Улучшение показателей качества жизни больных рассеянным склерозом за 15-летний период

В настоящее время в медицине широко используется понятие качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем. Этот показатель является комплексным и субъективным, поскольку отражает состояние больного путем самооценки изменения своего физического, эмоционального и социального благополучия под влиянием заболевания, а также в процессе лечения.

За годы исследований сформировалось понятие о КЖ как о мультидисциплинарной концепции, определяющей четыре направления, связанных со здоровьем человека: физическое состояние, психологические и эмоциональные функции, социальная активность, финансовое положение и доступность медицинской помощи [1].

КЖ напрямую связано с инвалидностью, но это не только физические ограничения, которые в первую очередь оцениваются врачами и социальными работниками. КЖ определяют как индивидуальное восприятие жизни в рамках культурных и социальных традиций, реализации целей, ожиданий, стандартов и интересов [1, 2]. Уровень К.Ж. зависит как от субъективных, так и объективных факторов [3]. Оценка К.Ж. отражает многофакторный подход, включающий физические, умственные и психические, социальные и функциональные аспекты состояния пациента. При ряде заболеваний нервной системы оценка КЖ активно включается в программы клинических исследований [2, 4—6]. ВОЗ рекомендует активно использовать показатель КЖ при исследовании новых лекарственных средств в неврологии [7], так как именно изменения КЖ во многом определяют выбор пациентами того или иного метода терапии [8].

Наиболее важна оценка КЖ, связанного со здоровьем, у пациентов с хроническими заболеваниями. Во-первых, само заболевание затрагивает все стороны жизнедеятельности больного, во-вторых, длительное, порой постоянное медикаментозное лечение так или иначе оказывает влияние на КЖ пациента [9]. В то же время показатели КЖ сильно зависят от особенностей популяции, медико-социальных условий, ожиданий и требований пациентов, включая доступность качественной медицинской помощи, возможностей эффективного лечения хронического заболевания без серьезных нежелательных побочных явлений [10, 11].

Рассеянный склероз (РС) — хроническое заболевание ЦНС, часто поражающее лиц молодого возраста, которое при отсутствии современного индивидуально подобранного патогенетического лечения может привести к значительному снижению трудоспособности и КЖ пациентов [11, 12]. Европейское эпидемиологическое исследование [13], проведенное в конце прошлого века, показало, что через 10 лет после дебюта РС почти ½ больных с ремиттирующим типом течения РС (РРС) имеют проблемы при выполнении профессиональной деятельности и домашних обязанностей, через 25 лет ½ больных нуждаются в поддержке при ходьбе, а через 35 лет — используют инвалидную коляску. Существенное снижение КЖ при РС отмечено на самых ранних стадиях развития заболевания, даже до развития стойких нарушений движений [14, 15]. По мере нарастания тяжести РС снижаются показатели КЖ, особенно при прогрессировании нарушения передвижения, хронической усталости, расстройствах функций тазовых органов, когнитивном снижении [15—18], что напрямую связано со снижением работоспособности и проблемами в самообслуживании [19]. Одна из особенностей изменения КЖ при РС заключается в том, что это хроническое прогрессирующее заболевание, как уже было сказано, поражает молодых. Большое влияние оказывает длительное течение заболевания, часто приводящее к тяжелой инвалидности. Чтобы предупредить такой вариант развития РС, необходимо длительное лечение, связанное с существенными изменениями в стиле жизни. РС влияет и на работу, и на социальную активность пациентов, и на членов их семей [20]. Изменения эмоциональной и когнитивных сфер также существенно действуют на восприятие пациентами с РС тяжести своей болезни [21]. Все вместе это обусловливает комплексное изменение показателей КЖ при РС.

За последние 10—15 лет отмечен существенный прогресс в лечении Р.С. Благодаря разработке современных подходов, опирающихся на знание иммунопатогенеза РС и результаты мультицентровых клинических исследований [22, 23], организованных по правилам доказательной медицины, стало возможным контролировать активность Р.С. Появились новые лекарственные средства патогенетического лечения РС — препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС). При благоприятном дебюте РС лечение начинают с препаратов первой линии ПИТРС. При неэффективности или непереносимости препарата его заменяют другим в рамках той же линии или, что сейчас происходит чаще, пациента переводят на препараты второй линии ПИТРС [24, 25].

При злокачественном течении РС (высокая частота обострений, быстрое прогрессирование инвалидности) рекомендуется раннее использование ПИТРС второй линии, обладающих сильным иммуносупрессорным эффектом, но с более высокими рисками появления нежелательных реакций [25, 26]. Современные возможности эффективного лечения РС, предупреждения обострений и прогрессирования инвалидности, хорошо известны и неврологам, и пациентам, и членам их семей, что отражается на показателях КЖ, особенно связанных с психологическим и эмоциональным фоном [27, 28].

Наибольший опыт изучения КЖ при РС накоплен с применением опросников, направленных на оценку здоровья в целом, независимо от патологии. При Р.С. с начала века и до настоящего времени для оценки КЖ используют разные опросники (табл. 1),

Таблица 1. Общие (неспецифические) опросники, наиболее часто используемые при изучении КЖ у пациентов с РС

среди которых чаще всего используют опросник качества жизни (Short Form Health Survey — SF-36).

Опросник SF-36 был разработан в 1992 г., его экспериментальная форма состояла из 149 пунктов, а затем была создана и валидизирована на разных языках стандартная форма SF-36 [17, 29, 30]. Базовые исследования, выявившие определенную связь клинико-демографических характеристик РС, особенно тяжести и активности заболевания и снижения показателей КЖ, были проведены именно с использованием этого опросника. Результаты исследований, подтвержденные работами с использованием других опросников, оказались во многом сходными (табл. 2).

Таблица 2. Основные ассоциации между клинико-демографическими характеристиками больных РС и показателями КЖ по данным исследований с использованием опросника SF-36

В сравнении с популяцией здоровых, КЖ больных c РС, оцененное с помощью опросника SF-36, отличалось в первую очередь по критериям физического, ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования. Именно эти показатели, отражающие ролевые функции человека, связанные с его физическим и психическим здоровьем, были наиболее заметно снижены при РС в разных популяциях [15, 17, 18, 29—31].

На кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова первые исследования КЖ у больных с РС были проведены в начале этого века [17, 32]. Почти одновременно подобные исследования были проведены и в других регионах нашей страны [15, 16, 18, 32].

Были осуществлены первые сравнительные исследования [33], в том числе в рамках проектов по изучению влияния новых методов лечения РС [34, 35]. Это позволило оценить изменения показателей КЖ больных с РС на протяжении длительного 15-летнего периода по мере внедрения ПИТРС. Курс лечения ПИТРС, безусловно, меняет показатели КЖ пациентов, причем разные препараты — в разной степени [27, 36], поэтому важно сравнение КЖ больных с РРС на ранних стадиях заболевания в разные временны́е периоды. Такая сравнительная оценка позволит оценить динамику базового уровня КЖ больных, более точно понимать практические аспекты жизни пациентов с РС вне зависимости от тяжести РС, степени инвалидности или получаемого лечения [27, 28, 37]. Цель настоящего исследования — сравнение показателей КЖ больных с РРС с использованием общего опросника SF-36 на протяжении 15-летнего периода.

Было проведено сравнение результатов базовых обследований больных с РРС, проведенных в Москве и Новосибирске в 2000—2003 гг. [17, 32], а затем в рамках мультицентрового проекта ГИМН и в неврологических клиниках Москвы в 2013—2016 гг. с помощью опросника SF-36 [34, 35].

В 2000—2003 гг. в Москве был обследован 81 больной с РРС, который наблюдался при участии сотрудников неврологических кафедр ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 11 (Московский городской центр РС — МГЦРС) и получавшие затем ПИТРС первой линии [17]. В Новосибирске в это же время были обследованы 219 больных с РС, состоящих на учете в Областном центре РС на базе Областной клинической больницы [32]. Мультицентровое 6-месячное открытое многоцентровое сравнительное клиническое исследование ГИМН было проведено в неврологических клиниках 23 городов России и включало 298 больных РС. Пациенты-участники ГИМН принимали препарат финголимод или ПИТРС первой линии, в том числе с оценкой изменений КЖ [34]. В 2013—2016 гг. опросник SF-36 использовался в исследовании влияния препаратов второй линии ПИТРС (финголимод и натализумаб), которые применялись в нескольких Московских неврологических клиниках (в МГЦРС, в Межокружном отделении РС на базе ГКБ № 24 и в Юсуповской больнице ООО «Нейроклиника») [35].

Клинико-демографические показатели этих четырех групп пациентов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-демографические показатели больных РС, включенных в исследование ГИМН, при первичном обследовании

Группы не отличались по полу и возрасту, а также по тяжести РС согласно шкале EDSS [38]; в то же время длительность РС в последней группе была статистически достоверно больше. Это связано с тем, что пациенты с РРС из последней группы имели в анамнезе опыт негативного использования ПИТРС первой линии, поэтому начинали получать ПИТРС второй линии. Тем не менее наибольшее влияние на показатели КЖ имели тяжесть и тип течения РС [11, 14, 15, 17, 27], которые во всех группах были одинаковы.

При сравнении показателей КЖ, оцененных по шкале SF-36, в 2013—2016 гг., отмечены достоверно более высокие показатели по шкалам ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования. На рисунке

Изменение показателей КЖ больных РРС по данным опросника SF-36 на протяжении периода с 2000 по 2016 гг.

представлена динамика этих показателей на фоне стабильного показателя физического функционирования, отражающего тяжесть неврологических нарушений, который достоверно не изменился за этот период наблюдений. Таким образом, по показателю физического функционирования, как и данным неврологического осмотра с использованием шкалы EDSS, отличий между четырьмя группами не было. Остальные параметры КЖ также существенно не изменились. Сравнительный анализ показал, что за 15 лет выросла уверенность пациентов в будущем, их ролевые функции, адаптация и перспективы жизни, наиболее вероятно, на фоне улучшения возможностей и доступности лечения с использованием современных препаратов из группы ПИТРС.

Динамическое сравнение показателей КЖ, оцененное в одной и той же популяции одним методом, но в разное время, проводится довольно редко. Одно из таких исследований, проведенное на протяжении 7 лет, показало улучшение показателей КЖ, связанных со здоровьем, как и сохранение работоспособности [28]. Эти изменения не зависят от города, в котором проводилось исследование. Ранее [33] было показано, что в определенный временнóй отрезок показатели КЖ у больных с РРС по опроснику SF-36 в разных городах России имеют одинаковое направление изменений на фоне терапии ПИТРС первой линии.

Такое улучшение некоторых параметров КЖ, несмотря на сходные тяжесть и течение заболевания, в первую очередь может быть обусловлено изменением эмоционально-психологического фона, который при РС имеет огромное влияние на показатели КЖ [15, 21, 39]. Сейчас у пациентов с РС нет ощущения «приговора» при постановке диагноза, есть перспектива нормальной семейной и общественной жизни, сохранения работоспособности [40]. В то же время, как и любая психометрическая методика, исследование КЖ, связанного со здоровьем, имеет ряд ограничений в первую очередь из-за влияния социальных характеристик, уровня образования, особенностей организации жизни и медицинской помощи, что также улучшилось за эти годы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: olgav.ryabukhina@gmail.com