Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Применение препарата алемтузумаб после неселективной иммуносупрессии у больного высокоактивным быстропрогрессирующим ремиттирующим рассеянным склерозом
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(2‑2): 116‑120
Прочитано: 816 раз
Как цитировать:
Течение рассеянного склероза (РС) вариабельно и порой непредсказуемо. У большей части пациентов с ремиттирующим РС отмечается умеренная активность заболевания, которая поддается коррекции при помощи препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), 1-й линии. К этой категории на территории Российской Федерации в настоящее время относятся ПИТРС в двух формах: инъекционной (глатирамера ацетат — ГА, интерфероны бета — ИФН-β) и таблетированной (терифлуномид и диметилфумарат). Согласно эскалационному подходу к терапии РС при умеренной активности заболевания лечение начинают именно с препаратов 1-й линии, учитывая индивидуальные особенности каждого конкретного пациента [1]. При изначально агрессивном течении заболевания применяется индукционный метод терапии — назначаются сразу препараты 2-й линии (финголимод, натализумаб, алемтузумаб, митоксантрон или окрелизумаб). Нельзя исключить, что, начав терапию с ПИТРС 1-й линии, в последующем не придется назначать пациенту препараты 2-й линии в связи с переходом РС от умеренного течения к агрессивному. В таких случаях перед врачом ставится несколько вопросов: на какой препарат перевести пациента и как это сделать, учитывая уже имеющуюся иммунологическую нагрузку предшествующей терапии у больного. Безусловно, индивидуальный опыт врача очень важен, но также разрабатываются и алгоритмы перевода и последующего мониторинга для минимизации рисков развития возможных нежелательных реакций.
Одним из таких препаратов, рекомендуемых для перевода, является алемтузумаб — рекомбинантное гуманизированное IgG1-κ моноклональное антитело к поверхностному клеточному гликопротеину, кластеру дифференцировки CD52, которое у человека экспрессируется на Т- и В-лимфоцитах (в меньшей степени на NK-клетках, моноцитах и макрофагах)1. В результате связывания алемтузумаба с лимфоцитарным CD52 происходит лизис опсонизированных клеток посредством комплементзависимого и антителозависимого клеточно-опосредованного цитотоксического действия [2]. Это приводит к тому, что после каждого курса терапии происходит репопуляция лимфоцитов, причем изменения касаются не только количества лимфоцитов, но и их свойств, в частности, отмечается уменьшение Т-клеточного ответа и провоспалительных цитокинов, в то время как концентрация противовоспалительных цитокинов увеличивается. Алемтузумаб, согласно руководству по применению [3], может быть рекомендован нескольким категориям больных:
— пациентам с высокой активностью течения заболевания, не получавшим ранее терапии ПИТРС, которым противопоказана терапия натализумабом;
— пациентам с высокой активностью течения заболевания, резистентным к терапии одним и более препаратами ПИТРС (препараты ИФН-β, ГА, диметилфумарат, терифлуномид, финголимод) в течение года наблюдения;
— пациентам с высоким риском развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) после завершения 2 полных лет терапии натализумабом (согласно последней версии программы стратификации рисков на терапии натализумабом высокий риск развития ПМЛ отмечается у пациентов после завершения 2 полных лет терапии натализумабом с индексом антител к JCV 1,5);
— пациентам с сохраняющейся активностью течения заболевания, ранее получавшим иммуносупрессивную терапию (митоксантрон, циклофосфамид и др.). В этом случае лечение может быть начато не ранее чем через 3—6 мес после прекращения иммуносупрессии.
В настоящей статье представлен клинический случай применения алемтузумаба у пациента с высокоактивным быстропрогрессирующим РС с неселективной иммуносупрессией в анамнезе.
Пациент Т., 1987 года рождения. В 2002 г. на фоне полного соматического здоровья отметил появление чувства онемения в ногах с самостоятельным регрессом симптоматики в течение 2 нед, за медицинской помощью не обращался. Через 5 лет, в 2007 г., у пациента развился правосторонний оптический неврит с самостоятельным регрессом в течение 2 нед. В июне 2011 г. был зафиксирован третий эпизод развития острого неврологического дефицита в виде слабости в ногах. Была впервые проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, выявившая многоочаговые изменения. Далее МРТ головного мозга проводилась 1 раз в 6 мес, отрицательной динамики не отмечалось.
В августе 2013 г. в ходе выполнения очередной МРТ головного мозга было выявлено увеличение количества очагов, а в сентябре 2013 г. развилось следующее обострение заболевания в виде появления чувствительных нарушений в пальцах левой руки. Несмотря на визуализированные ранее изменения по данным МРТ и развитие очаговой неврологической симптоматики, пациент за медицинской помощью не обращался вплоть до апреля 2014 г., когда после очередного обострения (в марте 2014 г.) в виде онемения в стопах был впервые консультирован в специализированном отделении для лечения больных РС, где ему был диагностирован ремиттирующий РС согласно критериям McDonald 2010 г. [4]. Пациенту была проведена пульс-терапия глюкокортикостероидами (ГКС) с регрессом неврологической симптоматики, с лета 2014 г. назначена терапия Г.А. На фоне лечения в последующие 3 года отмечались обострения 1 раз в год, по поводу каждого из которых больной получал высокие дозы ГКС (метилпреднизолон). В связи с неэффективностью применения ГА в апреле 2017 г. пациент был переведен на терапию препаратом ИФН-β, на момент перевода показатель по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS) был равен 1,5 балла. Через 1 мес после смены препарата у пациента развилось следующее обострение в виде изменения цветовосприятия и двоения (3,5 балла по EDSS), а также отмечалось появление суицидальных мыслей. По данным МРТ головного мозга была зафиксирована отрицательная динамика в виде появления новых очаговых изменений, накапливающих контрастное вещество, после чего проведена пульс-терапия ГКС для купирования обострения. Наблюдался регресс неврологического дефицита до 1,5 балла по EDSS. В июне 2017 г. пациенту была назначена терапия финголимодом. Однако через 3 нед на фоне лечения у него развилось тяжелое обострение (5,0 балла по EDSS) в виде диплопии, координаторных и двигательных нарушений, в связи с чем была проведена пульс-терапия ГКС, на фоне которой не отмечалось значимого регресса симптоматики. Было принято решение о срочной отмене финголимода и проведении неселективной иммуносупрессии митоксантроном. В течение 1 мес произошел частичный регресс неврологического дефицита (до 3,5 балла по EDSS). С целью контроля за эффективностью терапии была проведена МРТ головного мозга, выявившая появление нового очага в варолиевом мосту с признаками накопления контрастного вещества (рис. 1, а). 

Поскольку у больного отмечались высокая активность заболевания, резистентность к терапии ранее назначаемым ПИТРС и наличие противопоказаний к приему натализумаба, врачебной комиссией было принято решение о назначении алемтузумаба согласно клиническим рекомендациям по применению данного лекарственного средства [3].
В августе 2018 г. (через 8 мес после последней инфузии митоксантрона) было осуществлено комплексное обследование согласно клиническим рекомендациям по применению алемтузумаба [3], каких-либо противопоказаний выявлено не было. У пациента не отмечалось за этот период ухудшения состояния, показатель неврологического дефицита по EDSS был равен 3,0 балла. Однако по данным МРТ головного мозга была обнаружена отрицательная динамика в виде увеличения в размерах очага в левой средней ножке мозжечка (рис. 3), 
По результатам ежемесячного мониторинга лабораторных показателей и состояния пациента на декабрь 2018 года каких-либо отклонений не выявлено, показатель по шкале EDSS — 2,0 балла. Пациент ведет активный образ жизни, готовится к марафонскому забегу в Москве (лето 2019 г.). Второй курс введения алемтузумаба планируется через 48 нед от исходного при соблюдении протокола применения препарата.
Принимая во внимание механизм действия алемтузумаба, назначение его пациентам с отягощенным анамнезом по применению неселективной иммуносупрессии должно быть взвешенным из-за возможных более высоких рисков развития нежелательных реакций, в том числе и инфекционных. В литературе встречаются немногочисленные данные по опыту назначения алемтузумаба больным РС после терапии митоксантроном. В 2015 г. были опубликованы результаты наблюдательного исследования [5] по применению алемтузумаба у 16 пациентов с агрессивным РС после лечения митоксантроном. В группе были пациенты, ранее получавшие лечение натализумабом и финголимодом, что вызывает повышенный интерес в связи с имеющейся в настоящее время информацией о профиле их безопасности. Пациентам назначался митоксантрон вследствие реактивации заболевания при отмене натализумаба или развития на фоне применения финголимода парадоксальной реакции в виде тяжелых обострений с появлением псевдотуморозных очагов по данным МРТ головного мозга. Средняя длительность мониторинга после проведенной терапии алемтузумабом на момент публикации составляла 6,2 года (от 1 до 10 лет). За период наблюдения в первые месяцы после проведения лечения было зафиксировано несколько случаев инфекционных заболеваний герпетической группы и кандидоза, а после второго курса инфузий — заболеваний щитовидной железы. Случаев развития синдрома Гудпасчера и тромбоцитопенической пурпуры отмечено не было.
В настоящее время для лечения больных РС разрабатываются и внедряются новые эффективные препараты, которые позволяют существенно снизить активность заболевания и предотвратить инвалидизацию даже на первый взгляд при труднокурабельном течении. Делая выбор в пользу того или иного препарата специалист должен взвешивать пользу и возможные риски, а также не забывать прогнозировать следующий шаг при регистрации неэффективности назначаемой терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: ani_retake1@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-2676-452X
1Инструкция по медицинскому применению препарата лемтрада, 09.06.17.
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.