Мультифокальная воспалительная левамизол-индуцированная лейкоэнцефалопатия (МВЛЛП), согласно современным представлениям, представляет собой аутоиммунное поражение белого вещества головного мозга, обусловленное воздействием левамизола [1—3]. В последнее время в российской литературе сообщается о случаях воспалительного поражения мозга после приема левамизола [4—6], тем не менее уровень информированности практических врачей относительно МВЛЛП остается недостаточно высоким, что может приводить к диагностическим ошибкам.

Цель статьи — привлечение внимания неврологов к этой редкой, но потенциально фатальной форме демиелинизирующего поражения головного мозга.

Левамизол и его использование

Левамизол, синтезированный более полувека назад, является левовращающим изомером тетрамизола, способным воздействовать на никотинчувствительные холинорецепторы [2, 7]. Препарат зарегистрирован в нашей стране как антигельминтное лекарственное средство и входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Терапевтическая доза при лечении глистных инвазий составляет для взрослых 150 мг и принимается внутрь однократно. Препарат используют также в ветеринарии. В процессе исследований у левамизола, помимо антигельминтной, обнаружили иммуномодулирующую активность: было показано, что левамизол способен потенцировать продукцию интерферона и интерлейкина-2, стимулировать активность Т- и В-лимфоцитов у лиц с нарушенными иммунными реакциями, изменять баланс цитокинов 1-го и 2-го типов [8, 9]. Это послужило основанием к апробации левамизола в терапии заболеваний, патогенез которых связан с аутоиммунными механизмами (онкологическая патология, ревматоидный артрит, афтозные язвы, рассеянный склероз и др.) [9—11]. Однако терапевтический эффект левамизола при онкологической и аутоиммунной патологии оказался низким, а переносимость — плохой. Так, в конце XX века в нескольких странах левамизол получил одобрение в качестве адъювантной терапии рака кишечника (в сочетании с 5-фторурацилом), однако уже в 2000 г. из-за побочных эффектов это одобрение было отозвано [12]. Поэтому в настоящее время применение левамизола ограничено лечением глистных инвазий у человека и животных [13]. В последние годы повышенное внимание уделяется способности левамизола стимулировать врожденный иммунитет, стимулируя, таким образом, аутоиммунные реакции в тканях [14].

Однако левамизол может оказаться в организме человека не только при врачебном назначении или случайном отравлении. В 2003 г. DEA (Drug Enforcement Agency, или Управление по борьбе с наркотиками, США) впервые выявило примесь левамизола в образцах нелегально поставляемого в страну кокаина. Так, в 2009 г., согласно отчетам DEA, левамизол обнаруживался в 69% проб изымаемого кокаина, а в 2017 г. — уже в 87% [цит. по: 7, 12]. Одно из исследований показало, что 68% образцов мочи, в которых был обнаружен кокаин, содержали также и левамизол [15]. В Европейских странах наблюдается аналогичная тенденция, например в Швейцарии, согласно официальным данным, от 50 до 70% уличного кокаина содержит примесь левамизола [12, 16]. Вероятно, левамизол добавляют в кокаин не просто как утяжелитель, но и с целью усиления эффекта наркотика. Было продемонстрировано, что левамизол способен влиять на уровень моноаминов и эндогенных опиатов в головном мозге, а метаболиты левамизола, как показали эксперименты на животных, потенцируют психоактивирующее действие кокаина при их одновременном назначении [7, 17—20].

Левамизол обладает широким спектром побочных эффектов, к числу наиболее тяжелых относятся некрозы кожных покровов, нейтропения и агранулоцитоз, васкулиты и МВЛЛП [7, 21—24].

История изучения МВЛЛП

В 1992 г. R. Zheng и соавт. [25] представили описание энцефалитического синдрома, выявленного у 5 человек среди 10 911, массово принимавших левамизол в качестве антигельминтного средства; частота заболевания составила 4,58/10 000. Авторы впервые сделали вывод о том, что этиологическим фактором поражения головного мозга мог являться левамизол. В том же году авторский коллектив из США опубликовал описание 3 случаев развития острого демиелинизирующего процесса в головном мозге, спровоцированных применением фторурацила и левамизола у пациентов с аденокарциномой толстого кишечника; авторы впервые использовали в своей работе термин «мультифокальная воспалительная лейкоэнцефалопатия», наиболее точно отражавший результаты МРТ, электронной микроскопии и биопсии тканей головного мозга [26]. Вскоре были описаны еще несколько аналогичных случаев [27—29] и высказано предположение о том, что не только комбинированное применение фторурацила и левамизола, но и сам по себе левамизол может обладать свойством нейротоксичности [24, 30—34]. Входят в употребление термины «мультифокальная воспалительная лейкоэнцефалопатия, индуцированная левамизолом» [1, 2, 10, 17] либо «левомизол-индуцированная лейкоэнцефалопатия» [3, 6, 35, 36].

В последнее десятилетие на смену описаниям ятрогенных случаев МВЛЛП пришли публикации, посвященные развитию сходных с МВЛЛП поражений головного мозга у лиц, употребляющих кокаин, предположительно содержащий примеси левамизола [4, 17, 22, 23, 37].

Патогенез МВЛЛП

После описания первых случаев МВЛЛП предположили, что ее патогенез связан с транзиторной аутоиммунной реакцией, направленной против антигенов нервной ткани, в первую очередь антигенов миелина либо каких-либо других собственных антигенов организма, которая возникает предположительно вследствие молекулярной мимикрии или неспецифической активации клона аутореактивных Т-лимфоцитов [31]. Указывается, что левамизол способен индуцировать экспрессию гена интерлейкина-18, приводя к смещению иммунного баланса в сторону 1-го типа иммунного ответа, таким образом усиливая иммунный ответ на повреждение миелина [38]. В пользу иммунологических механизмов развития МВЛЛП свидетельствуют наличие латентного периода заболевания продолжительностью 2 нед и более, наличие периваскулярных лимфоцитарных инфильтратов в биоптате тканей мозга, хороший ответ на иммунносупрессивную терапию [10]. При этом в эксперименте было показано, что у здоровых мышей левамизол не оказывал токсического действия на миелин ЦНС; однако в тех случаях, когда мышам вводили индуцировавший демиелинизацию вирус, воспалительные и демиелинизирующие процессы в тканях мозга ускорялись [39]. Это дает основание предполагать, что в патогенезе МВЛЛП важную роль играет субклиническая демиелинизация [10]. Поскольку корреляция между степенью повреждения головного мозга и дозой принятого левамизола обычно не обнаруживается, предполагают, что в основе МВЛЛП лежит идиосинкразия (генетически детерминированное изменение типичной реакции на левамизол) [10, 38]. Нельзя исключить также, что левамизол влияет на проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), ингибируя активность щелочной фосфатазы в эндотелиальных клетках капилляров сосудистой сети головного мозга [30]. В последние годы активно рассматривается возможность неспецифической стимуляции врожденного тканевого иммунитета, антиген-представления и волнообразных аутоиммунных реакций на различные антигены нервной ткани [14, 40]. Дополнительная стимуляция левамизолом денедритных клеток, Т-клеток (как CD4+, так и CD8+) индуцировала продукцию цитокинов интерферонов-альфа и -гамма, интерлейкинов-4, -10 и -17 [40]. Стимуляция дендритных клеток и повышенная продукция интерлейкина-17 и интерферона-гамма может быть одним из триггеров аутоиммунных реакций в мозге [41, 42]. Возможно участие нейтрофилов в левамизол-индуцированных воспалительных реакциях в тканях [43].

Клинические и радиологические характеристики МВЛЛП

Общее представление о клинико-радиологических особенностях, возможностях терапии и прогнозе МВЛЛП изложено в детальных обзорах [10, 35, 44]. V. Wu и соавт. [10] проанализировали 31 случай МВЛЛП (из них 6 собственных наблюдений), при этом 67,7% составили пациенты, получавшие комбинированную терапию рака кишечника, в остальных случаях терапия левамизолом проводилась по поводу рецидивирующих гепатита С, злокачественной меланомы, дерматологической патологии; N. Xu и соавт. [35] опубликовали данные 16 пациентов, принимавших левамизол по поводу рецидивирующих афтозных язв либо аскаридоза. В исследовании N. Yan и соавт. [44] все 15 пациентов получали левамизол в целях терапии глистной инвазии. Пациенты относились к средней и старшей возрастной группам (в исследовании V. Wu и соавт. возраст больных варьировал от 44 до 69 лет, в исследовании R. Yan и соавт. — от 31 года до 55 лет), суммарная доза левамизола при терапии онкологических и дерматологических заболеваний составляла от 1050 до 5400 мг, при лечении глистных инвазий — от 50 до 150 мг [10, 35, 46]. Симптомы МВЛЛП развивались, как правило, подостро, спустя 2—18 нед после начала приема левамизола [10, 35, 44]. Важно отметить, что развитие МВЛЛП оказалось возможным даже после однократного приема левамизола в невысокой дозе [4, 6, 13], при этом повторное назначение левамизола значительно повышало риск заболевания [13]. Согласно данным V. Wu и соавт. [10], первым проявлением заболевания более чем в 60% случаев являлась атаксия, затем в значительной части случаев наблюдалось прогрессирование заболевания с развитием дисфазии, геми- или тетрапарезов и спутанности сознания. Чаще пик проявлений наблюдался спустя несколько дней после появления первых симптомов, а период развития симптоматики занимал около 2 мес [4, 6, 10, 35]. В то же время имеется описание случая с более продолжительным развитием симптомов: у пациента, который по ошибке принял внутрь 1,5 г левамизола, предназначенного для ветеринарных целей, клинические проявления появились лишь спустя 1 мес и неуклонно прогрессировали на протяжении последующих 8 мес, приведя к грубому стойкому когнитивному дефициту [2].

По данным N. Xu и соавт., основными клиническими проявлениями в развернутой фазе заболевания являлись мышечная слабость (75%), дисфазия или афазия (50%), когнитивные нарушения (50%) и парез лицевого нерва (75%), [35]. В целом в клинической картине МВЛЛП преобладали когнитивные и двигательные нарушения, тогда как сенсорные были менее характерны [2, 10]. В анализе цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), как правило, уровни белка и глюкозы были в пределах нормы, в нескольких случаях обнаруживался лимфоцитарный плеоцитоз, и в единичных случаях — олигоклональные полосы [10, 26, 33, 35]. В отдельных случаях исследование ЦСЖ не выявляло никаких отклонений от нормы [6, 28, 31], а иногда, наоборот, обнаруживалось легкое повышение уровня протеинов [2]. Биопсия тканей головного мозга, выполненная у нескольких пациентов, выявляла активный процесс демиелинизации, нередко с периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией [10, 35]. Течение МВЛЛП, как правило, монофазное, хотя возможны волнообразные флюктуации [4, 6].

Важнейшее значение для установления диагноза МВЛЛП имеет радиологическое исследование, хотя изменения на МРТ не являются специфическими [35]. КТ головного мозга на начальных стадиях не выявляет патологии, в то время как на МРТ обнаруживаются множественные очаги овальной или округлой формы, имеющие изо- или гипоинтенсивный в Т1-ВИ и гиперинтенсивный в Т2-ВИ и FLAIR-сигнал (зоны патологического сигнала демонстрируют ограничение диффузии) [3, 35, 45]. Очаги локализуются преимущественно перивентрикулярно, у стенок боковых желудочков, и в глубинных отделах белого вещества (семиовальные центры); могут страдать также базальные ганглии, ствол мозга и мозжечок [2, 38, 44]. В сером веществе головного мозга и таламусе очаги обычно отсутствуют [1, 28, 29, 45]. Как правило, большая часть очагов накапливает гадолиний: так, по данным V. Wu и соавт. [10], в проанализированных ими случаях МВЛЛП почти все очаги накапливали контрастное вещество, в ¹/₄ случаев наблюдалось контрастирование очагов по типу кольца. Кольцевидный характер накопления контраста очагами демиелинизации подтверждают и другие авторы [35, 44]; иногда вокруг очагов имеется незначительный отек [35]. В целом типичными характеристиками очагового поражения головного мозга при МВЛЛП считают множественность очагов, локализацию в белом веществе, отсутствие масс-эффекта и быстрое прогрессирование при отсутствии терапии [10, 35].

Особенности лейкоэнцефалопатии, ассоциированной с употреблением левамизол-контаминированного кокаина

В 2011 г. J. Gilbert [47] впервые высказал предположение о том, что причиной поражения белого вещества головного мозга у лиц, употребляющих кокаин, может служить добавляемый к кокаину левамизол. Однако причастность левамизола к воспалительному поражению белого вещества головного мозга у лиц, употребляющих кокаин, до сих пор вызывает дискуссии. Во-первых, воспалительная лейкоэнцефалопатия при употреблении загрязненного левамизолом кокаина развивается не так часто, например среди 203 случаев развития различных осложнений у лиц, употреблявших загрязненный левамизолом кокаин, не было выявлено ни одного случая развития лейкоэнцефалопатии [7]. Во-вторых, исследование левамизола в моче не является рутинным тестом, поэтому во многих случаях очень сложно установить, является ли причиной развития воспалительной лейкоэнцефалопатии употребление кокаина либо воздействие загрязняющего его левамизола [3]. К настоящему времени имеются лишь единичные описания подтвержденных случаев левамизол-ассоциированной мультифокальной воспалительной лейкоэнцефалопатии у этого контингента лиц [23]. Однако сходство клинических и радиологических проявлений «классической» МВЛЛП с описаниями поражения головного мозга у лиц, употребляющих кокаин, дает основание предполагать причинно-следственную связь между контаминацией кокаина левамизолом и развитием лейкоэнцефалопатии [22, 37, 47, 48]. Так, R. Vosoughi [37] приводит описание 2 пациентов, в анамнезе которых было употребление указанного наркотика. У обоих пациентов подостро развился грубый неврологический дефицит, обусловленный мультифокальным поражением белого вещества головного мозга; назначение кортикостероидов и плазмафереза позволило добиться значительного улучшения. Хотя прямых доказательств «виновности» левамизола в развитии заболевания не имелось (уровень левамизола в моче пациентов не исследовался), но паттерн радиологических находок и регресс симптоматики на фоне иммуносупрессивной терапии позволили авторам предположить воспалительную/иммунную (а не токсическую и ишемическую) природу поражения белого вещества, а также связь этого поражения с возможным загрязнением кокаина левамизолом [37].

Надо отметить, что кокаин, вероятно, и сам по себе, помимо известного токсического эффекта и вне зависимости от примеси левамизола, может индуцировать иммуно-опосредованные воспалительные изменения в тканях мозга [37]. Возможно, именно этим объясняется тот факт, что клинико-радиологическая картина мультифокальных энцефалопатий, описываемых у употребляющих кокаин лиц, может в ряде случаев существенно отличаться от «классической» МВЛЛП [17, 49]. Так, L. Pessini и соавт. [17] приводят описания трех атипичных случаев кокаин-индуцированной мультифокальной воспалительной лейкоэнцефалопатии, особенностью которых являлся псевдотуморозный паттерн демиелинизации, в двух случаях имитирующий концентрический склероз Бало. Описан также случай Сузак-подобного синдрома с летальным исходом у хронически употреблявшего кокаин 22-летнего пациента, наличие левамизола в организме которого имело лабораторное подтверждение [50].

Дифференциальный диагноз МВЛЛП проводится с метастатическим поражением головного мозга (поскольку левамизол может назначаться пациентам с онкологической патологией), пери- или постинфекционным острым рассеянным энцефаломиелитом (ОРЭМ) и рассеянным склерозом (РС).

Метастазы карциномы, попавшие в головной мозг гематогенным путем, чаще локализуются на стыке серого и белого вещества, имеют отчетливый перифокальный отек и медленнее прогрессируют [51].

В отличие от пери- или постинфекционного ОРЭМ поражений спинного мозга при МВЛЛП не описано [10].

Клинические и радиологические проявления РС и МВЛЛП могут быть очень сходными. Но МВЛЛП нередко дебютирует повышением температуры, что совершенно нетипично для РС; очаги при МВЛЛП более крупные и имеют не только овальную, но и круглую форму [35]. Важно отметить, что решающую роль в постановке правильного диагноза играет тщательно собранный анамнез (факт приема левамизола), так как на основании только радиологических признаков отличить МВЛЛП от РС и ОРЭМ невозможно [52].

У лиц, употребляющих кокаин, МВЛЛП необходимо дифференцировать с другими осложнениями, вызываемыми кокаином, такими как дисметаболическая энцефалопатия, в основе которой, как полагают, лежат митохондриальная дисфункция и цереброваскулярные расстройства, природу которых связывают с вазоспазмом, артериальной гипертензией и кардиоэмболией [37, 47].

Терапия и прогноз МВЛЛП

Терапия МВЛЛП направлена на супрессию патологического воспалительного и иммунного ответов. Для лечения МВЛЛП используют кортикостероидные гормоны в режиме пульс-терапии либо внутривенное введение высокодозного иммуноглобулина; у многих пациентов наблюдается хороший ответ на эту терапию, если она начата своевременно [1, 24]. В тяжелых случаях назначается плазмаферез. Опубликован клинический случай 66-летней женщины, у которой после 2-недельного приема левамизола в суммарной дозе 2100 мг развилась грубая неврологическая симптоматика с нарушением сознания; назначение этой пациентке 5 сеансов плазмафереза с последующим внутривенным введением иммуноглобулина в суточной дозе 2,5 г на протяжении 5 сут привело к значительному улучшению ее состояния [10].

Регресс неврологической симптоматики обычно начинается в первые же дни после начала лечения, затем наблюдается как частичное, так и полное восстановление функций [4, 6, 10, 35, 44]. Очаги на МРТ головного мозга постепенно исчезают; по некоторым данным, радиологический регресс запаздывает в сравнении с клиническим, возможно, вследствие неполной ремиелинизации и развития глиоза [10, 33]. Важным является раннее начало терапии, поскольку при отсрочке лечение может не оказывать положительного эффекта. Так, Р. Sariaslani и соавт. [2] приводят описание мужчины 53 лет, гормональная терапия МВЛЛП у которого была начата спустя 8 мес после интоксикации и не дала результата. Отсутствие лечения обычно сопровождается формированием стойкого неврологического дефекта [53], хотя описаны случаи спонтанного улучшения у нелеченых пациентов [27, 33, 54]. Случаев летальных исходов при МВЛЛП при приеме левамизола по медицинским показаниям не описано [цит. по 10], в то время как лейкоэнцефалопатия, развивающаяся при употреблении контаминированного левамизилом кокаина, рассматривается как потенциально фатальная [17, 22].

Таким образом, к настоящему времени накоплены достаточно подробные сведения о МВЛЛП. Однако практические врачи не всегда в должной мере владеют этой информацией, подтверждением чему служит представленный ниже клинический случай.

Клинический случай

Пациентка Р., 43 лет, служащая, жительница Нижнего Новгорода. До 2016 г. ничем, кроме перенесенных детских инфекций и редких простудных заболеваний, не болела. За 1 мес до первого обращения к врачам отмечала легкое недомогание и подъем температуры до субфебрильных цифр, что расценила как проявления острого респираторного заболевания. 11.07.16 во время пребывания в командировке в Москве у пациентки внезапно развилась слабость в правых конечностях, появилась нечеткость речи. С подозрением на транзиторную ишемическую атаку была в тот же день госпитализирована в одну из московских клиник. Согласно представленной выписке, на момент поступления в неврологический стационар пациентка находилась в ясном сознании, нарушений когнитивных функций у нее не обнаруживалось, выявлялись парез глазодвигательного нерва слева, легкий взор-индуцированный нистагм, асимметрия носогубных складок, умеренная гипестезия в области лица слева, умеренная дизартрия, умеренно выраженный центральный правосторонний гемипарез, умеренная мозжечковая атаксия. Общие анализы крови и мочи оказались без значимых отклонений от нормы, анализы на гепатиты В и С, сифилис и ВИЧ дали отрицательные результаты. Рентгенография легких, фиброгастроскопия, ультразвуковое исследование внутренних органов и мочеполовой сферы патологии не выявили. Выполненная в день поступления КТ головного мозга не обнаружила патологических изменений, однако МРТ от 12.07.16, выполненная без контрастного усиления, выявила 10 патологических очагов диаметром от 0,4 до 0,7 см, имевших гиперинтенсивный на Т2 ВИ и слабогиперинтенсивный на DWI сигнал. Очаги имели билатеральную, преимущественно перивентрикулярную локализацию. Один очаг размером 0,8 см определялся в левой ножке мозжечка (рис. 1).

Рис. 1. МРТ-изображение в режиме Т2 ВИ, 12.07.16.

Множественные гиперинтенсивные очаги перивентрикулярной локализации; гиперинтенсивный очаг в левой ножке мозжечка.

В базальных ядрах, области внутренней капсулы изменений МР-сигнала не определялось, сосудистых мальформаций выявлено не было. После дополнительного обследования, исключившего патологию щитовидной железы, васкулиты и системные заболевания соединительной ткани, пациентке был установлен диагноз ОРЭМ. После проведения антиоксидантной и нейропротекторной терапии (гормонотерапию не проводили) состояние пациентки несколько улучшилось, выраженность гемипареза уменьшилась до степени легкой, однако сохранялись дизартрия и умеренная мозжечковая атаксия. Женщина была выписана из стационара 21.07.16 и вернулась в Нижний Новгород, однако в связи с нарастанием выраженности гемипареза и нарушений координации 27.07.16 ее повторно госпитализировали в одну из нижегородских клиник. Пациентке был установлен диагноз «клинически изолированный синдром (дебют РС), EDSS 4.0» и назначена ежедневная пульс-терапия метилпреднизолоном в суточной дозе 1 г в течение 5 дней. Терапия сопровождалась положительной динамикой в виде значительного регресса двигательных нарушений (EDSS при выписке 2.0). Пациентка была передана под наблюдение специалистам кабинета РС, ей была назначена иммуномодулирующая терапия высокодозным интерфероном-бета 1а. МРТ головного мозга, выполненная 17.11.16, выявила положительную динамику в виде уменьшения размеров очагов; накопления контрастного вещества очагами не наблюдалось. Дальнейшие плановые осмотры и МРТ головного мозга не обнаруживали никакой отрицательной динамки в состоянии пациентки вплоть до июля 2019 г., когда подостро развилось двустороннее снижение остроты зрения, нарушилась артикуляция, резко усилились координационные расстройства. МРТ головного мозга с гадолинием, выполненная 21.07.19, выявила более 20 гиперинтенсивных по Т2 ВИ и FLAIR очагов размерами от 0,4 до 1,5 см, локализованных в белом веществе обоих полушарий, мозолистом теле, среднем мозге, ножках и правой гемисфере мозжечка. Очаги имели неправильную округлую форму, с тенденцией к слиянию, большая часть очагов накапливала контрастное вещество. Очаговых изменений спинного мозга выявлено не было. 01.08.19 больную госпитализировали в нижегородскую клинику с диагнозом «РС, ремиттирующее течение, стадия обострения, двусторонний оптический неврит, легкий правосторонний центральный гемипарез, умеренно выраженная мозжечковая атаксия, EDSS 4.0». Гематологические и биохимические анализы отклонений от нормы не обнаружили. После проведенной пульс-терапии дексаметазоном наблюдался регресс координаторных нарушений. Однако с 26.08.19 вновь наступило ухудшение состояния больной в виде появления общей заторможенности и сонливости; речь пациентки стала нечеткой, у нее стали возникать затруднения при пользовании бытовыми приборами. При нейропсихологическом тестировании у пациентки были обнаружены снижение уровня внимания, нарушения экспрессивной речи в виде замедленности и затруднение в подборе слов, зрительно-пространственная и цветовая агнозия, аграфия, акалькулия, нарушение динамического праксиса. Помимо появления когнитивных нарушений, у пациентки наросла выраженность двигательных расстройств. Повторно проведенное тщательное клинико-лабораторное обследование позволило исключить инфекционные заболевания, антифосфолипидный синдром, системную красную волчанку, саркоидоз, васкулиты, системные заболевания соединительной ткани, патологию щитовидной железы. Титры антител к аквапорину-4 и NMDAR IgG в сыворотке крови соответствовали референсным значениям. Анализ ЦСЖ продемонстрировал незначительное повышение уровня белка (0,590 г/л), цитоз составил 3 кл в 1 мм³, уровень глюкозы, хлоридов оказался в пределах нормы. Анализ ЦСЖ на токсоплазмоз, группу герпес-вирусов и цитомегаловирус, выполненный методом полимеразной цепной реакции, патологии не выявил. При определении олигоклонального IgG в ликворе/сыворотке выявлен 2-й тип синтеза. Повторно выполненная 13.09.19 МРТ головного мозга продемонстрировала выраженную отрицательную динамику (рис. 2): в перивентрикулярном белом веществе лобно-теменных и затылочных областей обоих полушарий (слева — с распространением на области скорлупы), валике мозолистого тела, правых отделах варолиева моста, ножках и паренхиме правой гемисферы мозжечка определялись множественные (количеством 27) патологические очаги диаметром до 1,2 см, большая часть очагов накапливала контрастное вещество по типу «кольца» и «полукольца».

Рис. 2. МРТ изображения в режимах T1 ВИ post-Gad, 13.09.19.

Множественные перивентрикулярные очаги, накапливающие контрастное вещество по типу «кольца» и «полукольца». Очаг в валике мозолистого тела, накапливающий контраст.

Атипичный как для РС, так и для прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии характер клинических и нейровизуализационных проявлений заставил врачей вновь обратиться к анамнезу заболевания. Повторно проведенный тщательный расспрос позволил установить, что в конце июня 2016 г. пациентка с профилактической целью принимала левамизол внутрь в дозе 150 мг, однократно; в начале июля 2019 г. она повторила прием левамизола в той же дозе. Пациентке был установлен диагноз МВЛЛП, отменена терапия интерфероном-бета, проведена пульс-терапия метилпреднизолоном на протяжении 5 последовательных дней в суммарной дозе 5 г с последующим проведением трех сеансов плазмафереза. После выписки из стационара ей был назначен пероральный прием метилпреднизолона, начиная с суточной дозы 48 мг с постепенным снижением дозы и полной отменой через 2,5 мес. Динамическое наблюдение показало, что проведенная терапия позволила добиться значительного и стойкого улучшения состояния пациентки: полностью восстановились когнитивные функции, острота зрения и координация движений, гемипарез регрессировал до степени легкого. МРТ головного мозга от 24.12.19 продемонстрировала положительную динамику в виде уменьшения размеров очагов и отсутствия их контрастирования.

Ограничением представленного нами случая является отсутствие исследования левамизола в моче пациентки, которое могло бы верифицировать этиологию лейкоэнцефалопатии. Однако дважды повторявшийся факт развития симптоматики спустя 2—3 нед после приема левамизола, типичные для МВЛЛП клинические и нейровизуализационные проявления (когнитивная дисфункция, накопление гадолиния большинством очагов, отсутствие очагов в спинном мозге), более тяжелое течение болезни после повторного приема левамизола, хороший ответ на противовоспалительную терапию не оставляет у нас сомнений в правильности окончательного диагноза.

Мы надеемся, что представленный обзор литературы и описание клинического случая помогут практическим врачам в своевременном распознавании МВЛЛП, которую целесообразно включить в круг дифференциальных диагнозов РС и ОРЭМ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.