Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением миелиновой оболочки нейронов проводящих путей головного и спинного мозга [1, 2]. Результаты исследований последних лет убедительно свидетельствуют о том, что наряду с дизиммунным механизмом, исключительно важным и неотъемлемым компонентом патогенеза заболевания является нейродегенерация [3]. Нейродегенеративный процесс обусловливает поражение и последующую гибель аксонов и нейронов центральной нервной системы (ЦНС) [4, 5]. В патогенезе РС принимает участие сложная комбинация многочисленных средовых (инфекционные, экологические, поведенческие, региональные) и генетических факторов [6—8].

На сегодняшний день убедительно продемонстрирована связь риска развития РС с определенным генотипом, в частности установлено существование ряда универсальных генетических маркеров заболевания, носительство которых ассоциировано с РС вне зависимости от формы [9]. С наличием определенного генотипа в значительной степени связаны особенности течения заболевания и характер неврологического дефицита, а также ответа на проводимую терапию препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) [1]. Установлен ряд однонуклеотидных полиморфизмов, ассоциация аллелей и генотипов которых является характерной исключительно для первично-прогрессирующего РС (ППРС) и не встречается при ремиттирующем РС (РРС) [1, 2, 8]. С особенностями генотипа в значительно степени связаны различия распространенности и заболеваемости РС в различных популяциях.

В результате исследований, проведенных в различных популяциях, были получены данные, подтверждающие связь инфицирования вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ) с риском последующего развития РС [10]. Также была продемонстрирована связь между перенесеной инфекцией herpes zoster и риском развития РС [11]. Широко обсуждается роль цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции в развитии РС, хотя не все исследования в этой области смогли продемонстрировать наличие связи между инфицированием и риском развития заболевания [11].

Наряду с известными традиционными рассматриваются и другие потенциальные факторы риска развития РС. В частности, была показана связь особенностей микробиома человека и риска развития и особенностей течения заболевания [12]. Аналогичная зависимость была установлена и для обеспеченности организма витамином D [13]. Получены данные о повышении вероятности развития РС и табакокурения, а также о том, что прекращение курения может быть ассоциировано со снижением риска развития заболевания и изменения характера его течения [14].

Разнообразие комбинации средовых и генетических факторов риска развития РС в различных популяциях связано с неоднородной распространенностью заболеваемости РС в различных регионах [13]. Сведения о различных эпидемиологических характеристиках РС в Российской Федерации (РФ) были получены в результате ряда проведенных исследований [15—18]. Было установлено, что большинство регионов нашей страны характеризуется низким или средним риском развития РС. По характеру течения преобладает ремиттирующий РС, относительно реже встречается первично-прогрессирующий РС.

Вместе с тем, учитывая этническую и географическую гетерогенность нашей страны, значительный интерес вызывают особенности клинической картины и эпидемиологических показателей заболевания. Необходимость проведения такого рода исследований диктуется также отсутствием или недостаточностью сведений о клинических и эпидемиологических характеристиках заболевания в отдельных регионах, совершенствованием современных способов диагностики РС с применением современных нейровизуализационных и иммунных маркеров. Применение в клинической практике современных унифицированных критериев диагностики РС позволит получить более точные сведения о распространенности заболевания, роли факторов риска его развития. На основании полученных результатов, представляется возможным повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Одним из субъектов РФ, сведений об эпидемиологических характеристиках РС в которых в настоящее время недостаточно, является Кабардино-Балкарская Республика (КБР). Отличительная особенность КБР — мультиэтнический состав населения (кабардинцы — 68%, славяне — 25,1% и другие этнические группы). КБР характеризуется наличием регионов с относительно развитым промышленным производством (электроэнергетика, разработка вольфрамо-молибденовых рудников, легкое машиностроение) и тех, население в которых преимущественно занято в сельском хозяйстве. Изучения клинико-эпидемиологических показателей РС в КБР, в том числе включая сравнение показателей в популяциях, проживающих в различных условиях, ранее не проводилось.

Цель исследования — изучить факторы риска развития РС в КБР.

Материал и методы

В основу работы положены результаты регистрации и динамического наблюдения больных РС, проживающих на территории г. Нальчик (регион, характеризующийся промышленным производством) и Прохладненского р-на (большая часть населения заняты в сельском хозяйстве) на протяжении 5 лет (2012—2017 гг.). Исследование проведено методом «случай-контроль», основную группу составили 112 больных РС, контрольную группу — 112 здоровых респондентов; группы сопоставимы между собой по основным демографическим показателям (возраст, пол), месту рождения и проживания.

Критерии включения: достоверный РС, диагноз которого установлен в соответствии с критериями МакДональда. Критерии невключения: острые и хронические заболевания ЦНС различной этиологии (инфекционные и воспалительные заболевания, сосудистые и травматические), наличием которых могла бы быть обусловлена имеющаяся картина.

Установление диагноза РС проводилось в соответствии с критериями I. MacDonald и соавт. (2017), уровень ограничения способности — по шкале EDSS. Информация о факторах риска анализировалась при помощи стандартизированного опросника [19]. Для сбора данных о больных использовались клинический осмотр, сведения из амбулаторных карт и историй болезни стационара. Всем больным для установления диагноза проводилась МРТ головного и спинного мозга на приборе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, при наличии соответствующих показателей исследование проводилось с внутривенным контрастированием.

Результаты клинико-инструментального обследования заносились в специально разработанную для проведения исследования индивидуальную карту, обеспечивающую возможность последующей автоматизированной обработки материала.

Статистический анализ полученных данных проводился при помощи программы SPSS 21.0. За достоверные принимали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

У подавляющего большинства пациентов с РС перенесенные острые интоксикации имели место в возрасте до 15 лет (n=9; 8,0%; p<0,05), тогда как в контрольной группе они с равной частотой встречались в различных возрастных периодах. Обращает на себя внимание, что в основной группе количество острых интоксикаций в возрасте до 15 лет оказалось достоверно выше, чем в возрасте старше 15 лет (n=9, 8,0%, n=2, 1,9%, 95% ДИ 2,87 (1,45—2,87), p=0,038). Токсическому воздействию химических удобрений на протяжении различных периодов жизни достоверно чаще подвергались респонденты, проживающие в условиях сельской местности (p<0,05). Контакт с прочими потенциально опасными для здоровья химическими агентами одинаково часто наблюдался среди респондентов обеих групп вне зависимости от места проживания.

Острые экзогенные интоксикации с равной частотой встречались у респондентов, проживающих как в сельской, так и городской местности, при этом существенных различий числа детей, переносивших и не переносивших интоксикации, проживающих в различных регионах, выявлено не было. Подавляющее большинство респондентов переносили острые экзогенные интоксикации в возрасте до 15 лет. Полученные данные свидетельствуют о том, что более ранний возраст, в котором были перенесены острые экзогенные интоксикации, связан с повышенным риском развития РС в последующем.

Среди больных РС достоверно чаще отмечалось проживание вблизи предприятий строительной отрасли (комбинаты железобетонных изделий, цементный завод и пр.) в возрасте до 15 лет (n=14, 12,6% и n=4, 3,6% соответственно, p<0,039). Наличие указанного фактора наблюдалось как в возрасте до 15 лет, так и в более старшем возрасте. При анализе связи развития РС с проживанием вблизи промышленных потенциальных источников интоксикации оказалось, что подавляющее большинство респондентов, которые наблюдались в Прохладненском р-не (n=89; 79,7%), никогда не проживали вблизи крупных нефтехимических, металлообрабатывающих, домостроительных предприятий, различия носили достоверный характер по сравнению с респондентами, которые проживали в Нальчике (p<0,05 для всех показателей). Принимая во внимание крайне низкую частоту случаев проживания респондентов из Прохладненского р-на вблизи промышленных предприятий как в возрасте до 15 лет, так и старше 15 лет, сопоставление основных и контрольных групп по указанному показателю не проводилось. Воздействие комбинации двух факторов контакта с потенциально опасными для здоровья предприятиями и более достоверно чаще встречалось среди респондентов основной группы (7,5 и 1,2% соответственно, p<0,05), причем такого рода зависимость наблюдалась только среди респондентов моложе 15 лет и отсутствовала у респондентов старше 15 лет.

При анализе заболеваний у близких родственников оказалось, что у респондентов основной группы значительно реже отсутствовала артериальная гипертензия (АГ) у близких родственников — у 54 (48,2%) и у 72 (68,3%) (p<0,05). Достоверные различия между группами имели место в отношении частоты случаев АГ у отца респондента — 23 (20,5%) и 16 (14,3%) случаев соответственно (p<0,05) или одновременно у обоих родителей — 14 (12,5%) и 6 (5,4%) случаев соответственно (p<0,05), тогда как различия отсутствовали в отношении наличия АГ у матери или брата (сестры) респондента. Также отсутствовали различия в частоте выявления АГ у родственников 1-го порядка отца или матери респондента. Аналогичным образом частота случаев сахарного диабета (СД) оказалась выше у респондентов основной группы, отсутствие СД имело место у 82 (73,2%) пациентов основной и 98 (87,5%) — контрольной группы (p<0,05). Наличие СД в семье достоверно чаще регистрировалось только у отца или только у матери (различия между группами носили достоверный характер (p<0,05), тогда не было различий в частоте СД у обоих родителей респондента.

При анализе особенностей пищевого рациона оказалось, что респонденты основной группы достоверно чаще употребляли в пищу мясные продукты по сравнению с контрольной группой (n=41, 36,6% и n=16, 14,3% соответственно, p<0,041). С другой стороны, сбалансированный и смешанный рационы питания статистически значимо реже наблюдались у респондентов основной группы (n=52, 45,5% и n=70, 52,5% соответственно, p<0,031). При анализе частоты потребления в пище копченых продуктов респондентами обеих групп оказалось, что частое (>1 раза в неделю) их потребление характерно для больных РС — 61 (54,5%) и 75 (67,0%) респондентов соответственно (p<0,05), тогда как редкое потребление достоверно более характерно для респондентов группы контроля (n=51; 45,5% и n=37; 33,0%; (p<0,05). В последующем, в возрасте старше 15 лет, различия в частоте потребления в пищу копченых продуктов между двумя группами отсутствовали.

Обращает на себя внимание, что в основной группе чаще наблюдалась хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ, 26,8 и 18,7% соответственно, p<0,05), при этом заболевание достоверно чаще встречалось как у матерей, так и отцов респондентов (различия также достоверны, p<0,05), тогда как существенных различий в частоте случаев наличия ХОБЛ у обоих родителей выявлено не было. При анализе частоты представленности ревматоидного артрита отмечено его преобладание у больных основной группы (7,1 и 0,9% соответственно, 95% ДИ 0,87 (0,62—1,01), p<0,05). При этом достоверно чаще заболевание наблюдалось у матерей пациентов основной группы (p<0,05), тогда как частота его наличия у матерей и отцов респондентов контрольной группы достоверным образом не отличалась. Ни у одного из наблюдавшихся респондентов обеих групп не наблюдалось ревматоидного артрита у обоих родителей одновременно. Не было установлено статистически значимых различий представленности ревматоидного артрита у родителей респондентов, проживающих в Нальчике и Прохладненском р-не.

У респондентов основной группы чаще встречалась пересенная краснуха — у 79 (n=33, 29,5%) и 22 (23,3%) пациентов соответственно (95% ДИ 0,87 (0,67—1,09), p<0,05), при этом достоверные различия имелись только в отношении частоты случаев заболевания, перенесенного в возрасте до 7 лет (n=26; 23,2% и n=13; 10,7% соответственно, p<0,05), тогда как различия частоты заболевания, перенесенного в других возрастных группах, отсутствовали.

Перенесенная скарлатина чаще встречалась у пациентов основной группы (n=23; 19,5% и n=14; 13,4%, 95% ДИ 0,43 (0,32—1,01), p=0,041). При этом статистически значимые различия имели место лишь в отношении пациентов, перенесших скарлатину в возрасте после 15 лет (n=7; 6,3% и n=1; 0,9%, 95% ДИ 2,45 (1,92—3,21), p=0,041). Также оказалось, что среди респондентов основной группы чаще встречались пациенты, перенесшие ветряную оспу (n=70; 62,5% и n=55; 41,1%; 95% ДИ 0,78 (0,65—0,94, p=0,032), при этом наиболее тесная связь перенесенной ветряной оспы и развития РС имела место у пациентов основной группы, перенесших заболевание в возрасте до 7 лет (p=0,041). Указанная зависимость отсутствовала у респондентов, перенесших ветряную оспу в более старшем возрасте. Различия в частоте случаев перенесенного коклюша и эпидемического паротита, а также иных герпесвирусных инфекций выявлено не было. Никто из респондентов обеих групп не болел дифтерией.

Анализ частоты случаев хронического тонзиллита показал, что заболевание достоверно чаще встречалось среди респондентов основной группы (n=46; 51,1% и n=25; 22,3%; 95% ДИ 0,89 (0,62—0,99), p=0,046). При этом количество случаев заболевания было достоверно выше среди пациентов в возрасте как до 7 лет, (n=15; 13,4% и n=8; 7,1%; p=0,047 соответственно), так от 7 до 15 лет (n=26; 23,2% и n=13; 10,7%; p=0,042 соответственно), т.е. имело место значительно большее число детей, перенесших инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов в дошкольном и школьном возрасте, в группе детей, страдающих РС, но не среди респондентов старше 15 лет.

Между респондентами островной и контрольной групп не было различий в частоте аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, растительные аллергии и пр., также отсутствовали различия частоты аллергических реакций в зависимости от места проживания респондентов. Вместе с тем случаи полиаллергии (одновременное сочетание аллергических реакций на несколько химических веществ (пищевые продукты, в том числе одновременно на несколько продуктов, лекарственные препараты и пр.)) чаще имели место у респондентов основной группы — n=9 (8,0%) и n=3 (2,7%; p<0,05). При этом у респондентов, проживающих в Прохладненском р-не, частота случаев полиаллергии наблюдалась чаще, чем в Нальчике.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в КБР, как и других регионах, вероятность развития РС в значительной степени определяется средовыми факторами, в частности характером перенесенных заболеваний, контактом с потенциально опасными для здоровья химическими агентами, особенностями экологической обстановки в регионе проживания, определенным спектром перенесенных заболеваний. Риск развития РС вне зависимости от места проживания оказался выше при воздействиях указанных факторов в раннем возрасте. Полученные данные могут быть использованы для формирования программ выявления групп риска в отношении развития РС в регионе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.