Плавание часто упоминается как эффективная и безопасная составляющая реабилитационных программ у пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Согласно некоторым исследованиям, оно положительно влияет на общую подвижность, силу и устойчивость [1]. Около 5 лет назад мы впервые наблюдали внезапную утрату хорошо сформированных навыков плавания у 60-летнего пациента с БП, диагностированной за 4 года до этого. К настоящему времени мы отметили этот феномен более чем у 20 пациентов. Приводим одно из типичных наблюдений.

Больной, 57 лет. С детских лет регулярно занимался плаванием. Плавал различными стилями как в открытых водоемах, так и в бассейне, на короткие и длинные дистанции. Первые признаки БП в виде неловкости и дрожания правой руки появились в 52 года, когда и был поставлен диагноз. Были назначены пирибедил, амантадин, бипириден. В первые 4—5 лет особых ограничений или трудностей при движении не замечал. Продолжал плавать более или менее регулярно, но длительность проплываемой дистанции из-за более быстрой утомляемости несколько снизилась. Симптомы нарастали и появились с другой стороны. Были назначены малые дозы леводопы. Состояние улучшилось, продолжал работать, активно занимался физическими упражнениями, однако регулярные (2 раза в неделю) занятия плаванием в бассейне из-за нехватки времени возобновил лишь спустя 1,5 года. Сразу почувствовал, что плохо держится на воде, исчезло, по словам больного, «чувство воды — когда мышцы в движении различают отдельные потоки на разных участках тела».

Через несколько посещений плавание улучшилось. «Организм в целом вспомнил как плавать», но техника плавания «испортилась», хотя и не кардинально. Тем временем наступил вынужденный 3 мес перерыв в занятиях плаванием. Но когда пациент вновь оказался в бассейне, произошло следующее: погрузившись в воду, пациент заметил, что плохо держится на воде и вынужден «барахтаться на месте». «Гребу брассом, но постоянно сбиваюсь на частые мелкие гребки руками, толчковые движения ногами не согласовываются с руками. Сбивается ритм дыхания, хлебаю воду. Держусь на воде, пока гребу, если останавливаюсь — тону». Пациент попытался погрузиться в воду еще раз, ситуация повторилась. Придя в бассейн в следующий раз и предварительно рассудив, что причиной трудностей могут быть проблемы с дыханием, попробовал проплыть с маской и трубкой. «Поплыл, спокойно дышу, слежу за правильностью движений. Получается. Первые 50 м проплываю медленно, но без остановки. Это прорыв. Барахтанье исчезло». В последующие посещения постепенно увеличивал дистанцию и довел ее до 600 м. Следует отметить, что все это время больной был хорошо компенсирован на фоне лечения, у него не было явных проблем (в том числе застываний) при ходьбе или изменении положения тела. У него сохранялась 2-я стадия по Хен и Яру. Отсутствовали флюктуации и дискинезии. Выявлялся лишь ограниченный объем умеренных немоторных нарушений. Оценка по шкале МОСКВА —M2O0CK1В1А1.

В данном случае значительные проблемы с плаванием и ощущением, что тонет, неожиданно возникли у достаточно опытного пловца, страдающего БП не менее 5 лет, но имевшего лишь умеренный двигательный дефект, не объяснявший возникших затруднений. В последующем определенная поведенческая коррекция позволила пациенту справиться с возникшими трудностями.

Публикаций, посвященных нарушению плавания при БП, удивительно мало. Большинство исследователей БП не обращали внимания на этот аспект повседневной активности больных либо считали, что это само собой разумеющееся проявление заболевания. На наш взгляд, речь идет о качественно новом феномене, выявление которого имеет как теоретическое, так и практическое значение.

Согласно M. Neves и соавт. [2], 90% пациентов из почти 300 опрошенных умели плавать до появления симптомов БП. Из тех, кто умел плавать, 87,7% отметили затруднения после начала болезни, причем ¹/₂ из них сообщили, что имели хотя бы один эпизод с опасностью утопления. На дыхательные расстройства как ведущий механизм нарушения плавания указали >¹/₃ пациентов, а почти 40% сообщили, что главная проблема плавания — затруднения движений ногами. Согласно ответам участников, наиболее частые причины прекращения плавания — трудности в координации движений туловища и конечностей (n=71) и сам процесс плавания (n=57). Средний возраст участников этого исследования составил 64 года, средняя продолжительность заболевания — 4 года [2].

M. Neves и соавт. [1] отметили, что из 13 пациентов с БП, которые приняли участие в исследовании, только 3 (27%) сохранили способность плавать в соответствии с критериями оценки. Кроль оказался более сложным стилем плавания, чем брасс. Сложность удержания на поверхности воды во время испытаний при плавании брассом и кролем была основной проблемой для пациентов с БП. Способность плавать еще больше утрачивалась у пациентов с БП, когда их просили ритмично дышать во время плавания или преодолевать препятствия в воде. Хотя наибольшие трудности отмечались у пациентов со 2-й и 3-й стадиями по Хен и Яру, некоторые пациенты с 1-й стадией также испытывали сложности в плавании брассом с препятствиями [1].

D. Waldvogel и соавт. [3] описали 9 пациентов с БП, которые ранее хорошо плавали, но утратили этот навык или пережили эпизод, близкий к утоплению, на фоне стимуляции глубинных структур мозга, — несмотря на то, что их двигательные навыки в целом значительно улучшились после операции. Средняя продолжительность болезни пациентов, которые сообщили об изменениях в способности плавать, — 6,0±5,0 года, что предполагает появление этой проблемы уже начиная с первых лет заболевания [3].

A. Tosserams и соавт. [4] подробно описали нарушение способности плавать у 56-летнего опытного пловца в течение последних 3 лет. Сначала он заметил, что его левая нога стала отставать во время плавания кролем. В течение последующих 2 лет проблема усугубилась до того, что он больше не смог плавать из-за риска утопления. К тому времени у него также развились умеренный тремор левой руки, гипосмия и гипокинетическая походка. Ему был поставлен диагноз БП (2-я стадия по Хен и Яру). Назначение леводопы улучшило его способность к плаванию. Кроме того, положительный эффект оказали некоторые компенсаторные стратегии (плавание с ластами; использование только ног во время плавания, а также стратегия счета и ударов о воду при каждом счете) [4].

Плавание — сложный вид физической активности, требующий постоянных синхронизированных координированных движений туловища, верхних и нижних конечностей с одновременной координацией дыхания и поддержания его ритмичности [2]. Для пациентов с БП, начиная с ранних стадий, это становится более сложной задачей, требующей, в силу дезавтоматизации, сознательных усилий [1]. R. Schwab и соавт. [5] в данном контексте использовали термин «асинкинезия». У пациентов с БП отмечаются замедленные неупорядоченные движения руками с меньшей амплитудой, уменьшение гибкости и подвижности туловища, из-за чего основная нагрузка ложится на руки, а также тенденция к погружению туловища в воду во время плавания [1]. Вероятно, подобные сложности связаны с асимметричным развитием симптомов, трудностями одновременной координации движений конечностей и дыхания, наличием пауз или застываний и невозможностью удержаться на воде во время плавания на животе [1, 2].

По мнению D. Waldvogel и соавт. [3] и J. Nonnekes и соавт. [6], основной механизм нарушения плавания заключается в нарушении кортикостриарных проекций, что было отмечено в статье о нарушении плавания после глубинной стимуляции мозга, несмотря на то, что двигательные функции пациентов значительно улучшились после операции [3, 6]. Дополнительная моторная кора (ДМК) является основной проекцией базальных ганглиев, которая имеет связи с первичной моторной корой и спинным мозгом. ДМК имеет решающее значение для облегчения спонтанных автоматизированных движений конечностей, что является ключевым требованием при плавании. Функция ходьбы также частично управляется ДМК. Тем не менее все 9 пациентов после глубинной стимуляции мозга сохранили способность ходить, несмотря на то, что они же утратили способность плавать. Дальнейшие исследования должны определить влияние стимуляции головного мозга на функцию ДМК [3].

Анализ показывает, что нарушения плавания нельзя объяснить основными двигательными нарушениями. Можно выдвинуть 5 гипотез, которые по отдельности или в комбинации способны объяснить возникшую проблему. Первая гипотеза — биомеханическая — предполагает возможное снижение плавучести, которое может объясняться, в частности, ослаблением «поплавковой» функции легких в связи с повышением ригидности грудной клетки и снижением дыхательного объема. Вторая гипотеза — плавучесть также поддерживается плавательными движениями, обеспечивающими перемещение тела с достаточной горизонтальной скоростью. Данная функция может страдать в связи с нарушенной техникой плавания вследствие дезавтоматизации движений. Третья гипотеза связывает проблемы удержания плавучести и плавания с психогенными факторами и возникновением паники. Четвертая гипотеза — сенсорная — объясняет проблему нарушением сенсомоторной интеграции, что приводит к ослаблению роли проприоцептивной (кинестетической) информации в координации движений, и повышенной зависимостью от зрения. В результате в воде, когда роль зрения снижается, возникает дискоординация, прежде всего, туловища и ног. Пятая гипотеза объясняет развитие нарушений плавания своего рода апраксией плавания, развитие которой может быть связано с нарушением функции дополнительной моторной коры (ранее при БП описаны случаи конечностно-кинетической формы апраксии).

Роль базальных ганглиев в регуляции движений заключается в обеспечении одновременного сокращения мышц агонистов и антагонистов (что повышает тонус и обеспечивает поддержание равновесия), а также последовательного сокращения агонистов и антагонистов, что приводит к формированию быстрых альтернирующих или последовательных фазических движений. Благодаря базальным ганглиям и их связям с ДМК осуществляются упроченные движения и происходит вытормаживание конкурирующих моторных программ. Кроме того, на уровне базальных ганглиев осуществляется интеграция моторных, сенсорных, психических функций, что поддерживает адекватный двигательный паттерн.

Дофаминергическая терапия способствует улучшению плавания за счет уменьшения брадикинезии, но не влияет на нарушение координации движений конечностей и туловища. В одной из работ показано, что при хронической стимуляции субталамического ядра, также сопровождающейся импульсацией дополнительной моторной коры, происходит усиление нарушений плавания. Причины этого остаются неясными [3, 4, 6].

Компенсаторные стратегии, некоторые из которых эффективны и при нарушении ходьбы, также могут улучшить плавание. Так, внутренний метроном (счет про себя перед каждым движением), вероятно, делает плавательные движения более координированными, позволяя обойти дефектные кортикостриарные пути. При использовании ласт создается более значительная движущая сила, больше воды вытесняется за ход, облегчая удержание тела на воде. Ласты также могут работать как тактильный стимулятор. Более того, хорошая устойчивость на воде в ластах может побудить пациентов совершать удары ногами большей амплитуды. Еще одна стратегия для улучшения плавания заключается в том, чтобы снизить необходимость координации движений туловища и конечностей, используя при плавании только ноги. При этом частота движений ногами не зависит от более медленных движений рук. В частности, при удерживании плавающей доски руками эффективность удара ногой увеличивается с точки зрения частоты и силы [4, 6].

Независимо от основных механизмов, лежащих в основе нарушения плавания при БП, клинические последствия этих нарушений могут быть весьма серьезными. Поэтому пациенты с БП должны быть информированы о потенциальной опасности утопления и должны обязательно плавать в сопровождении (особенно в новых условиях или после длительного перерыва).

Заключение

Нарушение плавания, по-видимому, представляет собой качественно новый феномен, механизмы развития которого остаются неясными. Можно полагать, что в его основе лежат нарушения координации верхних и нижних конечностей, с одной стороны, и конечностей и туловища (в том числе дыхательных движений) — с другой, а также нарушение сенсомоторной интеграции с повышением нагрузки на зрительные системы, что затрудняет регуляцию движений и создает условия для развития своеобразного феномена, который может быть обозначен как асинкинезия, или апраксия плавания, либо как транзиторные застывания при плавании. Этот феномен может возникать независимо от двигательных нарушений другого характера и требует активного выявления путем целенаправленного опроса. В связи с потенциальной опасностью данного феномена необходимо информировать пациентов с БП о риске утопления и необходимости оценивать свои плавательные навыки, прежде чем погружаться в глубокую воду, а также о необходимости сопровождения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.