Ежегодно в мире регистрируется не менее 1,5 млн инсультов, из них на долю России приходится 400—450 тыс. случаев. Смертность от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в течение 1-го месяца достигает 20% и около 25% в течение 1-го года, а степень инвалидизации в течение первого полугодия достигает 40%. На долю ОНМК по ишемическому типу приходится более 80% случаев. Кардиоэмболическая причина выявляется примерно в 20% всех транзиторных ишемических атак (ТИА) и 12—31% всех ишемических инсультов (ИИ). Своевременная диагностика и профилактика кардиоэмболического ИИ актуальная проблема современной клинической ангионеврологии [1—3]. Одной из основных причин кардиоэмболического ИИ является фибрилляция предсердий (ФП). У 70—75% больных с ОНМК выявляются нарушения ритма. Они могут как выступать самостоятельным фактором нарушения мозгового кровотока, так и осложнять течение заболевания. Следует отметить, что наличие ФП у пациента достоверно чаще ассоциировано не только с более частым развитием тромбоэмболических осложнений, но и с повышением риска сердечно-сосудистой смерти. По данным российского регистра, расчетная распространенность ФП составляет 2536 на 100 тыс. населения (3723 тыс. человек с установленным диагнозом); расчетное количество госпитализаций по поводу ФП находится в пределах 435,7—1227 тыс. в год; риск развития инсульта у пациента с ФП составляет 4,2% в год; расчетная летальность в связи с ФП — 12,3 на 100 тыс. населения в год (около 18 тыс. смертей за прошедший год) [3].
Распространенность ФП за 8 лет увеличилась на 44%, с 1766 в 2010 г. до 2536 в 2017 г., а регистрация больных — с 2,5 млн до 3,7 млн [3].
Часто ФП может протекать абсолютно бессимптомно, при этом проводимое мониторирование ЭКГ не всегда выявляют нарушение ритма. Так, в одном исследовании повторный суточный монитор ЭКГ фиксировал ФП только у 3% пациентов, хотя пациентов с ФП среди исследуемых было 16% [4].
Цель исследования — изучить эффективность диагностики нарушений ритма сердца у пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт, которым проведена имплантация петлевого кардиомонитора.
Материал и методы
Всего в исследование были включены 29 пациентов. Средний возраст больных составил 53±7,1 года. Подробная клинико-демографическая характеристика представлена в таблице.
Клинико-демографическая характеристика пациентов, перенесших ИИ или ТИА
Clinical and demographic characteristics of patients who have suffered acute cerebrovascular accident or transient ischemic attack
| Показатель | n=29 |
| Возраст, годы | 53±7,1 |
| Пол (мужской), n (%) | 18 (62) |
| Сопутствующая патология: | |
| артериальная гипертония, n (%) | 21 (72,4) |
| сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 4 (13,8) |
| ишемическая болезнь сердца, n (%) | 3 (10,3) |
| ожирение, n (%) | 5 (17,2) |
| заболевания легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких), n (%) | 1 (3,4) |
| отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, n (%) | 6 (20,7) |
| Курение в анамнезе, n (%) | 15 (51,7) |
| длительность анамнеза курения, годы | 19±8,7 |
| Злоупотребление алкоголем в анамнезе, n (%) | 3 (10,3) |
Все пациенты были госпитализированы в стационар НМИЦ кардиологии в течение 6 мес после перенесенного ИИ (n=19) или ТИА (n=10), подтвержденных мультиспиральной КТ, а также сопровождавшихся типичной клинической картиной в стационарах Москвы. В исследование включались пациенты старше 40 лет. Не включались в исследование пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, аортокоронарным шунтированием менее 1 мес в анамнезе, наличием показаний к приему антикоагулянтов.
У всех пациентов был исключен стенозирующий атеросклероз артерии, отвечающей за пораженный сегмент головного мозга. Кроме того, у всех пациентов отсутствовал анамнез ФП/трепетания предсердий (ТП). Более 1/2 пациентов были мужчины среднего возраста. Наиболее частым сопутствующим заболеванием являлась артериальная гипертония. следует отметить, чтоивсе больные получали медикаментозное лечение сопутствующей патологии согласно современным рекомендациям, включая антиагрегантную терапию.
Всем пациентам после предварительного обследования был имплантирован петлевой кардиомонитор с возможностью удаленной передачи данных. Общий период наблюдения за больными составил 1 год.
Техника операции: под местной анестезией парастернально слева на уровне второго—третьего межреберья производится надрез 1—2 см, через который заводится устройство (петлевой регистратор ЭКГ) размером 1×3×0,5 см, с последующим ушиванием послеоперационной раны, заживление первичным натяжением. Удаление регистратора производилось через 1 год. С помощью программатора производилась настройка алгоритма идентификации нарушений ритма.
Опрос устройства (считывание данных) и передача данных с помощью системы удаленного мониторинга проводились 1 раз в месяц. Плановые визиты в учреждение проведены через 6 и 12 мес после имплантации кардиомонитора. Внеплановый визит осуществлялся при выявлении по данным монитора ФП, ТП, наджелудочковой тахикардии (НЖТ), желудочковой тахикардии (ЖТ) и других нарушений ритма и проводимости, требующих консультации специалиста.
Кроме того, пациенты могли самостоятельно передавать данные, при возникновении значимых, по их мнению, нарушений ритма сердца.
Перед включением в исследование все пациенты подписывали добровольное информированное согласие. Данное исследование являлось клинической апробацией метода, утвержденного Минздравом России.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием програмного обеспечения SPSS Statistics 26.0. Проверка нормальности распределения была выполнена с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Отличным от нормального считали распределение тезы с уровнем статистической значимости p<0,05. Значения переменных с нормальным распределением обозначались как среднее арифметическое ± стандартное отклонение (M±SD). Значения переменных с отличным от нормального распределением приведены как медиана с межквартильным размахом 25—75 процентиль (Me [Q1—Q3]). Номинальные переменные приведены в процентных долях.
Результаты
Всего пациентами было выполнено 513 трансмиссий (удаленная передача данных петлевого кардиомонитора). Трансмиссией являлась самостоятельная передача данных с устройства пациентом через сеть, отображаемая в личном кабинете исследователя, в виде одноканальной ЭКГ и статистики по выявленным нарушениям ритма от момента предшествующей трансмиссии. Из всех трансмиссий 165 составили эпизоды, переданные вне очередной трансмиссии — при возникновении у пациентов субъективного ощущения нарушения ритма. Следует отметить, что только в 19 (11,5%) эпизодах были выявлены нарушения ритма и проводимости, структура которых представлена на рис. 1. При анализе 348 плановых трансмиссий было зарегистрировано 98 эпизодов, отмеченных как брадикардия/асистолия/ФП/предсердная тахикардия/ЖТ.
Рис. 1. Анализ нарушений ритма сердца сердцаи проводимости по данным петлевого кардиомонитора.
* — эпизод высокой частоты сокращения желудочков; ** — эпизод брадикардии/паузы >3 с; *** — эпизоды ФП/НЖТ.
Fig. 1. The analysis of registered transmissions according to implantable loop recorder data.
* — ventricular high-rate episode; ** — bradycardia episode/pauses for more than 3 sec; *** — episodes of atrial fibrillation/supraventricular tachycardia.
Как мы видим из рис. 1, из отмеченных пациентами 165 симптомных эпизодов 146 трансмиссий представлены нормальной ЭКГ. Однако при опросе пациентов причиной внеочередной передачи данных всегда служило субъективное ощущение перебоев в работе сердца. Все трансмиссии были проанализированы оператором. При этом 70 плановых трансмиссий, зарегистрированных как нарушения ритма (из них 2 детектированы как ЖТ, 11 — как брадикардия и 57 — как ФП), оказались ложноположительными, причиной являлись эпизоды гипо- или гиперсенсинга устройства. В 22 плановых передачах были зафиксированы пароксизмы ФП, как правило, плановая передача данных ЭКГ с ФП соответствовала наличию у тех же пациентов отметок о симптомном эпизоде, все они сопровождались высокой частотой сокращения желудочков (рис. 2). Только у 1 пациента был зафиксирован асимптомный пароксизм ФП, средняя частота, по данным имплантированного кардиомонитора, составила 78 ударов в 1 мин. В 2 случаях были зарегистрированы ложноположительные эпизоды ЖТ, обусловленные эпизодами гиперчувствительности кардиомонитора (рис. 3). В 1 случае был зафиксирован устойчивый пароксизм ЖТ (рис. 4), сопровождавшийся нарушением речи, гипотонией (к приезду бригады скорой медицинской помощи — спонтанное купирование пароксизма).
Рис. 2. Пример ЭКГ пациента с зарегистрированной ФП, идентифицированной как ЖТ.
Fig. 2. ECG of registered atrial fibrillation identified as ventricular tachycardia.
Рис. 3. Пример ЭКГ пациента с ложноположительным заключением вследствие помех.
Fig. 3. ECG of patient with false positive conclusion.
Рис. 4. Пример ЭКГ пациента с ЖТ.
Fig. 4. ECG of ventricular tachycardia.
Всего нарушения ритма и проводимости были выявлены у 5 пациентов: синдром слабости синусового узла (СССУ) (1 больной), НЖТ (1), ЖТ (1), ФП (3). Следует отметить, что в среднем от момента имплантации кардиомонитора до момента выявления ФП проходило не более 3 мес. В случае с ЖТ эпизод возник на 8-м месяце наблюдения. Все пациенты с диагностированной ФП имели в анамнезе артериальную гипертонию, 2 пациента — длительный (>10 лет) анамнез курения. У всех сохранялся неврологический дефицит после перенесенного ОНМК. Сразу после выявления ФП начата терапия антикоагулянтами.
Обсуждение
Если роль имплантируемого кардиомонитора в диагностике синкопальных состояний уже определена, то прогностическое значение длительного мониторирования ЭКГ с целью выявления асимптомной ФП остается областью активных дискуссий. На сегодняшний день для выявления нарушений ритма основным методом диагностики по-прежнему остается 24-часовое мониторирования ЭКГ по Холтеру. Однако в исследовании RAST было продемонстрировано, что эффективность диагностики нарушений ритма сердца, приводящих к клинически значимым нарушениям перфузии головного мозга, составляет для ЭКГ 2% и для суточного мониторирования ЭКГ от 2 до 11% [5]. Длительность мониторирования напрямую коррелирует с диагностической ценностью метода. Существуют различные устройства поверхностной регистрации ЭКГ наибольшей продолжительностью до 7 сут. Имплантация петлевого подкожного кардиомонитора позволила нам решить проблему ограничения времени мониторирования. В нашем исследовании ФП была выявлена в 10,4% случаев у пациентов после перенесенного кардиоэмболического ИИ срок регистрации ЭКГ до выявления нарушения ритма составил около 3 мес. При этом наблюдение за всеми больными осуществлялось дистанционно, что определенно сокращает необходимость амбулаторных визитов и, как следствие, затраты на это. К ограничениям метода, пожалуй, можно отнести наличие большого количества ложноположительных результатов в анализируемом материале, что затрудняет автоматический анализ данных и делает метод более оператор-зависимым.
Заключение
Длительное мониторирование ЭКГ с применением имплантируемого кардиомонитора является эффективным методом ранней диагностики асимптомных нарушений ритма. Имплантация петлевого кардиомонитора может быть полезна пациентам, перенесшим ОНМК и ТИА неустановленного этиологии, с целью своевременной диагностики и лечения нарушений ритма сердца.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.