Инсульт по геморрагическому типу в детском возрасте представляет проблему, определяющую раннюю инвалидность и высокую частоту летальных исходов. Приоритетной задачей, определяющей эффективность мер лечения и профилактики геморрагического инсульта (ГИ), является установление этиологии заболевания.

По данным G. De Veber и соавт. [1] и C. Cognard и соавт. [2], факторами риска ГИ могут служить персистенция герпетических вирусов, цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса Эпштейна—Барр, а также бактериальный и туберкулезный менингиты, ВИЧ-инфекция. Gun-Ha Kim и соавт. [3] описали случай развития ГИ при микоплазменной пневмонии.

К этиологическим факторам ГИ в детском возрасте относят генетические полиморфизмы, нарушение обмена веществ [4, 5]. «Метаболические» инсульты наблюдали у детей с тяжелой формой сахарного диабета, хроническими заболеваниями печени, поджелудочной железы, после перенесенного тяжелого оперативного вмешательства на кишечнике, наркоза, некомпенсированного алкалоза либо ацидоза [1, 2, 6].

Среди причин развития ГИ у детей подчеркивается также роль нарушений коагулирующих и антикоагулирующих свойств крови. В 10% случаев гемостазиологические нарушения представены гипокоагуляцией [1, 7]. Около 10% ГИ в молодом возрасте возникают вследствие тромбоза церебральных венозных сосудов (ТЦВС). В 43% ТЦВС отмечается у детей в периоде новорожденности. Ведущими в развитии ТЦВС являются состояния, связанные с перинатальными осложнениями: асфиксией в родах разного генеза, дегидратацией, генерализованной инфекцией [8]. Усилению протромботической активности способствуют гипергомоцистеинемия, а также антифосфолипидный синдром при наличии аутоиммунных конфликтов [9, 10]. ГИ может явиться первым проявлением гемофилии, особенно при наличии травмы головы [11].

В 60% случаев провоцирующим фактором ГИ у детей выступает цереброваскулярная патология [12, 13]. При этом 80% нетравматических субарахноидальных кровоизлияний определяет разрыв интракраниальных аневризм [14, 15]. Артериовенозные мальформации мозга обусловливают 1% мозговых инсультов [15, 16]. Разрыв кавернозных мальформаций приводит к развитию ГИ в 5—13% случав [17]. Риск развития инсульта связывают с мутацией образования коллагена, определяющей дефекты строения кровеносных сосудов [5]. Большая частота фатальных исходов при ГИ у детей, по данным Sachin Gupta и соавт. [18], связана с наличием сердечно-сосудистых заболеваний [18]. Однако в 15—30% случаев причины, предрасполагающие к развитию ГИ у детей, остаются неизвестными [1, 19]. Недостаточно изучена и роль инфекции в развитии ГИ у детей.

Цель настоящего исследования — определение роли инфекции в развитии ГИ у детей.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 145 детей, госпитализированных с ГИ.

Алгоритм диагностики ГИ при поступлении детей в клинику включал нейровизуализацию методом компьютерной томографии, оценку сознания по детской шкале ком Глазго (ШКГ), сбор данных о течении анте-, интра- и неонатального периодов развития детей.

Для выявления фоновой патологии проводили общее соматическое обследование и инструментальные методы. Последние включали электрокардиографию, при наличии показаний — эхокардиогрфию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, люмбальную пункцию, нейросонографию. Проводили лабораторный анализ изменений в системе гемостаза и фибринолиза определением протромбинового индекса методом Квика, времени рекальцификации плазмы по Бергергоф, общего фибриногена по Рутбергу, фибриногена В по Куммин и Лион, этанолового теста по Г.С. Гадал, В.Г. Лычеву, фибринолитической активности на стандартных фибриновых пластинках по Аструпу, активности активаторов плазминогена по Аструпу—Мюллертцу, протеина С (IFA), антитромбина III по Abillgard, количество VIII, IX, XI факторов коагулологическим методом. Также проводили общий и биохимический анализы крови, исследование концентрации гомоцистеина иммунохемилюминесцентным методом на микрочастицах, бактериологическое и микологическое исследования с использованием автоматизированных методов идентификации микроорганизмов полуавтоматическим считывающим устройством Micro Scan auto-4, «Siemens». Внутриклеточных возбудителей выявляли иммуноферментным анализом (ИФА), ДНК возбудителя — полимеразно-цепной реакцией крови. Материалом для исследования служили мазок из носа, зева, глаз, пупка, кровь. Принимали во внимание результаты патологоанатомического исследования.

Мы не проводили ангиографию церебральных сосудов в связи с наличием у обследуемых противопоказаний к данной процедуре (нарушение свертываемости крови, наличие воспалительных и инфекционных заболеваний с поражением почек, печени, сердца, преимущественный возраст до 2 лет).

Группу контроля составили 15 практически здоровых детей. При диагностике сопутствующих ГИ заболеваний опирались на МКБ-10.

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием программы Microsoft Excel, а также программного пакета SPSS 17,0. Количественные переменные описывали средним арифметическим значением и отклонением среднего. Качественные переменные описаны абсолютными и относительными частотами (процентами). Для определения взаимного влияния показателей использовали корреляционный анализ Спирмена и Пирсона. Статистически значимым считали уровень p<0,05.

По результатам исследования в перинатальный период (с 18—20-й недели гестации по 28-й день жизни) с ГИ были госпитализированы 16 (11,03%) детей. Старше 28-го дня жизни с ГИ обратились 129 (88,96%) больных. При этом преобладали дети 2 и 3 мес жизни — 117 (80,68%) больных, с 4 мес до 18 лет с ГИ обратились 12 (8,28%) детей. Выявлены гендерные различия с преобладанием мальчиков — 99 (68,28%) детей, девочек — 46 (31,72%).

Анализ данных анамнеза о течении анте- и интранатального периодов показал, что 139 (95,86%) обследуемых родились доношенными, 6 (4,13%) детей — недоношенными, со сроком гестации 32—36 нед и массой тела 1500—2500 г. Среди отдельных неблагоприятных факторов анте- и интранатального развития определены наличие анемии беременных в 12 (8,27%) случаях, фетоплацентарной недостаточности в 12 (9,02%), угрозы прерывания беременности в 11 (7,58%), гестоза в 3 (2,25%) случаях. Острую респираторно-вирусную инфекцию перенесли 8 (5,51%), гайморит в первые 4 мес беременности — 2 (1,50%), пневмонию на 2—3-м месяце беременности — 3 (2,25%), обострение хронического пиелонефрита — 4 (3,00%), гепатита — 3 (2,25%) беременных. В интранатальном периоде безводный период до 5 ч регистрировали в 5 (3,75%), загрязненные воды — в 6 (4,51%), родоразрешение путем операции кесарево сечение — в 5 (3,75%) случаях. При этом внутриутробную гипоксию плода регистрировали у 16 (11,03%), 2-кратное обвитие пуповины — у 3 (2,55%) детей. После рождения 6 (1,31%) детей проходили лечение в реанимационном отделении по поводу геморрагического синдрома, желтухи. Наблюдались у невропатолога с диагнозом перинатальной энцефалопатии 3 (2,25%) детей, кефалогематомы — 1 (0,75%) ребенок.

В 3 (2,06%) случаях ШКГ составила 15 баллов, в 31 (21,36%) — 12 баллов, в 40 (27,58%) — 9 баллов, в 30 (20,67%) — 7 баллов, в 38 (26,19%) — 5 баллов, в 3 (2,25%) — 4 балла.

Клинические, параклинические методы исследования заболеваний, на фоне которых развивался ГИ, выявили со стороны центральной нервной системы менингоэнцефалит у 14 (9,65%), энцефалит у 2 (1,37%) детей. В 134 (92,48%) случаях диагностирован отек головного мозга, у 9 (6,20%) детей — обструктивная гидроцефалия. В 10 (6,89%) случаях констатирована задержка психомоторного развития, в 3 (2,06%) — энцефалопатия.

Среди заболеваний дыхательной и бронхолегочной системы, выявленных клинико-рентгенологическими методами у детей с ГИ, у 52 (35,86%) диагностирована пневмония постнатальная, у 23 (15,86%) — острая инфекция верхних дыхательных путей. В 19 (13,10%) случаях определены признаки бронхита, в 3 (2,06%) — острого назофарингита. У 2 (1,37%) детей обнаружен плевральный выпот, в 2 (1,37%) случаях — пневмоторакс.

Патология со стороны сердечно-сосудистой системы была представлена миокардитом у 10 (6,89%) больных, артериальной гипертензией у 1 (0,68%), врожденным пороком сердца у 5 (3,44%) детей. При этом сочетание дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока, открытого овального окна было выявлено у 3 (2,06%) детей. Имели транспозицию магистральных сосудов 3 ребенка, коарктацию аорты с гипоплазией истмуса — 3.

Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта включали энтероколит у 5 (3,44%) детей, а также гастрит, перитонит и желудочно-кишечное кровотечение (по 3 случая). Острый промиелоцитарный лейкоз был выявлен у 1 (0,68%) ребенка.

Среди заболеваний органов забрюшинного пространства при ГИ диагностирован острый тубулоинтерстициальный нефрит у 5 (3,44%) детей. Нами также выявлены слизисто-гнойный конъюнктивит у 4 (2,75%), сепсис в форме септикопиемии у 18 (12,41%) детей, ветряная оспа у 1 (0,68%) ребенка.

Сдвиги гемостаза при поступлении больных в клинику свидетельствовали о развитии гипокоагуляции и повышении антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов. На это указывало снижение количества тромбоцитов до 239,03±18,77·10⁹/мкл (p<0,05 в сравнении с величинами контрольной группы), что объясняется как агрегацией тромбоцитов при кровоизлиянии, так и потреблением тромбоцитов в процессе микротромбообразования. Тромбоцитопения достоверно уменьшала агрегационные свойства тромбоцитов по показателю агрегации тромбоцитов (16,45±1,56%). Соответственно снижалась до 6,51±0,41%/мин прокоагуляционная активность плазмы (p<0,05), что отражалось в нарастании индекса инактивации тромбопластина (4,32±0,51%/мин) (p<0,05).

I фаза свертывания крови (протромбинообразование) характеризовалась уменьшением способности к свертыванию крови. При этом удлинялось до 11,1±1,3 мин время спонтанного свертывания крови по Ли—Уайту, а также время рекальцификации цитратной плазмы (146,02±3,95 с) (p<0,05).

Процесс тромбинообразования (II фаза свертывания крови) сопровождался значительным дефицитом факторов протромбинового комплекса, что проявлялось снижением протромбинового индекса до 66,1±2,2% (p<0,05). Гипокоагуляция сопровождалась потреблением фибриногена. Усиленное потребление фибриногена, фактически полное превращение его в фибрин приводило к уменьшению концентрации фибриногена до 1,87±0,11 г/л в процессе фибринообразования (III фаза свертывания крови), положительным значениям фибриногена, этанолового теста (p<0,05).

Антикоагулянтное звено гемостаза оценивали по показателю активности антитромбина, который снижался до 0,69±0,017%, а также количественного содержания антитромбина III, который нарастал до 98,83±2,01% (p<0,05), что свидетельствовало о компенсаторных возможностях антитромбинового звена гемостаза, статистически значимом усилении антикоагулянтного потенциала.

Фибринолитические реакции по значению фибринолитической активности значительно ускорялись (48,86±3,61 мм²) (p<0,05) по сравнению с практически здоровыми детьми, что отражает биологически целесообразную защитную реакцию организма на усиление внутрисосудистого фибринообразования. Одним из ведущих механизмов данного явления служила склонность к компенсаторному нарастанию протеина С до 102,22±6,27%.

О нарастании фибринолитической активности свидетельствовало и статистически значимое нарастание активности активаторов плазминогена (28,05± 3,48 мм²) и активности плазмина (16,45±1,44 мм²). Соответственно нарастала концентрация продуктов деградации фибрина до 0,120±0,026 г/л (p<0,05). Соответствовало контрольным значениям содержание факторов VIII (0,015±0,005 г/л), IX (0,003±0,0001 г/л), XI (0,005±0,0001 г/л), а также гомоцистеина (5,9±0,14 мкмоль/л) в плазме крови.

Результаты общеклинического анализа крови отражали воспалительные изменения в организме, что проявлялось нарастанием среднего количества лейкоцитов до 16,73±4,1·10⁹/л, сегментоядерных нейтрофилов до 51,29±3,5% (p<0,05). В 105 (72,41%) случаях нами зарегистрирован рост общего билирубина до 75,15±9,2 мкмоль/л за счет прямой фракции — 20,78±3,5 мкмоль/л.

Микробиологическое и вирусологическое исследование детей с ГИ показало наличие вирусов и патогенных бактерий в организме 121 (83,44%) пациента с Г.И. При этом моноинфекцию представлял преимущественно цитомегаловирус, выявленный у 28 (19,31%) детей. В 4 (2,75%) случаях диагностировали первичное инфицирование вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus 1-го типа).

В большинстве случаев профиль инфекции представляли микробные ассоциации. При этом 2-компонентная ассоциация выявлена у 24 (16,55%) детей, 3-компонентная — у 22 (15,17%) детей, 4- и 5-компонентная ассоциация — у 16 (11,03%) и 3 (2,06%) детей соответственно.

Дальнейший анализ состава возбудителей у детей с ГИ указывал на наличие инфекции комплекса TORCH. Так, следующими часто встречающимися инфекционными агентами в микробной ассоциации при ГИ явились Chlamydia trachomatis (19 детей — 13,10%), Toxoplasmosis (16 детей — 11,03%). У 9 (6,20%) детей выявлен Hepatitis B surface Antigen (HbsAg), условно-патогенную флору представляла Mycoplasma в 6 (4,13%) случаях.

Среди грамположительной микрофлоры преобладали стафилококки и энтерококки. При этом на долю Staphylococcus epidermidis приходилось 12,71%, Staphylococcus spp. — 5,16%, Staphylococcus aureus — 4,1%, Enterococcus faecium — 1,09% обследованного материала. Менее часто встречающиеся микроорганизмы в ассоциации микробов представляли: среди грамотрицательной флоры Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Candida albicans, в равном (по 2,6%) количестве случаев, среди грамотрицательной, факультативно-анаэробной флоры — Citrobacter в 0,65% случаев. Следует отметить, что и в ассоциациях преобладало наличие семейства герпес-вирусной инфекции: цитомегаловирус в случае микст-инфекции обнаружен у 62 (42,75%) детей, Herpes simplex virus 1-го типа в ассоциации — у 46 (31,72%) детей. Анализ вариантов инфекции и развития типов ГИ (субарахноидального, паренхиматозного, паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияний) не имел достоверных отличий и показал практически равномерное распределение моноинфекции и микробных ассоциаций.

Отрицательные результаты бактериологического и вирусологического обследования зарегистрированы у 24 (16,55%) детей.

Комплексная терапия в условиях реанимационного, затем неврологического отделений позволила добиться регресса клинической симптоматики у 124 (85,51%) детей. Однако в 21 (14,48%) случае наступил летальный исход.

При патологоанатомическом исследовании летальных случаев были выявлены воспалительные изменения мозга в форме менингита у 48%, энцефалита у 13%, эпендимита у 4% больных. Цитомегаловирусный метаморфоз эндотелия сосудов мягких мозговых оболочек с массивным кровоизлиянием в строму мягких мозговых оболочек определили у 4% детей. Врожденные пороки развития сосудов центральной нервной системы в виде множественных телеангиэктазий обнаружены у 4%, множественных каверном в веществе головного мозга у 8%, кисты головного мозга с пролиферацией эпителия у 4% больных. Со стороны бронхолегочной системы патологоанатомическое исследование наряду с воспалительными изменениями в трахее, бронхах и легких выявило эмфизему очаговую у 30 (20,68%), а также цитомегаловирусный метаморфоз эпителия альвеол у 4% детей. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологоанатомическим исследованием подтверждены врожденный порок сердца с коарктацией аорты и гипоплазией истмуса, транспозиция магистральных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки с гипертрофией миокарда, открытым боталловым протоком, открытым овальным окном в равном количестве случаев (4%). У 32 (22,06%) детей диагностированы миокардит, а также кардиомиопатия в виде фиброэластоза эндокарда левого желудочка (2%).

Осложнения со стороны органов забрюшинного пространства с неблагоприятным исходом составил пиелонефрит интерстициальный у 10% детей.

Со стороны органов иммунной системы выявлены признаки первичной врожденной недостаточности иммунитета с акцидентальной инволюцией тимуса 1—4-й степени у 40 (27,58%), гиперплазия лимфоидных фолликулов селезенки диагностирована у 4 детей. Одинаковое число пациентов — 3 (2,06%) — имели аденоматозную гиперплазию надпочечников, узелковую гиперплазию коркового вещества надпочечников, гипоплазию надпочечников, миелоидную гиперплазию селезенки. Генерализованный микротромбоз микроциркуляторного русла выявлен в 4 (2,75%) случаях. Генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции обнаружена у 20 (13,79%), цитомегаловирусный метаморфоз эпителия протоков слюнных желез — у 4%, цитомегаловирусный межуточный продуктивный сиалоаденит — у 5%, серозный хориоидит — у 2% детей.

При общем анализе результатов исследования были выявлены корреляционные взаимоотношения, значимые на уровне 0,01, указывающие на уменьшение частоты развития ГИ у лиц обоих полов (r=1) с 3-го месяца жизни (r= –0,186) (обратная связь), рост инфицированности цитомегаловирусной инфекцией ко 2-му месяцу жизни (r=0,140) (прямая связь), большую частоту заболеваемости пневмонией постнатальной (r=0,138) среди мальчиков (r=1) (прямая связь).

Для иллюстрации изложенных выше особенностей приводим одно из наших наблюдений.

Больная Т., 2 мес. Поступила 23.09.16 с жалобами родителей на беспокойство, затем вялость, отказ от грудного вскармливания, бледность, многократную рвоту, гипертермию до 38,2 °С.

Из анамнеза заболевания: указанные жалобы появились за 7 ч до госпитализации.

Из анамнеза жизни: ребенок от первой доношенной беременности и родов. У матери на 4-м месяце беременности диагностировано обострение гайморита. В родах отмечены безводный период в течение 5 ч, слабость родовых сил, стимуляция родовой деятельности. Масса тела при рождении 2700 г, оценка по шкале Апгар 8—9 баллов.

При поступлении в приемное отделение клиники ребенок осмотрен нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, педиатром. Состояние расценено как крайне тяжелое. cознание по детской ШКГ составило 5 баллов. Большой родничок напряжен, выбухает, что свидетельствовало о внутричерепной гипертензии. Отмечены оболочечные знаки — ригидность затылочных мышц, судорожная готовность, умеренная анизокория S>D, фотореакция зрачков вялая, правосторонний птоз. Кожные покровы иктеричные, слизистые бледные, цианоз, акроцианоз. Обнаружены петехиальные высыпания на твердом небе, кровотечение из мест инъекций.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга выявила внутримозговую гематому левой теменной и височной долей. Массивное субарахноидальное кровоизлияние в левой теменно-височной области. Смещение срединных структур мозга вправо на 6 мм. Отек головного мозга.

В дальнейшем у ребенка отмечались судороги тонико-клонического характера, наросло брадипноэ, частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. В легких аускультативно: дыхание жесткое, выслушиваются мелкие и среднепузырчатые хрипы.

Тоны сердца приглушенные, брадикардия, частота пульса 104 уд/мин. Печень увеличена на 4 см.

В связи с диспноэ произведена эндотрахеальная интубация, ребенок переведен на искусственную вентиляцию легких.

Нарушение витальных функций, выраженная неврологическая симптоматика, результаты КТ определили решение о госпитализации ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии, где была проведена рентгенография органов грудной клетки, которая выявила двустороннюю очагово-сливную пневмонию. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости указало на диффузные изменения в паренхиме печени, расширение лоханки левой почки. Электрокардиографическое исследование показало синусовую брадикардию 107 уд/мин, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. В общем и биохимическом анализе крови обнаружены следующие отклонения: количество эритроцитов 2,1×10⁹/л, гемоглобин 63 г/л, гематокрит 19%, что нами расценено как следствие постгеморрагической анемии. Также отмечались лейкоцитоз — 15,1×10⁹/л, ускоренная СОЭ — 33 мм/ч, нарастание общего билирубина до 81 мкмоль/л за счет прямой фракции — 26 мкмоль/л.

В коагулограмме выявлены данные, свидетельствующие о синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) в 3-й фазе, а именно количество тромбоцитов 230×10⁹/мкл, показатель агрегации тромбоцитов 16%, прокоагуляционная активность плазмы 6,8%/мин, индекс инактивации тромбопластина 4,1%/мин, время спонтанного свертывания крови по Ли—Уайту 14 мин, рекальцификации цитратной плазмы 148 с, протромбиновый индекс 66%, концентрация фибриногена 1,9 г/л, этаноловый тест положительный, содержание антитромбина 0,69%, антитромбина III 98,1%, фибринолитическая активность 47,1 мм², протеин С 104%, активность активатора плазминогена 29 мм², активность плазмина 17,1 мм², ПДФ 0,1 г/л.

Анализ ПЦР и выявленные при этом антитела класса М к цитомегаловирусу свидетельствовали об активной фазе цитомегаловирусной инфекции.

Произведена люмбальная пункция. ЦСЖ вытекала под повышенным давлением. При ее лабораторном анализе выявлены наличие свежих и «выщелоченных» эритроцитов, неполная прозрачность, цитоз 3-й клетки, что подтверждало субарахноидальное кровоизлияние.

Несмотря на консервативную терапию, состояние ребенка в дальнейшем прогрессивно ухудшалось: на 3-и сутки состояние по ШКГ составило 3 балла, отмечены широкие зрачки, отсутствие их фотореакции, атония, арефлексия. Лабораторные данные без положительной динамики. Решено провести повторную КТ, на которой выявлен прорыв кровоизлияния в боковые желудочки мозга с отеком головного мозга. К исходу 3-х суток у ребенка прогрессировало нарушение витальных функций, отмечены неуправляемая гипотония, остановка сердечной деятельности, кома запредельная, широкие зрачки, без фотореакции, атония, арефлексия с последующим летальным исходом.

Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: внутриутробное инфицирование, цитомегаловирусная инфекция, активная фаза. Осложнения основного заболевания: острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Острая внутримозговая гематома левой теменной и височной долей. Массивное субарахноидальное кровоизлияние в левой теменно-височной области, внутрижелудочковое кровоизлияние. Отек, дислокация головного мозга. Кома 3-й степени. Бронхопневмония двусторонняя, очагово-сливная, дыхательная недостаточность 3-й степени, гепатит токсического генеза. Синдром ДВС в 3-й фазе. Сердечно-сосудистая недостаточность 3-й степени. Полиорганная недостаточность.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: внутриутробная цитомегаловирусная инфекция, висцеральная форма, цитомегаловирусный метаморфоз эпителия альвеол, двусторонняя очаговая, очагово-сливная, серозно-десквамативная, серозно-гнойная, гнойная пневмония, очаговый глиоз и очаговые глиальные рубцы в веществе мозга, цитомегаловирусный метаморфоз эндотелия сосудов мягких мозговых оболочек с массивными кровизлияниями в строму мягких мозговых оболочек. Осложнение: острая внутримозговая гематома левой теменной и височной долей. Массивное субарахноидальное кровоизлияние в левой теменно-височной области, внутрижелудочковое кровоизлияние. Отек головного мозга и мягких мозговых оболочек. Сопутствующее заболевание: межуточный серозный гепатит. Синдром ДВС, полимикротромбоз сосудистого русла с множественными кровоизлияниями под серозные и слизистые покровы, в респираторные отделы легких, в строму внутренних органов. Белковая паренхиматозная дистрофия эпителия почечных канальцев, гепатоцитов. Акцидентальная инволюция тимуса 2—3-й степени. Причина смерти: полиорганная недостаточность.

Считаем, что совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов полное и свидетельствует о способности в данном клиническом наблюдении цитомегаловирусной инфекции провоцировать ГИ у детей.

Таким образом, результаты исследования указывают на значимость инфекционно-воспалительного фактора в развитии ГИ у детей. При этом этиологический спектр возбудителей определяется как смешанной вирусной, так и вирусно-бактериальной инфекцией. Обращает на себя внимание наличие в спектре «классических» возбудителей TORCH-инфекции: цитомегалии, выявленный в организме 62,06% детей с ГИ, Herpes simplex virus 1-го типа, обнаруженный у 34,47% больных, Chlamydia trachomatis (13,10%), Toxoplasmosis (11,03%), Hepatitis B (6,20%), Mycoplasma (4,13%) [1, 3, 7, 20]. Были также обнаружены грамположительная микрофлора семейства Staphylococcaceae, Enterococcus faecium, грамотрицательная флора семейства Enterobacteriaceae, а также небольшое количество случаев Candida albicans (2,6%).

Манифестация инфекции в перинатальный период в большей мере указывает на интранатальный либо контактный путь заражения детей с Г.И. Свою роль в трансмиссии инфекционных агентов от матери к ребенку играет выявленный нами отягощенный инфекционный, соматический, акушерско-гинекологический анамнез матерей. Так, M. Harbert и соавт. [21] указывают, что отягощенный перинатальный анамнез встречается у 63% детей с цереброваскулярной патологией, в равных пропорциях сочетаются неблагоприятное течение беременности и родов у матери, сложности адаптации в неонатальном периоде [21]. Доказана вероятность пренатальной, перинатальной либо постнатальной передачи инфекции от матери ребенку [22].

Фактором, способствующим прогрессированию инфекции, мог также служить врожденный иммунодефицит, его признаки выявлены результатами патологоанатомического исследования с акцидентальной инволюцией тимуса 1−4-й степени, аденоматозной гиперплазией надпочечников, узелковой гиперплазией коркового вещества надпочечников и др. Это также указывает на патогенную роль возбудителей TORCH-группы, известных способностью подавлять иммунный ответ, особенно у новорожденного, что сопровождается активацией хронической или латентной инфекции [23].

Реализация инфекции происходила в форме как локальных, так и генерализованных, в том числе интракраниальных, воспалений висцеральных органов. Отражением воспалительных изменений при ГИ у детей служило и нарастание маркеров воспаления: лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, а также уровня билирубина за счет прямой фракции как следствие воздействия вирусов и бактерий на печень. Ассоциированными с указанными изменениями были синдром ДВС, развитие гипокоагуляции с повышением антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов [7]. Развитие тромбогеморрагических расстройств, в частности в перинатальном и грудном детском периоде, отражает как особенности свертывающей системы, характеризующейся дефицитом большинства прокоагулянтов, так и воздействие патологических факторов, в частности инфекционных агентов, на лабильную систему гемостаза, печень, сосудистый эндотелий, органы плода, новорожденного. Развитие синдрома ДВС источники литературы также рассматривают в качестве характерной особенности цитомегаловирусной и герпетической инфекции при внутриутробном заражении ребенка [24]. В указанных условиях механизмом реализации кровоизлияния в мозг, вероятно, являются поражение сосудистой стенки вследствие воспаления, нарушения функции эндотелия сосудов головного мозга, синдром ДВС в фазе гипокоагуляции.

Данные, полученные в результате исследования, представляют основу для выявления групп риска, разработки своевременных мер профилактики, лечения и направлены на снижение инвалидизации и смертности детей грудного возраста с ГИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: bayan_79@mail.ru; https://orsid/org/0000-0002-5392-3699