндоваскулярных вмешательств. Тем не менее полноценная организация всех этапов этого вида помощи в большей части доступна лишь в крупных медицинских учреждениях [2]. Можно констатировать, что до настоящего времени проблема лечения ИБС, особенно ее хронических форм, остается до конца не решенной. Все это определяет необходимость совершенствования и развития новых направлений в лечении ИБС.

Хроническая форма ишемической болезни сердца. Эпидемиологические и этиопатогенетические аспекты

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) [3, 4]. Заболевание «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния. Среди хронических (стабильных) состояний наибольшую распространенность имеет стенокардия напряжения (стабильная стенокардия) [1]. Частота встречаемости стенокардии напряжения увеличивается с возрастом у лиц обоего пола: с 5—7% среди женщин в возрасте 45—64 лет до 10—12% среди женщин в возрасте 65—85 лет, и с 4—7% среди мужчин в возрасте 45—64 лет до 12—14% среди мужчин в возрасте 65—85 лет. [5]

Причинами ИБС могут быть изменения, которые носят органический и функциональный характер. Основу органического поражения составляет атеросклероз КА. Патогенез и клиническая картина ИБС определяется наличием и дальнейшим ростом обструктивной или необструктивной атеросклеротической бляшки. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз [5]. К важнейшим модифицируемым факторам риска развития ИБС относят дислипопротеидемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение, низкую физическую активность, ожирение, стресс. Группу немодифицируемых факторов риска составляют мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет) [5]. В этиопатогенезе ИБС важную роль играет вегетативная дисрегуляция сердечной деятельности, что проявляется в клинической картине заболевания. Большое значение имеет активация симпатико-адреналовой системы, которая сопровождается увеличением содержания в крови и миокарде катехоламинов и других повреждающих медиаторов [6]. Доказано большое значение систематического психоэмоционального возбуждения и состояния тревоги как факторов риска, ассоциированного с увеличением заболеваемости и смертности от ИБС [7].

В норме величина коронарного кровоснабжения сердечной мышцы определяется действием трех ключевых факторов: сопротивление сосудистой стенки КА, частота сердечных сокращений (ЧСС) и перфузионное давление, представляющее собой разность между давлением в аорте в диастолу и диастолическим давлением в левом желудочке (ЛЖ) [8]. К главным механизмам возникновения ишемии относят снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда), а также первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие атеросклеротического стеноза КА [5].

Ишемический каскад и окислительный стресс в условиях преходящей ишемии миокарда

Потребность миокарда в кислороде зависит от напряжения стенок ЛЖ, ЧСС и сократимости миокарда. Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода [5]. Нарушение кровотока по КА на фоне атеросклероза вызывает несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой, что приводит к развитию ишемического процесса и нарушению функции миокарда [9]. Таким образом, нарушение перфузии сердечной мышцы приводит к развитию в кардиомиоцитах многоэтапного каскада метаболических нарушений или ишемического каскада, включающего сложные многоступенчатые изменения, в которых значительную роль играет активация свободнорадикального окисления на фоне снижения активности ферментов антиоксидантной защиты. Избыточная генерация свободных радикалов, представленных активными формами кислорода, приводят к развитию окислительного стресса. Окислительный стресс, являясь ключевым звеном ишемического каскада, определяется как нарушение баланса между избыточным образованием свободных радикалов (активных форм кислорода) и недостаточностью механизмов антиоксидантной защиты (АОЗ) [10]. В результате окислительного стресса происходит повреждение структурных компонентов клетки: липидов, белков и нуклеиновых кислот [11, 12]. Следствием дефицита кислорода является образование большого количества перекисных соединений из недоокисленных жирных кислот (ЖК), промежуточных метаболитов цикла Кребса [13]. Гидроперекиси инактивируют тканевые ферменты, разрушают клеточные и митохондриальные мембраны, способствуют гиперкоагуляции [14]. В результате увеличения активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) происходит образование токсичных липопероксидов, повреждение клеточных мембран, что приводит к гибели клеток в связи с активацией апоптоза [15]. Высокая концентрация пероксидов ускоряет распад оксида азота (NO) — ключевого вазорелаксирующего фактора, синтезируемого сосудистым эндотелием, с образованием пероксинитрита, который обладает высокой цитотоксичностью. Ускоренный распад эндотелиального NO стимулирует дисфункцию эндотелия и провоцирует ангиоспазм, что еще в большей степени усугубляет ишемию, замыкая «порочный круг» [16]. Окислительный стресс усугубляет клеточный энергодефицит, развивающийся в результате снижения поступления кислорода в клетку и проявляющийся снижением синтеза высокоэнергетических молекул АТФ. В условиях ишемии/реперфузии кардиомиоцитам для обеспечения сократимости и выживаемости также необходим достаточный синтез АТФ [17]. Повышенное содержание в крови и тканях перекисей как липидов, так и углеводов приводит к перекисной модификации липопротеидов низкой плотности, в первую очередь за счет воздействия на них как непосредственно свободных радикалов, так и продуктов деградации липопероксидов, что в значительной мере увеличивает атерогенность таких липопротеидов. Высокое содержание дикарбонил-модифицированных липидов индуцирует нарушения в экспрессии NO-детерминированных генах, что усугубляет дисфункцию сосудистого эндотелия [18, 19]. Вот почему оценка интенсивности свободнорадикальных процессов и их коррекция представляется крайне важным аспектом сердечно-сосудистой профилактики в клинической практике и научных исследованиях. Доказано, что классические факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний — дислипидемия, АГ, сахарный диабет интенсифицируют свободнорадикальные процессы, а число имеющихся у пациента факторов риска ассоциируется с их интенсивностью [20].

Особенности энергообеспечения кардиомиоцитов в норме и в условиях преходящей ишемии

В нормальных условиях кардиомиоциты получают энергию в виде аденозинтрифосфата (АТФ) за счет расщепления ацетил-КоА (аКоА) в цикле Кребса (цикле трикарбоновых кислот). Основными источниками для образования аКоА выступают глюкоза и свободные жирные кислоты (СЖК). Образование аКоА из глюкозы происходит в цитоплазме клетки в процессе декарбоксилирования пирувата, полученного в результате гликолиза (окисления глюкозы). Образование аКоА из СЖК происходит в митохондриях за счет β-окисления последних. При достаточном количестве кислорода в условиях адекватного кровоснабжения большая часть (около 60—80%) аКоА в кардиомиоцитах образуется за счет β-окисления СЖК, а остальные 20—40% — за счет гликолиза. Таким образом, при нормальной оксигенации СЖК служат основным источником АТФ, хотя и потребляют на синтез каждой молекулы на 35—40% кислорода больше, чем при ее синтезе за счет окисления глюкозы. Гликолизный путь синтеза АТФ, дополняя жирнокислотный, способен оперативно и менее кислородозатратно восполнить внезапный дефицит АТФ [21]. Экономия кислорода при гликолизном пути синтеза АТФ создается не только за счет особенностей метаболического цикла окисления глюкозы (до 20%), но и за счет отсутствия необходимости поступления ЖК в митохондрию (около 15—20%), активный транспорт которых требует АТФ, дефицитной в условиях гипоксии [22]. Таким образом, при гипоксии синтез АТФ за счет гликолиза представляется более выгодным, в связи с чем действие большинства современных кардиоцитопротекторов основано на стимуляции гликолизного пути синтеза АТФ и торможении окисления СЖК [23].

В условиях ишемии основной источник энергии клетки — глюкоза, начинает расщепляться, преимущественно путем анаэробного гликолиза с образованием пирувата, который не подвергается окислительному декарбоксилированию, а переходит в лактат, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Остаточный аэробный синтез АТФ осуществляется в основном за счет свободных жирных кислот, что требует больших затрат кислорода и в условиях ишемии является метаболически не выгодным. При дефиците поступления кислорода к миокарду в кардиомиоцитах накапливаются недоокисленные активные формы ЖК, способствующие разрушению клеточных мембран и блокирующие доставку АТФ к органеллам клетки, что приводит в итоге к гибели клеток миокарда [17]. Таким образом, одной из важнейших задач терапии ИБС является поддержание энергосинтезирующей функции митохондрий кардиомиоцитов за счет оптимизации наименее энергетически- и кислородозатратных путей синтеза АТФ.

Современные подходы к терапии хронической формы ишемической болезни сердца. Роль цитопротекторов

Согласно европейским рекомендациям по диагностике и лечению хронических форм ИБС, последний пересмотр которых состоялся в 2019 г., а также действующим федеральным клиническим рекомендациям «Стабильная ишемическая болезнь сердца» от 2020 г., основой консервативного лечения стабильной ИБС являются устранение модифицируемых факторов риска, мероприятия по изменению образу жизни и комплексная медикаментозная терапия. Лекарственная терапия стабильной ИБС включает использование антиангинальных препаратов: бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, пролонгированных нитратов, т.е. препаратов, обладающих гемодинамическим эффектом, а также ингибиторов АПФ, дезагрегантов и статинов [5, 24].

Наряду с терапией, направленной на улучшение коронарного кровоснабжения миокарда, важным направлением лечения ишемии миокарда является применение препаратов, способствующих улучшению внутриклеточного энергетического обмена. В основе их действия лежит снижение потребности ишемизированного миокарда в кислороде, увеличение синтеза АТФ в митохондриях (антигипоксантный эффект), инактивация свободно-радикальных процессов (антиоксидантный эффект) и уменьшение токсического воздействия липопероксидов на внутриклеточные структуры (мембранопротекторный эффект). Главная цель такого лечения — улучшение сократительной функции ишемизированного миокарда и профилактика реперфузионного повреждения клеток [9, 25].

Достижению указанной цели способствует применение препаратов цитопротектороного ряда. В последнее время чрезвычайно перспективным является применение цитопротекторов с мультимодальным механизмом действия. Их использование в лечении ИБС, артериальной гипертензии, цереброваскулярной патологии позволяет исключить полипрагмазию и положительно влиять на различные звенья патогенеза ишемического поражения органов и тканей. Одним из наиболее известных препаратов — цитопротекторов является Мексидол (оригинальный этилметилгидроксипиридина сукцинат) [26].

Мексидол в терапии хронической формы ишемической болезни сердца. Доказательная база

Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) — отечественный референтный (оригинальный) препарат, имеющий широкое применение в клинической практике. Мексидол более 25 лет успешно применяется в терапии состояний, основой которых является ишемия и гипоксия, в первую очередь, при острой и хронической цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии. Молекула действующего вещества препарата Мексидол состоит из двух связанных и функционально значимых соединений — этилметилгидроксипиридина и сукцината. Именно в результате их сочетания Мексидол является уникальным препаратом, противоишемическое действие которого реализуется благодаря широкому спектру фармакологических эффектов, прежде всего, антигипоксантного, антиоксидантного и мембраностабилизирующего [27].

Мексидол уменьшает эксайтотоксичность, восстанавливает и стимулирует биохимические процессы в цикле Кребса, повышая интенсивность окислительного фосфорилирования и синтеза АТФ [28]. В основе реализации антигипоксантной активности препарата Мексидол лежит наличие в составе его действующего вещества сукцината. Сукцинат придает препарату дополнительные преимущества за счет энергетической роли янтарной кислоты, а также влияния на специфические сукцинатные рецепторы (SUCNR1). Сукцинат, являясь одним из продуктов цикла Кребса, окисляется ферментом сукцинатдегидрогеназой (СДГ), входящим в состав митохондриального ферментного комплекса II (МФК II) дыхательной цепи. В условиях гипоксии этот окислительный процесс с участием МФК II поддерживает синтез АТФ [29]. В основе фармакодинамики препарата Мексидол лежит способность стимулировать ФАД-зависимый фрагмент цикла Кребса (МФК II) в условиях ишемии и гипоксии, активировать цитохромную цепь и менее кислородозатратные пути окисления глюкозы, что ведет к уменьшению потребления кардиомиоцитами кислорода для синтеза молекул АТФ. Мексидол не препятствует окислению ЖК на фоне полного использования глюкозы в энергетической цепи. Это выгодно его отличает от других цитопротекторов, в частности, триметазидина, механизм действия которого заключается в торможении b-окисления ЖК на уровне четвертого фермента: 3-кетоацил-КоА-тиолазы [30], и мельдония, который опосредованно тормозит β-окисление СЖК в митохондриях, препятствуя транспорту ЖК в них [31].

Наличие этилметилгидроксипиридина в структуре действующего вещества препарата Мексидол обеспечивает комплекс его антиоксидантных и мембранотропных эффектов. Антиоксидантное действие препарата Мексидол реализуется за счет ингибирования процессов ПОЛ, активного реагирования с первичными и гидроксильными радикалами пептидов, снижения повышенного в условиях ишемии уровня NO. Вместе с тем Мексидол способствует повышению активности ферментов, входящих в систему АОЗ организма, в первую очередь таких как супероксиддисмутаза (СОД) и глутатионпероксидаза, которые осуществляют регулирование уровня перекисей липидов, а также активных форм кислорода [32]. Мексидол обладает выраженным мембраностабилизирующим действием. Он повышает содержание полярных фракций липидов (фосфатидилсерина и фосфатидил-инозита) и снижает соотношение холестерин/фосфолипиды, что подтверждает его липидрегулирующие способности. Также Мексидол вызывает уменьшение вязкости мембраны и увеличение ее текучести, повышает соотношение липид—белок. Благодаря комбинации основных фармакологических эффектов, реализуются его клинические эффекты: ноотропный, противоишемический, кардиопротекторный, антиатерогенный, вегетотропный, гиполипидемический, гипогликемический, антистрессорный, анксиолитический и другие [27].

Мексидол имеет обширную доказательную базу клинической эффективности и высокого профиля безопасности в терапии цереброваскулярной патологии, основанную на результатах многочисленных исследований, в том числе двойных слепых мультицентровых плацебо-контролируемых (РКИ «ЭПИКА» в 2017 г., РКИ «МЕМО» в 2021 г.), соответствующих высоким уровням достоверности доказательств и убедительности рекомендаций [33, 34]. В последние десятилетия накоплен большой опыт успешного применения препарата Мексидол в терапии ИБС и сердечной недостаточности [35]. Объективным доказательством эффективного влияния этилметилгидропиридина сукцината на энергетический обмен ишемизированного миокарда являются результаты позитронно-эмиссионной томографии в участках миокарда с транзиторной ишемией, где был отмечен достоверный прирост процента выведения 11с-бутирата натрия, что свидетельствовало об увеличении эффективности энергетического метаболизма в зонах гипоксии [36]. Внутрикоронарное введение этилметилгидропиридина сукцината при эндоваскулярной реперфузии на фоне ангиопластики у больных с острым инфарктом миокарда приводило к ограничению повреждения, более низкому уровню маркеров некроза миокарда, ускорению восстановления внутрисердечной гемодинамики и уменьшению аритмических реперфузионных осложнений. [37, 38]. По данным диссертационного исследования В.В. Савельевой, применение этилметилгидроксипиридина сукцината (300 мг/сут) в течение 2 мес у больных ИБС с ХСН IIA ст., II—III ФК с I и II типом диастолической дисфункции на фоне традиционной терапии (иАПФ, селективными β1-адреноблокаторами, диуретиками) оказывает позитивное воздействие на внутрисердечную гемодинамику. Этилметилгидроксипиридина сукцинат приводит к повышению толерантности к физической нагрузке (на 17,8 и 12,0% соответственно) и улучшает клиническое течение заболевания, способствует снижению концентрации маркера сердечной недостаточности N-терминального прогормона мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) как у больных с I типом, так и со II типом диастолической дисфункции (на 27,5 и 14,6%), снижает содержание продуктов перекисного окисления липидов в крови, улучшает систолодиастолическую функцию миокарда ЛЖ как в покое, так и при изометрической и динамической физических нагрузках [39].

В исследовании Кобалава Ж.Д., Щулькина А.В. и соавт., помимо изучения влияния препарата Мексидол на уровень NT-proBNP, также исследовалась динамика показателей окислительного стресса, воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХСН II—III ФК по классификации NYHA при последовательном внутривенном и пероральном введении препарата Мексидол в течение 13 нед на фоне стандартной базовой терапии. Мексидол назначался по схеме: 1000 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 7 сут, затем 250 мг 3 раза в сутки в течение 12 нед. У пациентов, получавших Мексидол в дополнении к базовой терапии, были выявлены достоверно более выраженное по сравнению с группой, получавшей только базисную терапию, снижение уровня NT-proBNP (маркера сердечной недостаточности), концентрации малонового диальдегида (МДА), уровня С-реактивного белка (СРБ), фактора некроза опухолей α (ФНОα), повышение активности супероксиддисмутазы (СОД), отсутствие влияния на концентрацию цистатина С и отсутствие нарастания концентрации гомоцитеина на 7-й день и через 13 нед терапии. Полученные результаты доказывают наличие у препарата Мексидол высокой антиоксидантной активности (снижение МДА, повышение СОД), наличие противовоспалительного действия (снижение ФНОα), замедление нарастания эндотелиальной дисфункции (стабильный уровень гомоцистеина) и отсутствие негативного влияния на функцию почек (отсутствие нарастания цистатина С). [40]. Также проводилось исследование влияния последовательной терапии препаратом Мексидол на переносимость пациентами с ХСН II—III ФК физической нагрузки и их качество жизни. У пациентов, получавших на фоне базисного лечения последовательную терапию препаратом Мексидол, отмечены более выраженное улучшение показателей качества жизни, положительная динамика по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) (модификация В.Ю. Мареева), более высокий прирост по результатам теста с 6-минутной ходьбой, достоверное снижение показателей конечно-диастолического и конечно-систолического размеров ЛЖ на 7-й день и через 13 нед терапии по сравнению с группой базисной терапии. Таким образом, Мексидол при добавлении к базисной терапии пациентов с ХСН II—III ФК оказывает благоприятное влияние на качество жизни, функциональный статус, улучшает клиническое состояние, показатели внутрисердечной гемодинамики, обладает достоверно доказанной антиоксидантной активностью, снижает выраженность воспалительной реакции, замедляет нарастание уровня гомоцистеина, не оказывает влияния на функцию почек (цистатин С), что подтверждает высокую степень эффективности и безопасности применения последовательной терапии препарата Мексидол у кардиологических больных, доказанную на биохимическом, клиническом и клинико-инструментальном уровнях [41].

Согласно результатам исследования Г.И. Сидоренко и соавторов, включение препарата Мексидол в комплексную терапию пациентов с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и ХСН II—III ФК в дозе 750 мг в сутки в течение 3 мес способствует стабилизации клинической картины больных, снижает частоту осложнений и количество повторных госпитализаций. Использование препарата Мексидол повышает толерантность к физической нагрузке по данным оценки теста с 6-минутной ходьбой, а также способствует улучшению клинико-функциональных и эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей. Кроме того, при сочетании препарата Мексидол с традиционной схемой лечения, по данным парного теста с 6-минутной ходьбой, происходит увеличение индекса адаптации. Клинические эффекты препарата Мексидол были опосредованы его фармакологическим действием, направленным на снижение показателей окислительного стресса, активацию защитных антиоксидантных систем и уменьшением выраженности воспаления. Также доказано влияние препарата Мексидол на снижение уровня тревоги и депрессии у пациентов, что способствовало повышению качества их жизни [42].

В исследовании 2013 г., включавшем оценку клинической эффективности препарата Мексидол в комплексной терапии ИБС у 130 амбулаторных пациентов со стабильной стенокардией II ФК, добавление препарата Мексидол к стандартной терапии у способствовало повышению качества жизни, снижению уровня тревоги. При добавлении к терапии препарата Мексидол были выявлены статистически значимые снижение среднего САД и ДАД, величины и скорости утреннего подъема АД, повышение показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР). Таким образом, в ходе исследования было продемонстрировано вегетостабилизирующее действие препарата Мексидол. У пациентов, получавших Мексидол, статистически значимо снижались ЧСС, количество наджелудочковых экстрасистол, число пароксизмальных нарушений ритма, частота приступов стенокардии, а также количество приемов короткодействующих нитратов. Включение препарата Мексидол в стандартную терапию у больных ИБС со стенокардией II ФК позволяет существенно снизить обращаемость пациентов в лечебно-профилактические учреждения и временную нетрудоспособность [43]. Применение препарата Мексидол в комплексной терапии пациентов со стабильной стенокардией напряжения II ФК с высоким уровнем тревоги позволило достоверно сократить у них число приступов стенокардии, снизить уровень тревоги, уменьшить количество и тяжесть аритмий, снизить АД и повысить ВСР [44].

При изучении эффективности последовательной терапии препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 в дополнение к стандартному лечению у коморбидных пациентов с ИБС и ХСН II—III ФК по NYHA было установлено, что у пациентов, получавших Мексидол по 500 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раза в сутки в течение 8 нед, выявлены статистически значимые улучшение когнитивных функций на 21%, уменьшение уровня тревоги — на 38%, выраженности астенического синдрома — на 12%, улучшение общего самочувствия по опроснику EQ-5D-5L — на 25%, а также качества жизни по Миннесотскому опроснику — на 48%, по Канзасскому опроснику — на 39% по сравнению с уровнем показателей по этим шкалам и опросникам до начала терапии [45].

Кроме того доказано, что длительная последовательная терапия препаратами Мексидол (500 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 14 дней) и Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раза в сутки в течение 8 нед) у пациентов с ИБС и ХСН II—III ФК по NYHA при добавлении к стандартной терапии наряду с достоверным улучшением когнитивного статуса и параметров качества жизни благоприятно влияет на восприятие пациентами жизни с сердечной недостаточностью [46].

По данным наблюдательного исследования с участием 24 пациентов старческого возраста (75—88 лет) с диагнозом ИБС, получавших Мексидол по схеме внутривенно капельно 500 мг в течение 5 дней, затем перорально по 125 мг 3 раза в сутки, общим курсом 8 нед, на фоне терапии Мексидолом у наблюдаемых пациентов увеличилась дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой, уменьшились симптомы астении, что свидетельствует об эффективности последовательной терапии препаратом Мексидол. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, отметили хорошую переносимость терапии, что служит подтверждением высокой степени безопасности препарата Мексидол в терапии ИБС, в том числе у пациентов старческого возраста [47].

В исследовании О.А. Горюшкиной и соавт. изучалось влияние препарата Мексидол в составе комплексной терапии на показатели ПОЛ, состояние системы АОЗ, а также на отдаленные результаты лечения, включавшие определение частоты неблагоприятных исходов заболевания у пациентов с ИБС, 76,4% из которых имели стабильную стенокардию напряжения I—III ФК, и сахарным диабетом. Пациенты были разделены на две группы. Больные из основной группы получали в составе комплексной терапии препарат Мексидол по схеме: в первые 5 дней внутривенно 200 мг 1 раз в сутки, последующие 7 дней по 200 мг внутримышечно 2 раза в сутки, далее препарат принимался перорально 125 мг 3 раза в сутки до выписки из стационара и после выписки в течение 3 мес. Во второй группе (группа сравнения) пациенты получали традиционную медикаментозную терапию. Согласно полученным результатам, на фоне нормализации дисбаланса в системе ПОЛ‐АОЗ у пациентов, получавших последовательную терапию препаратом Мексидол, имело место улучшение показателей углеводного обмена, а именно, снижение уровня глюкозы крови на 35,4%, гликированного гемоглобина на 12,1% по сравнению с периодом до начала лечения. В группе больных ИБС с сахарным диабетом, получавших в составе комплексной терапии препарат Мексидол, по сравнению с группой сравнения снизились в 3,1 раза частота ОИМ, в 1,5 раза частота нестабильной стенокардии, госпитализаций — в 2,7 раза. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных из группы сравнения составила 15,3±1,2 койко‐дня, а в группе Мексидола — 13±2,4 койко‐дня, что было достоверно ниже. Таким образом, своевременная коррекция выявленных нарушений с помощью последовательной терапии препаратом Мексидол способствует положительной динамике метаболических процессов и на этом фоне снижению частоты развития сердечно‐сосудистых осложнений у пациентов с хроническими формами ИБС и коморбидными заболеваниями [20].

Среди мультимодальных (плейотропных) эффектов препарата этилметилгидроксипиридина сукцинат важно выделить его гиполипидемическое действие, то есть способность позитивно влиять на уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в крови, что вносит серьезный вклад во вторичную профилактику ИБС [48]. Липидкорригирующее действие в отношении указанных фракций липидов доказано при легкой и умеренной гиперхолестеринемии [49]. По данным того же автора, применение этилметилгидроксипиридина сукцината у больных с ИБС и ХСН с I (гипертрофическим) типом диастолической дисфункции ЛЖ позволяет улучшить параметры диастолической функции сердца, гемодинамическую переносимость физической нагрузки сердечной мышцей, повысить физическую толерантность (тест с 6-минутной ходьбой), что сопровождается снижением в крови уровня Nt-proBNP [49].

Заключение

Приведенные выше результаты исследований подтверждают целесообразность использования цитопротекторов в комплексной терапии пациентов с хронической формой ИБС. При ИБС в зонах ишемии развиваются сложные многоступенчатые изменения, связанные с энергодефицитом и окислительным стрессом, приводящие к разрушению клеточной структуры кардиомиоцитов и их гибели. Таким образом, среди цитопротекторов наиболее востребованы препараты с мультимодальным механизмом действия, способные в условиях энергодефицита активизировать менее кислородозатратные пути окисления глюкозы для синтеза АТФ, одновременно с этим проявлять выраженные антиоксидантные и мембранопротекторные свойства, основанные на ингибировании процессов ПОЛ, деактивации свободных радикалов, оптимизации системы АОЗ, стабилизации клеточных мембран. Важное условие применения цитопротекторов при хронической форме ИБС — высокая степень их эффективности и безопасности, доказанные в ходе анализа клинических, инструментальных и лабораторных данных, полученных в исследованиях. Мексидол, являясь цитопротектором с мультимодальным механизмом действия, доказал значительную эффективность и безопасность в терапии пациентов с хронической формой ИБС. Мексидол в исследованиях продемонстрировал высокую степень антиоксидантной активности (снижение МДА, повышение СОД), наличие противовоспалительного действия (снижение СРБ, ФНОα), замедление нарастания эндотелиальной дисфункции (стабильный уровень гомоцистеина) и отсутствие негативного влияния на функцию почек (отсутствие нарастания цистатина С). Последовательная терапия препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 способствовала улучшению показателей углеводного и липидного обмена (снижение уровня глюкозы крови, гликированного гемоглобина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности). Мексидол улучшает клиническое течение ИБС, параметры диастолической функции сердца, способствуя снижению концентрации маркера сердечной недостаточности N-терминального прогормона мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP). Использование препарата Мексидол в комплексной терапии ИБС сопровождается улучшением процессов энергетического метаболизма в кардиомиоцитах, способствует повышению физической толерантности, улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики и ряда клинико-функциональных показателей при тесте с 6-минутной ходьбой и ЭхоКГ. Благодаря реализации вегетостабилизирующего эффекта Мексидол улучшает показатели сердечно-сосудистой гемодинамики (стабилизация уровней САД и ДАД, снижение ЧСС, случаев нарушений сердечного ритма, повышение показателей ВСР). Применение препарата Мексидол у пациентов с хронической формой ИБС способствовало снижению тревоги, частоты приступов стенокардии, количества приемов короткодействующих нитратов. Применение схемы последовательной терапии препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 оказывает позитивное влияние на состояние когнитивного статуса пациентов с ИБС и ХСН, способствует снижению выраженности у них астенического синдрома и улучшению восприятия жизни. Было отмечено снижение обращаемости пациентов, получавших Мексидол, в лечебно-профилактические учреждения, сроков госпитализации и временной нетрудоспособности на фоне значительного улучшения параметров качества их жизни. Пациенты, принявшие участие в исследованиях, не отмечали значимых нежелательных побочных реакций, связанных с приемом препаратов Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250. Это служит подтверждением высокого профиля их безопасности в терапии хронической формы ИБС. Мексидол совместим со всеми препаратами для лечения соматической патологии, при его применении не было зафиксировано нежелательных лекарственных взаимодействий с другими препаратами (антигипертензивными, антитромботическими, гиполипидемическими и др.), входившими в состав базовой терапии.

С учетом проведенного анализа, наиболее эффективной представляется схема последовательной терапии препаратом Мексидол: по 500 мг в/в капельно в течение 14 дней с переходом на пероральную форму Мексидол ФОРТЕ 250 по 1 таблетке 250 мг 3 раза в день в течение двух месяцев. С учетом особенностей хронического течения ИБС, рекомендуются курсы в весенне-осенний периоды 2 раза в год.

Возможным направлением последующих клинических исследований препарата Мексидол может быть изучение его применения не только с позиции эффективности и безопасности у пациентов с уже диагностированной хронической формой ИБС, но и в качестве средства профилактики данного сердечно-сосудистого заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.