Психические расстройства занимают одно из первых мест среди причин инвалидности у детей, они приводят к существенному ухудшению качества жизни с тяжелыми социально-экономическими последствиями для семьи и государства [1]. По данным последних эпидемиологических исследований заболеваемости психическими расстройствами детского населения, частота психической патологии в сравнении с данными 1990—2000-х годов увеличилась с 15,5% до 19,0%, группа риска (ГР) по психическим расстройствам выросла с 35,0% до 57,0%, а группа нормы уменьшилась с 49,5% до 25,8%. Изменилась структура психических нарушений, где значительное место заняли расстройства аутистического спектра (РАС): тяжелые, инвалидизирующие формы аутизма составили 12,6%, инфантильные психозы — 6,1% (в целом 18,7%) [2]. В популяции детей первых лет жизни психические нарушения эндогенного происхождения выдвинулись на одно из первых мест в ряду психической патологии, кроме этого, имеется и ГР по психическим заболеваниям, обусловленным генетическими, церебрально-органическими и психогенными факторами; последние, как и ранее, представлены в большинстве (более 90%). Это объясняется тем, что психогенное воздействие имеет место при наличии всех групп факторов и накладывает свои особенности на возникающие психические отклонения. Вследствие роста частоты психической патологии в детской популяции особенно актуальными становятся вопросы предупреждения психических нарушений и охраны психического здоровья детей начиная с раннего возраста.

Категория детей с психическими отклонениями в раннем возрасте очень неоднородна, что мешает созданию четкого перечня и классификации нарушений, входящих в данную группу расстройств. Психические расстройства в раннем возрасте часто проявляют себя неспецифической симптоматикой и могут проявляться микроэпизодами, диагностически значимыми впоследствии. Важно своевременно заподозрить и выявить наличие психических расстройств (задача первичного звена здравоохранения), не менее важно, чтобы помощь детям из ГР оказали специалисты — детские психиатры, обладающие знаниями и опытом, а также специальной подготовкой в области психиатрии раннего детского возраста. У некоторых детей отмечается комплекс медико-психологических проблем, недостаточно выраженный для постановки диагноза, но вызывающий беспокойство родителей и ухудшающий качество жизни семей.

Раннюю помощь и комплексную коррекцию в раннем возрасте требуется начинать до установления диагноза, что возможно только путем определения группы детей с повышенным риском формирования психических нарушений. Факторы риска (ФР) психических заболеваний могут быть выявлены в первые годы жизни ребенка, что делает необходимым скрининг нарушений психического развития и организацию профилактической специализированной психиатрической помощи уже в раннем возрасте. Учитывая, что именно в первые годы жизни наиболее отчетливо проявляется действие ФР, они могут быть точкой приложения междисциплинарных усилий в оказании первичной и вторичной профилактической помощи по предотвращению возникновения нарушений психического развития или по смягчению болезненного состояния.

Цель настоящего исследования — обоснование нового междисциплинарного направления научно-практических исследований — профилактической психиатрии раннего детского возраста и определение приоритетных направлений ее развития.

Материалом исследования служили действующие в настоящее время приказы Минздрава России последних лет по организации психоневрологической помощи детям, современные медико-социальные подходы и рекомендации по психолого-педагогическому обеспечению при работе с семьями, воспитывающими детей раннего возраста с психическими нарушениями, и со специалистами детских дошкольных учреждений. Проведен их комплексный анализ с критической оценкой и предложением собственных рекомендаций, направленных на улучшение раннего распознавания первых признаков психических заболеваний у детей раннего возраста, что является основой для проведения первичной и вторичной профилактики.

Профилактические приоритеты оказания медицинской помощи детям подразумевают активное выявление ФР и предикторов отклонений в психическом развитии. В этиологии психических нарушений нами выявлено значительное количество разнообразных ФР, играющих патогенную роль в формировании различных вариантов отклонений в развитии: медико-биологические (связанные с периодом беременности и родов, генетические), медико-социальные (низкий материальный доход, неполные семьи, с детьми-инвалидами и др.), медико-организационные (снижение профилактической направленности медицины, недостатки в системе медицинской помощи отдельным группам детского населения и др.), а также обусловленные условиями жизни (проблемы экологии, низкое качество питания, гиподинамия, стресс, негармоничное воспитание). Множество различных сочетаний медико-биологических и психосоциальных ФР может приводить к высокой степени риска возникновения нарушений психического развития детей с ранних этапов онтогенеза; мультифакторный и сочетанный характер неблагоприятных воздействий затрудняет прогнозирование уровня и качества нарушений. Учитывая, что сочетание ФР усиливает их влияние и повышает вероятность развития отклонений, профилактика предполагает как нивелирование их воздействия на ребенка, так и превентивную помощь детям раннего возраста из ГР [3].

Оптимизация и повышение эффективности оказания медицинской помощи детям раннего возраста реализуется преимущественно в условиях первичного звена здравоохранения, где участковые педиатры и детские неврологи занимаются выявлением ФР, но часто не имеют специального опыта в дифференциально-диагностической оценке психического состояния и проведении необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Сохраняется кадровый дефицит детских психиатров, требует совершенствования порядок профилактических осмотров врачом-психиатром. При анализе проблем диагностики нервно-психического развития ребенка раннего возраста в первичном звене здравоохранения отмечаются: отсутствие общей методологии диагностики, несвоевременность и непоследовательность оценки, а также недостаточное выявление детей с отклонениями в развитии. Вследствие этого актуальным является первичное профилактическое направление, основанное, в частности, на разработке прогноза формирования отклонений в развитии с учетом адаптационного потенциала ребенка.

С 2012 г. для ранней диагностики и своевременного оказания психиатрической помощи введены профилактические осмотры врачом-психиатром детей раннего возраста¹. При этом дефицит детских психиатров был компенсирован взрослыми психиатрами, которые часто не имели достаточных знаний и навыков в области детской психиатрии, а родители детей раннего возраста из-за опасений стигматизации ребенка неохотно обращались к психиатру. В настоящее время на основании действующего приказа² скрининг на выявление ГР нарушений психического развития у детей раннего возраста передан врачам-педиатрам для проведения посредством анкетирования родителей, а врач-психиатр детский осматривает только детей из ГР психических нарушений при соответствии результатов скрининга критериям ГР. При проведении скрининга на уровне участковой педиатрической службы ребенок может получить помощь значительно раньше [4].

В раннем возрасте к ГР относят детей с наличием сочетанного воздействия ФР и перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) или с задержкой нервно-психического развития (НПР) на первом году жизни; детей второго и третьего года жизни с задержкой НПР на первом году или с установленным диагнозом ППЦНС на первом году, снятых с диспансерного наблюдения неврологом, без задержки НПР; детей второго и третьего года жизни с сочетанным воздействием ФР, без ППЦНС, без задержки НПР на первом году жизни [5].

Существует необходимость расширения диагностических подходов для более раннего выявления детей из ГР психических отклонений, активного внедрения междисциплинарного и межведомственного взаимодействия с привлечением к динамической оценке психического здоровья специалистов как медицинского, так и немедицинского профиля: детских психиатров и неврологов, неонатологов и педиатров, врачей функциональной диагностики, педагогов, специалистов по социальной работе и психологов (на этапах перинатальной психологии и психологии раннего возраста), родителей как активных заинтересованных и замотивированных субъектов для персонифицированного решения проблем конкретного ребенка. Требуется систематизация и объективизация существующего разнообразия скрининговых методик, результаты которых являются основанием для последующей диагностики, направления в службы для ранней психолого-педагогической коррекции, при отсутствии одновременно эффективных утвержденных и общепринятых методик.

Сохраняет актуальность и прогнозирование развития ребенка раннего возраста с использованием простых и не требующих затрат времени схем, а также возрастает необходимость широкого внедрения скрининговых инструментов в семье (таких как «Анкета для родителей по выявлению нарушений психического (психологического) развития, риска возникновения расстройств аутистического спектра у детей раннего возраста (до 2 лет)» [6], «Способ оценки психического и речевого развития детей раннего возраста», «Оценка психического статуса при аутизме», «Алгоритм скрининга отклонений нервно-психического развития у доношенных и недоношенных детей на основе данных нейросонографии» [3] и др.), на этапе психологической диагностики и поддержки родителей («Опросник жалоб ребенка для выявления детей с пограничной нервно-психической патологией» [5] и др.). Данные инструменты могут использоваться командой специалистов уже на этапе выявления детей ГР, до появления значимых симптомов — критериев нозологической формы и постановки диагноза. С учетом этого нами предложен Диагностический алгоритм выявления отклонений в психическом развитии у детей раннего возраста (см. рисунок).

Диагностический алгоритм выявления отклонений в психическом развитии у детей раннего возраста.

Diagnostic algorithm detecting the deviations in mental development in young children.

В условиях динамического наблюдения за детьми важен командный подход к ведению каждого ребенка, основанный на принципах преемственности и взаимодействия; только в этом случае помощь детям можно назвать комплексной. В наблюдении детей до трех лет такой характер помощи вполне может быть оказан в условиях амбулаторного звена с уже развитой сетью диспансерного наблюдения. В последние годы в России разрабатывается система ранней психологической диагностики, коррекции и оказания помощи лицам с отклонениями в развитии. В «Концепции развития ранней помощи в Российской Федерации»³ предлагается система мер для оказания помощи семьям с детьми в возрасте от 0 до 3 лет, у которых имеются отставание в физическом или умственном развитии и нарушения здоровья, с высокой вероятностью приводящие к задержке развития. Однако раннее вмешательство не предусматривает оказание профилактической психиатрической помощи детям раннего возраста из ГР психических расстройств и детям с прогнозируемым нарушением психического развития.

Первичная психопрофилактика возможна в отношении сравнительно ограниченного числа заболеваний и преднозологических состояний и наиболее эффективна при максимально ранней их диагностике или выявлении групп повышенного риска на стадии предболезни. Чаще всего врач имеет дело с ребенком, у которого уже есть заболевание, имевшее определенный «скрытый период». Ранние признаки перенапряжения психофизиологических систем организма проявляются в виде психосоматических симптомов: повышенной утомляемости, эмоциональной неустойчивости, капризности, нарушения сна, нарушения аппетита, сниженной реактивности, частых соматических заболеваний, они являются неспецифическими и часто пропускаются на амбулаторном приеме. Своевременная коррекция этих нарушений может препятствовать дальнейшему формированию нервно-психических отклонений и включает не только медицинскую помощь, но и психолого-педагогическое воздействие.

На основании вышеизложенного нами предложено выделение нового направления научно-практических исследований — профилактической психиатрии раннего возраста, включающего комплекс мероприятий, обеспечивающих развитие и воспитание здорового ребенка, предупреждение заболеваний и инвалидизации детей. Профилактическая психиатрия раннего возраста представляет собой междисциплинарное направление на стыке профилактической педиатрии, социальной психиатрии и клинической психологии для разработки эффективной системы профилактики детской заболеваемости и инвалидности вследствие психических расстройств, поскольку ранний возраст является наиболее благоприятным периодом для прогнозирования риска, выявления ГР и оказания специализированной помощи детям [3].

Учреждения здравоохранения, образования и социальной защиты понимают раннюю помощь по-разному и часто подменяют ее своей повседневной деятельностью с детьми раннего возраста. С медицинской точки зрения ранняя помощь состоит из ранней диагностики нарушений начиная с пренатального периода; повышения эффективности медицинской реабилитации детей-инвалидов. Дети с любым ограничением возможностей здоровья в силу наличия дефекта часто имеют вторичные психические отклонения. В случае выявления психического расстройства определять ГР и принимать решение об объеме ранней помощи без психиатра менее эффективно, так как необходимо учесть не только неспецифические, часто принимаемые за транзиторные нарушения, но и весь комплекс нарушений и ФР, а также семейный анамнез и наследственную предрасположенность.

Согласно зарубежным исследованиям [7], раннее вмешательство максимизирует возможности социализации и адаптации ребенка, предотвращает возникновение осложнений, поддерживает родителей и рекомендуется при основных детских нарушениях раннего возраста, включая РАС, детский церебральный паралич, расстройство координации развития, алкогольный синдром плода, интеллектуальную недостаточность, нарушения слуха и зрения, травмы головного мозга. Тем не менее не для всех этих расстройств в настоящее время имеются алгоритмы диагностики, маршрутизации, абилитации и оценки эффективности работы с семьей, подготовка которых также может стать задачей профилактической психиатрии раннего возраста.

Преемственность между медицинскими, педагогическими и социальными учреждениями для детей раннего возраста часто отсутствует либо сводится к направлению ребенка к психиатру для медикаментозной коррекции дезадаптивного поведения. Требуется усиление межведомственного взаимодействия и развитие преемственности учреждений разного уровня, более активное привлечение к динамической оценке психического здоровья специалистов немедицинского профиля и родителей. Алгоритм участия врачей-психиатров в оказании ранней помощи детям во взаимодействии со специалистами социальных и психолого-педагогических учреждений, согласно этапам оказания ранней помощи, предложен нами в таблице с представленными авторскими диагностическими методиками и методическими алгоритмами.

Задачи профилактической психиатрии раннего возраста на различных этапах оказания ранней помощи

Tasks of early-stage preventive psychiatry to participate in various stages of early-stage care

Таким образом, в сложившейся ситуации профилактическая психиатрия раннего возраста может включать и реализовывать следующие междисциплинарные направления.

ФР и прогнозирование отклонений в развитии, выделение детей ГР. В прогнозировании отклонений в развитии представляют интерес возможности нейросонографии. Выявление структурных поражений головного мозга, визуализируемых в период новорожденности, поможет прогнозировать дальнейшее развитие ребенка на основании информативного комплекса анамнестических и инструментальных данных в сочетании с верифицирующими объективными методиками и выявлять детей из ГР отклонений в развитии [3].

Диспансеризация, раннее выявление и диагностика отклонений в развитии у детей раннего возраста, внедрение инновационных диагностических методов. Для более раннего выявления психических расстройств у детей и как можно более ранней их коррекции детских врачей-психиатров уже включили в перечень специалистов для проведения профилактических медицинских осмотров детей (диспансеризации). Выявленные при скрининговом контроле во время диспансеризации дети подвергаются более детальному обследованию для уточнения, в каких областях развития и в какой форме наиболее выражены особенности. Полученные в этом случае результаты могут определить конкретные персонифицированные мероприятия для индивидуальной коррекции развития отдельных детей.

Динамическое наблюдение выявленных детей из ГР и оказание помощи междисциплинарной командой специалистов. Показаниями к дальнейшему наблюдению детей раннего возраста являются выявленные нарушения, с высокой степенью вероятности приводящие к отставанию в развитии. Дети с нарушениями интеллекта, с коммуникационными и языковыми проблемами, РАС, генетическими нарушениями и нарушениями поведения нуждаются в раннем вмешательстве, им оказывается абилитационная помощь [9]. После обследования ребенка врач-психиатр принимает решение о динамическом наблюдении или о применении интенсивных программ вмешательства в индивидуальных группах, участвует в разработке индивидуальных профилактической и абилитационной программ, включающих в себя современные технологии восстановления и укрепления здоровья [10, 11], занимается дополнительной диагностикой и оценкой выраженности выявленных у детей нарушений. Одна из сложных задач — объяснить родителям важность и необходимость психиатрического ведения ребенка с выявленной патологией с назначением по мере необходимости психофармакологического и психотерапевтического лечения. Весьма трудоемкими являются: количественная оценка психического развития ребенка, прогнозирование и дифференциация возможных последствий и оценка курабельности состояния, обеспечение рациональной маршрутизации пациента, оценка адаптационного потенциала и его развития, координация и обеспечение преемственности между различными сферами оказания ранней помощи, учреждениями разного уровня и ведомственной принадлежности, отдельными специалистами.

Сопровождение семей, воспитывающих детей раннего возраста из ГР или имеющих психические нарушения: повышение эффективности медицинского и психолого-педагогического сопровождения семей, воспитывающих ребенка с отклонениями в развитии, социальная поддержка и повышение мотивации семей по активному включению в совместную работу со специалистами. Рождение ребенка с отклонением в психическом развитии полностью меняет устоявшийся уклад семьи и оказывает непосредственное влияние на психологическое состояние и здоровье родителей [12]. Для матерей детей с отклонениями в психическом развитии характерны высокий уровень стресса, депрессия, тревожность, эмоциональное выгорание и низкая самооценка. Они часто испытывают чувство гнева, вины, разочарования, обиды, отчаяния, беспомощности, жалости к себе. Данные психические состояния наиболее выражены у матерей детей с РАС. Требуется разработка специальных социально-психологических программ адаптации и технологий ресоциализации и поддержки семей, воспитывающих детей с отклонениями в развитии.

Подготовка и обучение специалистов. Блок обусловлен необходимостью обучения педиатров, детских неврологов и психологов, специалистов по социальной работе и разработки программ повышения квалификации по профилактической психиатрии раннего детского возраста с обязательным учетом региональных особенностей структуры психической патологии детского возраста. Так, например, на базе Северного государственного медицинского университета (Архангельск) нами систематизированы направления методической работы и реализуется междисциплинарная подготовка специалистов (педиатров, психиатров, клинических психологов, специалистов по социальной работе) к оказанию помощи детям ГР психических нарушений в условиях Европейского Севера. Программа повышения квалификации специалистов, участвующих в комплексных программах укрепления здоровья, профилактики, лечения, абилитации и восстановления здоровья детей, состоит из нескольких важнейших модулей: раннего выявления детей ГР по отклонению в развитии и внедрения инновационных диагностических методов; повышения эффективности медицинского и психолого-педагогического сопровождения детей раннего возраста на основе принципов коррекционной работы с ребенком наряду с социальной поддержкой и повышением мотивации семей по активному включению в совместную работу со специалистами [12].

Заключение

Рост психической патологии в раннем возрасте, увеличение числа детей из ГР психических расстройств, изменение структуры психической заболеваемости и более раннее ее начало в детском возрасте приводят к необходимости выделения нового междисциплинарного направления — профилактической психиатрии раннего возраста — на стыке детской психиатрии, педиатрии и клинической психологии для разработки эффективной системы первичной профилактики детской заболеваемости и инвалидности вследствие психических расстройств. Профилактическое направление в психиатрии включает: анализ ФР и прогнозирование отклонений в развитии, выявление детей ГР; диспансеризацию, раннее выявление и диагностику отклонений в развитии у детей раннего возраста, внедрение инновационных диагностических методов; динамическое наблюдение выявленных детей из ГР и оказание помощи междисциплинарной командой специалистов; сопровождение семей, воспитывающих детей из ГР; подготовку и обучение специалистов. Выделенные нами направления профилактической психиатрии раннего возраста базируются на междисциплинарном командном подходе к оказанию помощи детям, учитывают биопсихосоциальную концепцию психических расстройств и позволяют наиболее полно охватить и систематизировать имеющиеся многочисленные подходы к оказанию помощи детям раннего возраста различными специалистами медицинского и немедицинского профиля, решить имеющиеся приоритетные задачи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.12 №1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них».

² Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.17 №514н «О порядке проведения профилактических осмотров несовершеннолетних».

³Распоряжение Правительства РФ от 31.08.16 №1839-р «Концепция развития ранней помощи в Российской Федерации на период до 2020 года».