Понятие приверженности лечению определяется ВОЗ как степень соответствия поведения пациента рекомендациям врача [1]. Приверженным можно считать пациента, который вовремя и в назначенной дозировке принимает лекарство, соблюдает рекомендации по диете и образу жизни и не считает, что лечение мешает ему жить. Приверженность терапии в большей степени отражает активную позицию пациента и его согласие с рекомендациями врача. Термин «комплаенс», часто используемый в медицине и наделенный оттенком патернализма, имеет несколько иное значение — пассивное соблюдение требований врача [2]. Несмотря на различие терминологии, в условиях клинической практики эти понятия часто взаимозаменяемы [3]. Недостаточная приверженность является серьезной проблемой современной медицины. Так, по данным ВОЗ, средний показатель приверженности среди пациентов с хроническими заболеваниями в развитых странах составляет 50% [1]. Пациенты с рассеянным склерозом (РС) не являются исключением, средний показатель приверженности к терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), колеблется, по данным разных авторов, от 61 до 87% [4]. При всех заболеваниях низкая приверженность снижает эффективность лечения, нарушает взаимодействие врача и пациента (часто приводит к пересмотру терапии, снижению профессионального интереса врача к пациенту и недоверию со стороны больного к профессионализму врача). Негативное влияние снижения приверженности доказано и для категории больных РС. В частности, показано, что высокая приверженность ассоциируется со снижением риска обострения РС [5—8], уменьшением риска госпитализаций, связанных с РС [5], улучшением качества жизни и когнитивных функций [9], замедлением прогрессирования болезни [10].

Известно, что на уровень приверженности влияют многочисленные и разнородные явления: факторы, связанные с особенностями пациента, заболевания и терапии; факторы, связанные с врачом, с социально-экономическими условиями, с организацией оказания медицинской помощи [11]. Клинические исследования указывают, что специфическими для РС причинами снижения приверженности терапии являются нейропсихологические проблемы, в частности тревожность [12], снижение самостоятельности пациентов, длительность болезни и недопонимание пациентами пользы и риска лечения [13].

Интересно, что исследование [14], в которое были включены более 12 400 пациентов, принимавших 9 вариантов ПИТРС, не выявило различий приверженности терапии между инъекционными и таблетированными формами. Сами пациенты с РС в качестве причины снижения приверженности указывали забывчивость, плохую переносимость препаратов, усталость [13]. В литературе отсутствуют данные о связи гендера, под которым понимается психосоциальная, социокультурная роль мужчин и женщин как личностей [15], и приверженности больных РС лечению.

Цель исследования — оценить связь гендерных особенностей больных РС и показателей приверженности иммуномодулирующей терапии.

Были обследованы 34 пациента (25 женщин и 9 мужчин) в возрасте 21 года—54 (35,4±10,6) лет, наблюдавшихся в центре Р.С. Пермского края с соответствующим диагнозом, установленным на основании критериев МакДональда (2010), и получавшие иммуномодулирующую терапию не менее 3 мес на момент начала обследования. Средняя продолжительность заболевания у пациентов составила 9,1±6,9 года, давность начала проведения иммуномодулирующей терапии — 53,6±35,4 мес, длительность применения назначенного препарата — 27,9±27,2 мес. Пациенты получали интерферон β или глатирамера ацетат по схемам, предусмотренным стандартами терапии.

Критериями включения пациентов в исследование были: возраст от 18 до 60 лет, когнитивная сохранность или когнитивная дисфункция не выше легкой степени по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE), отсутствие значимых сопутствующих заболеваний.

Пациенты прошли обследование по общепринятой, адаптированной в России версии полоролевого опросника Сандры Бем (Bem Sex-Role Inventory — BSRI). Эта методика подразумевает самостоятельный выбор больными всех определений, подходящих им для описания самих себя, из 60 возможных: 20 фемининных характеристик, 20 — маскулинных, оставшиеся 20 — приемлемые для обеих гендерных ролей [16]. Каждому отмеченному определению соответствовал 1 балл. Вычисление индекса Сандры Бем (IS) осуществлялось по формуле:

IS=(F—M)·2,322,

где F — количество баллов по шкале фемининности, деленное на 20; M — баллы по шкале маскулинности, деленные на 20.

Согласно полученному значению IS, оценивался гендерный тип пациента: фемининный (IS>1), андрогинный (–1≤IS≤1) или маскулинный (IS< –1) [17]. Практически равное соотношение числа мужественных и женственных черт свойственно андрогинному типу. Названия фемининного и маскулинного типов связаны с существенным доминированием соответствующих характеристик в индивидуальном гендере. При анализе данных учитывались число фемининных и маскулинных черт и значение IS.

Для оценки тревожности и депрессии использовались шкала Спилбергера—Ханина и шкала Бека соответственно.

Перед пациентами была поставлена задача в течение 3 мес отмечать даты первой и последней инъекций препарата из каждой новой вскрытой упаковки и сообщать эти сведения исследователю. В дальнейшем были проведены систематизация и анализ самоотчетов больных, вычисление комплаенса (приверженности) приема препарата (taking compliance — TC) и комплаенса (приверженности) пунктуальности (timing compliance — TiC). TC — это отношение числа принятых доз препарата к количеству назначенных, умноженное на 100%; TiC — количество вовремя принятых доз препарата, деленное на число назначенных, умноженное на 100% [18].

Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Statistica 13.3. Корреляционный анализ был выполнен с использованием рангового коэффициента Спирмена (r). Сопоставление двух независимых групп по количественным признакам было произведено посредством U-критерия Манна—Уитни (M—W) и двухвыборочного критерия Колмогорова—Смирнова (K—S).

Среди пациентов преобладал андрогинный (28 пациентов) гендерный тип, реже (6 пациентов) встречался фемининный тип, маскулинный тип гендера не был отмечен.

Самостоятельно прекратили участие в исследовании 5 пациентов: 3 больных с самого начала не сообщали даты инъекций ПИТРС, 2 — перестали подавать сведения через 2 мес. Были исключены из дальнейшего анализа авторами вследствие перевода на другой препарат 3 больных, из-за организационных проблем в получении препарата — 1 пациент. Таким образом, в течение первых 28 сут оценка приверженности производилась у 31 пациента (24 женщины и 7 мужчин), в период 29—56 сут — у 30 пациентов (24 женщины и 6 мужчин), с 57 по 84 сут — у 25 пациентов (21 женщина и 4 мужчин).

Из пациентов с неуважительной причиной прекращения участия в исследовании 3 имели андрогинный тип гендера, 2 — фемининный. Среди оставшихся 25 пациентов имели андрогинный гендерный тип, 4 — фемининный.

Среднее значение уровня приверженности за 84 сут по TiC составило 98,8±2,7%, по TC — 100,3±4,4%. Такой высокий TC был обусловлен выполнением инъекций ПИТРС чаще, чем положено, 2 пациентами.

Абсолютная приверженность терапии (100% и более) по TC определялась у 25 больных, по TiC — у 23. Было установлено, что пациенты с абсолютными TiC и TC характеризовались значимо меньшей давностью РС (при абсолютном TiC — 7,8±6,9 года; при абсолютном TC — 7,8±6,7 года), чем недостаточно приверженные лечению пациенты (при неабсолютном TiC — 11,7±6,4 года, p_M—_W=0,028; при неабсолютном TC — 12,7±6,6 года, p_M—_W=0,014, p_K—_S<0,025). Пациенты с абсолютным TC имели более короткую продолжительность приема ПИТРС (46,8±34,7 мес), чем недостаточно приверженные больные (72,3±32,1 мес, p_K—_S<0,05). Возраст пациентов и длительность терапии последним ПИТРС не оказывали влияния на показатели приверженности.

При анализе связи значения IS и количества фемининных характеристик с показателями приверженности терапии были установлены следующие значимые прямые корреляции:

— между IS и TiC с 29 по 56 сут (r=0,511, p=0,004) и за 84 сут (r=0,469, p=0,018);

— между IS и TC с 29 по 56 сут (r=0,499, p=0,005), с 57 по 84 сут (r=0,421, p=0,036) и за 84 сут (r=0,456, p=0,022);

— между числом фемининных черт и TiC с 57 по 84 сут (r=0,397, p=0,049) и за 84 сут (r=0,410, p=0,041);

— между количеством фемининных черт и TC с 57 по 84 сут (r=0,412, p=0,040);

— у женщин между IS и TiC с 29 по 56 сут (r=0,499, p=0,013) и за 84 сут (r=0,537, p=0,012);

— у женщин между IS и TC с 29 по 56 сут (r=0,426, p=0,038) и за 84 сут (r=0,437, p=0,048).

Мужчины имели значимые обратные корреляции между числом маскулинных черт и TiC за первые 28 сут (r= –0,816, p=0,025), за первые 56 сут (r= –0,857, p=0,029) и с 29 по 56 сут (r= –0,857, p=0,029).

При сравнительном анализе средние показатели депрессии, реактивной и личностной тревожности достоверно не отличались у фемининного и андрогинного типов гендера.

Таким образом, у обследованных пациентов с РС приверженность терапии иммуномодулирующими препаратами в среднем была высокой. Она уменьшалась с нарастанием длительности РС и приема ПИТРС. На приверженность влияли также гендерные особенности пациентов: фемининные характеристики у обоих полов ассоциировались с повышением приверженности, маскулинные черты у мужчин — с ее снижением.

Ранее [19] была показана ассоциация отклонения гендера в сторону фемининности с увеличением продолжительности РС, и можно было бы предположить, что не сами гендерные особенности имеют связь с приверженностью, а именно давность дебюта. Однако полученные в настоящем исследовании результаты (обусловленность недостаточного комплаенса большой давностью заболевания и улучшение приверженности терапии с возрастанием количества фемининных черт относительно маскулинных) доказывают наличие независимой от продолжительности РС связи гендерных аспектов с приверженностью терапии.

Гендерное влияние на приверженность не было обусловлено особенностями эмоциональных расстройств у фемининных и маскулинных типов гендера.

Достижение высокой приверженности — одна из ведущих задач в тактике лечения пациентов с Р.С. Возможно, что выявление таких гендерных особенностей больных, как малое количество женственных черт относительно числа мужественных характеристик среди представителей обоих полов и большое количество маскулинных черт у мужчин, поможет врачу предотвратить недостаточную приверженность терапии иммуномодулирующими препаратами путем усиления контроля за приемом препаратов у этой категории пациентов.

Среди методов повышения приверженности актуальными могут стать анализ причин недостаточной приверженности и выполнение мероприятий по их устранению или уменьшению, объяснение пациентам важности соблюдения режима приема ПИТРС для профилактики обострений и замедления процесса развития заболевания, ведение больными дневников с датами инъекций ПИТРС и проверка этих дневников медицинскими сотрудниками, патронаж пациентов, подключение родственников в процесс контроля за лечением [13].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пичкалева Ю.А. — https://orcid.org/0000-0001-8044-782X

Байдина Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-5114-0463

Трушникова Т.Н. — https://orcid.org/0000-0001-9199-7392

Данилова М.А. — https://orcid.org/0000-0001-6840-2354

Калашникова Т.П. — https://orcid.org/0000-0003-3029-7944

Как цитировать:

Пичкалева Ю.А., Байдина Т.В., Трушникова Т.Н., Данилова М.А., Калашникова Т.П. Влияние гендера больных рассеянным склерозом на приверженность иммуномодулирующей терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(10, вып. 2):96-99. https://doi.org/10.17116/jnevro201911910296

Автор, ответственный за переписку: Данилова Марина Анатольевна — e-mail: m.a.danilova82@mail.ru