Согласно данным литературы 7—15% населения страдают хронической болезнью почек (ХБП), характеризующейся сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), протеинурией и структурным повреждением почек [1, 2]. Среди основных этиопатогенетических факторов ХБП выделяют сахарный диабет (СД), атеросклероз, артериальную гипертензию (АГ), токсическое и иммунокомплексное повреждение [3]. В свою очередь протеинурия, АГ, нарушение толерантности к глюкозе и генетические факторы способствуют прогрессии ХБП в терминальную 5-ю стадию (ХБП С5) [3], по разным оценкам, у 1—2% пациентов с ХБП или у 0,02% общей популяции [4, 5].

Наличие ХБП С5 ассоциировано с повышенной смертностью и заболеваемостью по сравнению с общей популяцией [6, 7]. Упомянутые факторы развития ХБП С5 объясняют широкую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, СД и других метаболических нарушений у пациентов с ХБП С5 [6], для них характерна высокая частота осложнений, и они могут приводить к поражению нервной системы. Уремия, как и другие прогрессирующие нарушения метаболических процессов, также негативно влияет на нервную систему. В целом поражение нервной системы при ХБП проявляется в виде когнитивных нарушений, периферической невропатии с поражением вегетативных волокон, тревожного и депрессивного расстройств [8, 9]. Более того, при ХБП С5 заместительная почечная терапия может усугублять существующие сердечно-сосудистые заболевания и напрямую оказывать влияние на нервную систему. В частности, хронический почечный гемодиализ, являющийся наиболее распространенным способом заместительной почечной терапии при ХБП С5 (ХБП С5д) [10], ассоциирован с диализной деменцией, мозжечковой атаксией, ухудшением течения цереброваскулярной болезни, энцефалопатией Вернике, внутричерепной гипертензией и невропатией [11].

Нарушения сна и бодрствования наблюдаются у 80—95% пациентов с ХБП С5д [12, 13], из которых у 35% пациентов отмечается сочетание по меньшей мере двух вариантов нарушений сна [14]. В структуре нарушений сна и бодрствования у пациентов с терминальной почечной недостаточностью отмечаются низкое качество сна (53—74%), инсомния (50—75%), синдром беспокойных ног (СБН; 13—55%), синдром периодических движений нижних конечностей, нарушения дыхания во сне (НДС; 24—49%), избыточная дневная сонливость (ИДС; 12—21%) и часто сопровождающая нарушения сна усталость (83%) [12—24]. Также нарушения сна и бодрствования у пациентов с ХБП С5д могут быть обусловлены метаболическими и эндокринологическими нарушениями. У пациентов с ХБП С5д описана взаимосвязь качества сна с уровнем гемоглобина [21], ИДС с уровнем креатинина крови, тиреотропного и паратиреоидного гормонов [13]; инсомнии с анемией [25—28], уровнем C-реактивного белка и кальция [14, 29]; СБН с уровнем паратиреоидного гормона, кальция и фосфора [26, 30, 31]. Привычка спать во время гемодиализа в дневное время может являться фактором риска развития циркадианных нарушений [18], тогда как наличие симптомов депрессии может вносить вклад в ухудшение общего качества сна у пациентов с ХБП С5д [28].

ХБП С5д характеризуется высокой частотой минерально-костных нарушений, обусловленных изменениями в метаболизме минералов, паратиреоидного гормона и витамина D за счет повреждения почек и влияния заместительной почечной терапии [32]. К минерально-костным нарушениям при ХБП С5д можно отнести уремическую остеодистрофию, костно-фиброзный остеит, амилоидную костную болезнь [33, 34]. Они могут способствовать развитию таких распространенных клинических симптомов у пациентов с ХБП С5д, как патологические переломы костей (у 5,6% пациентов с ХБП С5д по сравнению с 0,07—0,22% общей популяции), артралгии (у 37% пациентов с ХБП С5д) и эрозивный артрит (до 20% пациентов с ХБП С5д) [35—38]. Наличие ХБП является отягчающим фактором в течении заболеваний костей и суставов, приводя к более высокому уровню боли и сниженному ответу на медикаментозную и хирургическую терапию [39]. В свою очередь боль, тревога и депрессия при заболеваниях опорно-двигательной системы могут негативно влиять на сон и общее самочувствие [40, 41]. Однако в литературе представлено недостаточно данных относительно нарушений сна у пациентов с ХБП С5д и заболеваниями костей.

Цель работы — сравнительная оценка субъективных нарушений сна и бодрствования у пациентов с остеоартрозом на фоне ХБП С5д и пациентов с остеоартрозом без ХБП, а также уточнение взаимосвязей субъективных характеристик сна с показателями тревоги и депрессии, боли, общего здоровья и с лабораторными показателями в данных когортах.

Материал и методы

Дизайн исследования

В данное пилотное кросс-секционное исследование типа случай—контроль входили две группы пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава III стадии, которые проходили лечение в ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России в связи с планирующейся операцией тотального эндопротезирования. Критерии включения: пациенты в возрасте 18—85 лет, подписавшие письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: декомпенсированные психические и соматические нарушения, препятствующие заполнению опросников согласно протоколу исследования.

Первая группа состояла из больных с ХБП С5д, получающих гемодиализ >6 мес, тогда как вторая группа — из индивидуально сопоставленных по полу и возрасту пациентов без ХБП (СКФ >60 мл/мин/м² и отсутствие других признаков повреждения почек по данным лабораторных исследований [42]).

Общая характеристика популяции

Обследованы 38 пациентов (22 женщины и 16 мужчин; средний возраст 53,5 (46,0—63,9) года) с остеоартрозом тазобедренного сустава III стадии, которые составляли две группы в зависимости от наличия ХБП С5д стадии: 19 — с ХБП С5д стадии (11 женщин и 8 мужчин; средний возраст 53,3 (46,3—61,0) года) и 19 — без ХБП С5д стадии (11 женщин и 8 мужчин; средний возраст 52,4 (46,1—64,4) года).

Средняя длительность заместительной почечной терапии при ХБП С5д составила 8,0 (4,5—15,5) года. К этиологическим факторам ХБП в данной популяции относились морфологически неверифицированный нефритический синдром — 10 (52,6%), диабетическая нефропатия — 2 (10,5%), нефропатия при ревматоидном артрите — 2 (10,5%), мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит — 1 (5,3%), вторичный амилоидоз — 1 (5,3%), мочекаменная болезнь с исходом в нефросклероз — 1 (5,3%), вторичный пиелонефрит с исходом в нефросклероз — 1 (5,3%), гипертензивный нефросклероз — 1 (5,3%).

Структура сопутствующих заболеваний и состояний в виде категориальных значений в обследованной когорте показана на рис. 1. Пациенты с ХБП С5д по сравнению с пациентами из контрольной группы имели более низкую частоту ожирения — 21,1 и 57,9% соответственно (p=0,046) и более низкий индекс массы тела (ИМТ) — 26,6 (21,3—29,2 кг/м² и 31,6 (25,7—36,1) кг/м² соответственно (p=0,016). Только в группе пациентов с ХБП С5д в отличие от пациентов без ХБП зарегистрированы вирусные гепатиты B и/или C — 26,3% (p=0,046). Не было обнаружено значимых различий в частоте гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН), ранее произошедших сердечно-сосудистых событий (ССС), СД 2-го типа, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронического гастрита и курения.

Рис. 1. Структура сопутствующих заболеваний и состояний у пациентов с ХБП С5д (n=19) и без ХБП (n=19).

Цифры над столбцами — число пациентов. Отмечены только значимые различия (p<0,05) по данным точного теста Фишера.

Данные клинического обследования

Всем пациентам в рамках рутинного клинического предоперационного обследования были проведены консультации травматолога и терапевта, выполнено общеклиническое обследование, включающее антропометрию (рост, масса тела, расчет, ИМТ) и клинический и биохимический анализы крови (количество эритроцитов, уровня гемоглобина, количество тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, скорость оседания эритроцитов, уровень общего белка, C-реактивного белка, фибриногена, амилазы, кальция, натрия, калия, глюкозы, общего холестерина, мочевины, креатинина, общего билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы у всех пациентов; дополнительно уровня витамина D, паратиреоидного гормона и фосфора только у пациентов с ХБП С5д). Кроме того, на основании актуальной медицинской документации регистрировалась информация о сопутствующих заболеваниях и состояниях (ГБ, ИБС, СН, ССС (острое нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда), СД 2-го типа, ХОБЛ, хронический гастрит, ожирение, вирусный гепатит B и/или C, курение).

Оценка субъективных характеристик сна проводилась при помощи валидированных опросников. Был использован Питтсбургский опросник индекса качества сна (PSQI) для оценки качества сна (низкое качество сна определяли при количестве баллов >5 [43]), Эпвортская шкала сонливости (ESS) для оценки ИДС (ИДС определяли при количестве баллов >10 [44]), шкала выраженности усталости (усталость определяли при количестве баллов ≥4 [45]), шкала выраженности инсомнии (инсомнию определяли при количестве баллов ≥4 [46]), диагностические критерии Международной группы по изучению СБН 2012 (International Restless Leg Syndrome Study Group Diagnostic Criteria 2012 [47]) для диагностики СБН и Берлинский опросник для оценки риска обструктивного апноэ во сне (ОАС) с разделением на высокий и низкий риск [48].

Также проводились оценка субъективного ощущения здоровья за предшествующий месяц с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) общего здоровья (горизонтальная шкала 0—100 баллов) и оценка интенсивности болевого синдрома, связанного с остеоартрозом, за предшествующую неделю с использованием ВАШ боли (горизонтальная шкала 0—10 баллов) [49, 50].

Кроме того, оценивалось наличие тревожно-депрессивных расстройств по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (ГШТД) и отдельно по ее подшкалам: проводилась оценка тревоги по ГШТД (нормальное значение менее 8 баллов) и депрессии по шкале ГШТД и по шкале депрессии Бека (депрессию определяли при 8 и более баллах по шкале депрессии ГШТД или при 14 и более баллов по шкале депрессии Бека) [51].

Статистическая обработка

Статистическую обработку выполняли с помощью программы R Statistical Software 4.0.1 (cran.r-project.org/) и дополнительных пакетов ggplot2, ggsignif, lme4, jtools, tableone и psych. Импутация пропущенных значений не выполнялась.

После анализа типа распределения выполняли логарифмическую трансформацию некоторых переменных (количество баллов по шкале PSQI, по шкале ГШТД, по шкале депрессии Бека). Значения, полученные при логарифмической трансформации, использовали в качестве зависимых переменных при соответствующем регрессионном анализе.

Различия между группами пациентов были изучены с использованием непараметрических тестов Вилкоксона для непрерывных переменных и точного теста Фишера для категориальных переменных.

Взаимосвязи ХБП С5д в качестве независимой переменной с исследуемыми показателями в качестве зависимых переменных (характеристики сна, ощущения здоровья, тревоги и депрессии, боли и лабораторные показатели) с учетом возраста и пола были изучены с использованием множественной линейной регрессии для непрерывных переменных (остальные исследуемые переменные) и логистической регрессии (наличие СБН и высокого риска ОАС) для категориальных переменных. Регрессионный анализ с одновременным использованием СБН и группы пациентов в зависимости от наличия ХБП в качестве независимых переменных не был проведен ввиду наличия всего 3 пациентов с СБН в группе пациентов без ХБП (см. ниже).

Взаимосвязи между исследуемыми показателями (характеристики сна, ощущения здоровья, тревоги и депрессии, боли и лабораторные показатели) были изучены с использованием линейной и логистической множественной регрессии. Данные представлены в виде отношения шансов (OR) и 95% доверительного интервала (ДИ). Также был использован метод простых и частных корреляций и непараметрического теста Вилкоксона.

Категориальные переменные представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Непрерывные переменные были представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Различия расценивали как значимые при p<0,05.

Результаты

Сравнение субъективных характеристик сна, ощущения здоровья, тревоги и депрессии, боли и лабораторных показателей у пациентов с ХБП С5д и пациентов из контрольной группы

Изучены субъективные характеристики сна, общего здоровья, тревоги и депрессии, боли и лабораторные показатели у пациентов с ХБП С5д в сравнении с пациентами из контрольной группы. Абсолютные и относительные числовые значения изучаемых параметров и уровень значимости различий между группами приведены в таблице.

Субъективные характеристики сна, ощущения здоровья, тревоги и депрессии, боли и лабораторные показатели у пациентов с ХБП С5д и у пациентов из контрольной группы

Примечание. Уровень значимости — *p<0,05. ВАШ — визуальная аналоговая шкала, ОАС — обструктивное апноэ сна, ГШТД - госпитальная шкала тревоги и депрессии. Непрерывные переменные представлены в виде средних значений и межквартильного размаха

У всех пациентов, принимающих участие в исследовании, отмечалось низкое качество сна, однако у пациентов с ХБП С5д отмечалось худшее качество сна по PSQI по сравнению с пациентами из контрольной группы. В структуре субъективных нарушений сна превалировала ИДС, одинаково часто встречающаяся у пациентов с ХБП С5д и в контрольной группе. У пациентов с ХБП С5д обнаружена более высокая частота СБН по сравнению с пациентами из контрольной группы. У пациентов с ХБП С5д отмечался более низкий риск ОАС по сравнению с пациентами из контрольной группы, однако различия не были статистически значимыми. Также не было обнаружено значимых различий в выраженности инсомнии и усталости между пациентами с ХБП С5д и пациентами из контрольной группы.

Пациенты с ХБП С5д по сравнению с пациентами контрольной группы дали более низкую субъективную оценку ощущения здоровья.

Не было обнаружено значимых различий в уровне интенсивности болевого синдрома, связанного с остеоартрозом, у пациентов с ХБП С5д и пациентов из контрольной группы.

Пациенты с ХБП С5д имели более низкий уровень тревоги по сравнению с пациентами из контрольной группы. Хотя у пациентов с ХБП С5д был отмечен более низкий уровень депрессии по шкале Бека по сравнению с пациентами из контрольной группы, эти различия не являлись значимыми.

Были обнаружены различия в уровне лабораторных показателей у пациентов с остеоартрозом на фоне ХБП С5д по сравнению с пациентами с остеоартрозом без ХБП, свидетельствующие об анемии, более выраженной воспалительной реакции, метаболических и электролитных нарушениях у пациентов с ХБП С5д.

Взаимосвязь ХБП С5д с показателями сна, тревоги, депрессии, боли, общего здоровья и базовыми лабораторными показателями

По данным многофакторного регрессионного анализа с учетом пола и возраста, установлена взаимосвязь ХБП С5д в качестве независимой переменной с СБН (OR 2,06 [0,58—3,81] 95% ДИ, p=0,010), более низким риском ОАС (OR –1,761 [–3,607—(–0,199)] 95% ДИ, p=0,038) и количеством баллов по ВАШ общего здоровья (b= –16,58 баллов, p=0,001) в качестве зависимых переменных (рис. 2). Помимо общеизвестных взаимосвязей ХБП С5д с мочевиной (b=11,93 ммоль/л, p<0,001) и креатинином (b=0,65 ммоль/л, p<0,001), обнаружены взаимосвязи ХБП С5д с уровнем следующих лабораторных показателей (см. рис. 2): эритроцитов (b= –0,76·10¹²/л, p<0,001), гемоглобина (b= –22,16 г/л, p<0,001), лимфоцитов (b= –0,63·10⁹/л, p<0,001), амилазы (b=32,45 Ед/л, p=0,005), калия (b=1,20 ммоль/л, p<0,001), натрия (b= –2,50 ммоль/л, p<0,001), общего билирубина (b= –5,95 мкмоль/л, p=0,01).

Рис. 2. График коэффициентов множественной регрессии, отображающий взаимосвязи ХБП С5д с учетом пола и возраста в качестве независимых переменных с изучаемыми показателями в качестве зависимых переменных.

Показаны только регрессионные модели, в которых ХБП С5д значимо взаимосвязана с изучаемым показателем. Непрерывные переменные (ВАШ общего здоровья, эритроциты, гемоглобин, абсолютное количество лимфоцитов, амилаза, калий, натрий, общий билирубин) представлены в виде z-оценок для сравнительной оценки силы взаимосвязей.

Взаимосвязь между показателями сна, тревоги, депрессии, боли, общего здоровья и лабораторными показателями

По данным регрессионного анализа, установлена взаимосвязь качества сна (зависимая переменная) с СБН (независимая переменная) с учетом возраста и пола (b=0,36, p=0,015), что согласовывалось с более низким качеством сна у пациентов с СБН (12,43 (10,15—15,25)) по сравнению с пациентами без СБН (11,00 (6,00—11,00), p=0,040), что отображено на рис. 3, а. Однако не обнаружено значимых различий между уровнем качества сна ((11,91 (8,50–14,50)) у пациентов с ХБП С5д и СБН и пациентов с ХБП С5д без СБН (11,75 (8,75–13,75), p=0,868).

Рис. 3 (а—к). Взаимосвязи между показателями сна, тревоги, депрессии, боли, общего здоровья и лабораторными показателями.

а — качество сна у пациентов с СБН ниже, чем у пациентов без СБН; б — качество сна взаимосвязано с уровнем креатинина; в — ИДС выше у пациентов с СБН, чем у пациентов без СБН; г — усталость взаимосвязана с количеством эозинофилов; д — инсомния взаимосвязана с тревогой; е — инсомния взаимосвязана с депрессией по шкале Бека; ж — уровень креатинина у пациентов с СБН выше, чем у пациентов без СБН; з — уровень мочевины у пациентов с СБН выше, чем у пациентов без СБН; и — уровень калия у пациентов с СБН выше, чем у пациентов без СБН; й — субъективная оценка здоровья взаимосвязана с качеством сна; к — тревога взаимосвязана с количеством эритроцитов.

Рис. 3 (л—м). Взаимосвязи между показателями сна, тревоги, депрессии, боли, общего здоровья и лабораторными показателями.

л — депрессия по ГШТД взаимосвязана с количеством эритроцитов; м — депрессия по шкале Бека взаимосвязана с количеством эритроцитов.

Кроме того, при проведении регрессионного анализа обнаружена взаимосвязь качества сна (зависимая переменная) с уровнем креатинина (независимая переменная): b=0,36, p=0,015 с учетом возраста и пола и b=1,07, p=0,012 с учетом возраста, пола и ХБП С5д. Данная взаимосвязь также наблюдалась при проведении простого корреляционного анализа (ρ=0,48, p=0,003) и корреляционного анализа методом частных корреляций с учетом наличия ХБП (ρ=0,34, p=0,039; рис. 3, а).

По данным регрессионного анализа установлена взаимосвязь выраженности ИДС (зависимая переменная) с СБН (независимая переменная) с учетом возраста и пола (b=3,56, p=0,023), что согласовывалось с более высокой ИДС у пациентов с СБН (16,93 (15,00—19,25)) по сравнению с пациентами без СБН (13,42 (11,00—16,00), p=0,005; рис. 3, с)). Обнаружены значимые различия между уровнем ИДС у пациентов с ХБП С5д и СБН — 17,27 (15,50—18,50) балла и пациентов с ХБП С5д без СБН — 13,12 (10,75—16,25) балла (p=0,042).

По данным регрессионного анализа установлена взаимосвязь выраженности усталости в качестве зависимой переменной с абсолютным (b=3,03 балла, p=0,017 с учетом возраста и пола и b=3,13 балла, p=0,012 с учетом возраста, пола и ХБП С5д) и относительным (b=0,18 баллов, p=0,016 с учетом возраста и пола и b=0,17 баллов, p=0,017 с учетом возраста, пола и ХБП С5д) количеством эозинофилов в качестве независимой переменной. Взаимосвязь между выраженностью усталости и абсолютным количеством эозинофилов была значимой при проведении корреляционного анализа методом частных корреляций с учетом наличия ХБП (ρ=0,34, p=0,035; рис. 3, г).

По данным регрессионного анализа установлена взаимосвязь выраженности инсомнии (зависимая переменная) с количеством баллов по подшкале тревоги ГШТД (b=0,21 балла, p<0,001 с учетом возраста и пола и b=0,24 балла, p<0,001 с учетом возраста, пола и ХБП С5д) и количеством баллов по шкале депрессии Бека (b=0,05 балла, p=0,013 с учетом возраста и пола и b=0,06 балла, p=0,005 с учетом возраста, пола и ХБП С5д). Данная взаимосвязь также наблюдалась при проведении простого корреляционного анализа (ρ=0,46, b=0,003) и корреляционного анализа методом частных корреляций с учетом наличия ХБП (ρ=0,47, p=0,003; рис. 3, е).

По данным регрессионного анализа установлена взаимосвязь СБН (зависимая переменная) с уровнем мочевины (OR 0,14 [0,04—0,27] 95% ДИ, p=0,015), креатинина (OR 2,74 [0,76—5,08] 95% ДИ, p=0,011) и калия (OR 1,23 [0,28—2,29] 95% ДИ, p=0,019) с учетом возраста и пола. Данные взаимосвязи согласовывались с более высоким уровнем креатинина (0,62 (0,23—0,84) ммоль/л у пациентов с СБН и 0,28 (0,07—0,55) ммоль/л у пациентов без СБН, p=0,002), мочевины (15,29 (8,57—19,67) ммоль/л у пациентов с СБН и 8,84 (4,40—14,25) ммоль/л у пациентов без СБН, p=0,007) и калия (5,47 (5,00—5,90) ммоль/л у пациентов с СБН и 4,74 (4,20—5,20) ммоль/л у пациентов без СБН, p=0,009) у пациентов с СБН по сравнению с пациентами без СБН (рис. 3, ж—и). Однако при анализе различий между уровнем указанных показателей у пациентов с ХБП С5д с СБН и без СБН не было обнаружено значимых различий между уровнем креатинина (0,77 (0,65—0,90) ммоль/л у пациентов с ХБП С5д и СБН и 0,68 (0,55—0,79) ммоль/л у пациентов с ХБП С5д без СБН, p=0,321), мочевины (17,78 (14,50—20,20) ммоль/л и 16,41 (17,75—18,75) ммоль/л соответственно, p=0,563) и калия (5,57 (5,20—5,90) ммоль/л и 5,56 (5,20—6,15) ммоль/л соответственно, p=0,836) (рис. 3, ж—и).

По данным корреляционного и регрессионного анализа не было обнаружено взаимосвязи риска ОАС с изучаемыми показателями сна, тревоги, депрессии, боли, общего здоровья и лабораторными показателями.

По данным регрессионного анализа установлена взаимосвязь субъективной оценки здоровья (зависимая переменная) с качеством сна по PSQI (независимая переменная) (b= –2,06 балла, p<0,001 с учетом возраста и пола и b= –1,66 балла, p=0,002 с учетом возраста, пола и ХБП С5д). Данная взаимосвязь также наблюдалась при проведении простого корреляционного анализа (ρ= –0,64, p<0,001) и корреляционного анализа методом частных корреляций с учетом наличия ХБП (ρ= –0,59, p<0,001; рис. 3, й).

По данным регрессионного анализа с учетом возраста и пола установлена взаимосвязь количества баллов подшкалы тревоги ГШТД (b=1,81 балла, p=0,023), подшкалы депрессии ГШТД (b=0,58 балла, p=0,022), шкалы депрессии Бека (b=1,44 балла, p<0,001) в качестве зависимых переменных с количеством эритроцитов. Данные взаимосвязи частично подтвердились при проведении простого корреляционного анализа (ρ=0,39, p=0,014; ρ=0,30, p=0,066; ρ=0,35, p=0,027 соответственно). Тем не менее данная взаимосвязь не была значимой при проведении корреляционного и регрессионного анализа с учетом ХБП С5д. При проведении корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Спирмена взаимосвязь количества баллов подшкалы тревоги ГШТД (ρ=0,47, p=0,043), подшкалы депрессии ГШТД (ρ=0,75, p<0,01) и шкалы депрессии Бека (ρ=0,73, p<0,01) наблюдалась только у пациентов с ХБП С5д (рис. 3, к—м).

По данным корреляционного и регрессионного анализа не обнаружено взаимосвязи выраженности интенсивности болевого синдрома, связанного с остеоартрозом, с изучаемыми показателями сна, тревоги, депрессии, боли, общего здоровья и лабораторными показателями.

Обсуждение

В данном пилотном кросс-секционном исследовании типа случай—контроль были впервые изучены субъективные характеристики сна, общего здоровья, тревоги и депрессии, боли и лабораторные показатели у пациентов с остеоартрозом на фоне ХБП С5д и без ХБП.

Низкое качество сна было выявлено у 100% пациентов как с ХБП C5д, так и без ХБП. Высокая частота низкого качества сна по сравнению с другими исследованиями, показавшими низкое качество сна у 53—74% пациентов с ХБП С5д [20—22], может быть обусловлена наличием сопутствующей соматической патологии, в частности остеоартроза.

Установлена взаимосвязь качества сна по PSQI с субъективной оценкой здоровья, что согласуется с актуальными данными литературы [52, 53]. Выявлены более низкое качество сна и худшее субъективное ощущение здоровья у пациентов с остеоартрозом на фоне ХБП С5д по сравнению с пациентами с остеоартрозом без ХБП, что согласуется с результатами предыдущих аналогичных исследований с участием пациентов с ХБП С5д и без ХБП С5д [21].

В обследованной когорте у пациентов с ХБП и без ХПБ отмечены различия и по отдельным нарушениям сна.

Во-первых, у пациентов с остеоартрозом на фоне ХБП С5д наблюдалась более высокая частота СБН (59%) по сравнению с пациентами остеоартрозом и без ХБП С5д (17%), что согласуется с результатами аналогичных исследований, оценивающих распространенность СБН в 13—55% у пациентов с ХБП по сравнению с 10—15% в общей популяции [15, 16, 23, 24]. Установлена взаимосвязь СБН с качеством сна и ИДС. Однако при анализе различий в качестве сна и ИДС в группе пациентов с ХБП С5д с СБН и без СБН были обнаружены значимые различия у пациентов с ХБП С5д и СБН и пациентов с ХБП С5д без СБН только для ИДС, подтверждающие известную взаимосвязь СБН и ИДС [54].

Во-вторых, у пациентов с остеоартрозом на фоне ХБП С5д наблюдалась тенденция к снижению риска ОАС по сравнению с пациентами с остеоартрозом без ХБП, что может быть обусловлено более низким ИМТ у пациентов с ХБП С5д по сравнению с пациентами без ХБП, так как ИМТ является одним из важнейших факторов риска ОАС, а также более низкой точностью Берлинского опросника для оценки ОАС у пациентов с ХБП [55].

Актуальные данные литературы свидетельствуют о более высоком уровне тревоги (12—52%) и депрессии (20—30%) у пациентов с ХБП С5д по сравнению с общей популяцией (1—12 и 27%) [56—58]. Однако в данном исследовании у пациентов с остеоартрозом на фоне ХБП С5д наблюдался более низкий уровень тревоги (5%) и тенденция к более низкому уровню депрессии (11—16%) по сравнению с пациентами с остеоартрозом без ХБП (11 и 26—37%), что может быть обусловлено снижением чувствительности опросника на фоне уремии [59] или личностными особенностями тех пациентов с ХБП С5д и остеоартрозом, которые решились на оперативное лечение остеоартроза. Тем не менее не была выявлена известная взаимосвязь инсомнии с выраженностью тревоги и депрессии с учетом возраста, пола и ХБП С5д у пациентов с остеоартрозом [60].

Не было обнаружено ожидаемых значимых различий в интенсивности болевого синдрома, связанного с остеоартрозом, у пациентов с остеоартрозом на фоне ХБП С5д и пациентов без остеоартроза и ХБП [61], а также взаимосвязей интенсивности болевого синдрома, связанного с остеоартрозом, с изучаемыми показателями сна, тревоги, депрессии, боли, общего здоровья и лабораторными показателями, что противоречит существующим представлениям [62]. Отсутствие значимых различий может быть обусловлено получением обезболивающих препаратов пациентами в плановом порядке, а также малым размером выборки.

В рамках данного исследования также были изучены взаимосвязи нарушений сна, тревоги и депрессии и общего самочувствия с базовыми лабораторными показателями.

Была обнаружена положительная взаимосвязь количества баллов по PSQI только с уровнем креатинина, которая сохранялась с учетом возраста, пола и ХБП С5д. Данное наблюдение не согласуется с результатами E. Iliescu и соавт. [22], отрицающими значимую взаимосвязь между субъективным качеством сна и уровнем креатинина у пациентов с ХБП С5д. Однако свидетельства о взаимосвязи низкого качества сна с протеинурией и снижением СКФ в общей популяции поддерживают наше наблюдение [63, 64].

Согласно данным литературы, к возможным факторам, предрасполагающим к развитию СБН у пациентов с ХБП С5д, относят анемию и периферическую полиневропатию [23]. В данном исследовании взаимосвязь СБН с уровнем железа не была выявлена, однако были установлены положительные взаимосвязи СБН с уровнем мочевины, креатинина и калия с учетом возраста и пола, которые не были значимыми с учетом наличия ХБП, что, согласуясь с результатами аналогичных исследований [15, 16, 24], может подтверждать второстепенную роль данных факторов в патогенезе СБН при ХБП С5д.

Также в данном исследовании обнаружена положительная взаимосвязь усталости с абсолютным и относительным количеством эозинофилов, которая была значимой с учетом возраста, пола и ХБП С5д. Данное наблюдение частично согласуется с результатами J. Steel и соавт. [65], описавших взаимосвязь количества эозинофилов с выраженностью усталости, боли и симптомов депрессии у пациентов с гепатобилиарным раком. Свидетельства о взаимосвязи маркеров активации эозинофилов (эозинофильные катионные белки) с синдромом хронической усталости [66] и количества эозинофилов с качеством сна у пациентов [67] подтверждают данное наблюдение и могут указывать на активацию воспалительного ответа у пациентов с ХБП С5д.

Кроме того, была обнаружена прямая взаимосвязь выраженности тревоги и депрессии с количеством эритроцитов, наблюдавшаяся у пациентов с остеоартрозом на фоне ХБП С5д, но не у пациентов с остеоартрозом без ХБП. В литературе имеются противоречивые сведения о взаимосвязи анемии и симптомов тревоги и депрессии [68, 69]. Однако имеются сведения о прямой взаимосвязи симптомов тревоги и депрессии и ширины распределения эритроцитов по объему [70], которая также повышена у пациентов с ХБП С5д [71]. Следовательно, можно предполагать наличие вклада изменения функции эритроцитов в развитие симптомов тревоги и депрессии у пациентов с ХБП С5д, возможно, за счет нарушения питания и метаболизма нервной ткани, что требует уточнения в перспективных исследованиях.

К преимуществам данной работы относится комплексная многофакторная оценка субъективных нарушений сна и бодрствования, включающая оценку качества сна, ИДС, усталости, инсомнии, СБН риска ОАС, у сопоставленных по полу и возрасту пациентов с остеоартрозом на фоне ХБП и без ХБП. К недостаткам данной работы относятся ограниченная выборка пациентов и отсутствие объективных методов оценки сна (полисомнография, актиграфия).

Заключение

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой встречаемости нарушений сна у пациентов с остеоартрозом, что требует особого внимания у пациентов с сопутствующей ХБП С5д ввиду потенциального риска неблагоприятных последствий, ассоциированных с низким качеством сна и высокой частотой СБН. Исходя из изученных взаимосвязей нарушений сна с показателями боли, тревоги и депрессии и лабораторными показателями, можно предположить, что патофизиологические механизмы нарушений сна являются общими для пациентов с остеоартрозом вне зависимости от наличия ХБП, тогда как изменения метаболизма эритроцитов играют роль в патогенезе тревоги и депрессии у пациентов с остеоартрозом и ХБП. Наблюдаемая взаимосвязь качества сна с ощущением здоровья подчеркивает важность мер, направленных на выявление нарушений сна и улучшение качества сна у пациентов с остеоартрозом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.