В настоящее время отмечается повсеместное увеличение частоты органического поражения ЦНС у детей, связанного как с воспалительными, так и с гипоксически-ишемическими процессами [1]. Наиболее тяжелой формой патологии в этих случаях являются энцефалиты (ЭФ). Тяжесть поражения нервной системы, быстрота развития заболевания, частота инвалидизации и высокая летальность (4—30%) обусловливают актуальность их изучения [2]. Авторами ранее было установлено [1—4], что энцефалиты могут иметь как острое, так и затяжное, хроническое течение, причем в последнем случае заболевание может развиваться атипично. Следует отметить, что у детей отсутствие общеинфекционных, менингеальных и общемозговых симптомов, нормальная картина МРТ в дебюте заболевания не исключают Э.Ф. Но возможно также развитие типичной клинической картины ЭФ с обнаружением в крови или ЦСЖ инфекционных агентов, когда диагноз не вызывает сомнения, однако эти проявления могут быть «маской» опухоли мозга, манифестация которой активируется инфекцией [2, 6, 7].
Представляем трудное для дифференциальной диагностики клиническое наблюдение.
Больной К., 12 лет, находился в Клинике нейроинфекций и органической патологии нервной системы Детского научно-клинического центра инфекционных болезней.
Из анамнеза: мальчик родился от второй беременности, протекавшей без осложнений, в срочных родах. Масса тела при рождении была 3600 г, длина —50 см. К груди ребенок был приложен в 1-е сутки, а выписан из родильного дома на 5-е сутки. Физическое и психическое развитие ребенка с момента рождения и в дальнейшем соответствовало возрасту. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты в анамнезе не отмечалось. Черепно-мозговых травм не было. Проживал с матерью и отчимом, двумя сестрами 17 и 5 лет, все родственники были здоровы. По отцовской линии наследственность отягощена по онкологическим заболеваниям различной локализации, в том числе головного мозга. С 9 лет мальчик наблюдался офтальмологом поликлиники с диагнозом «миопия».
Первые симптомы заболевания появились в феврале, когда родители обратились к офтальмологу с жалобами ребенка на боль в глазах. Был поставлен диагноз «конъюнктивит», затем появились боли в животе и повторные рвоты. Ребенок был осмотрен педиатром, который поставил диагноз «дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит». С этого периода у мальчика рвоты отмечались с частотой 1 раз в неделю. В течение следующих 2 мес посещал школу. В самом конце марта состояние ухудшилось, появилась многократная рвота, общая слабость, атаксия, боли в животе. Больной был госпитализирован в одну из больниц с диагнозом «хронический гастродуоденит». В течение суток состояние ребенка постепенно ухудшилось, развились неврологические симптомы (атаксия, правосторонний гемипарез). При осмотре неврологом 01.04 возникло подозрение на энцефалит или объемное образование головного мозга. При компьютерной томографии головного мозга с введением контрастного вещества 01.04: в обоих полушариях большого мозга и правом полушарии мозжечка было выявлено несколько участков, активно накапливающих контрастное вещество. Наибольший из них размером 17×25 мм находился в области задних отделов лучистого венца слева, прилежал к задним отделам тела правого бокового желудочка и распространялся на валик мозолистого тела (рис. 1).
При МРТ головного мозга были выявлены изменения в обоих полушариях большого мозга, мозжечка и в стволе с вовлечением как белого, так и серого вещества головного мозга (рис. 2).
Больному была проведена также компьютерная томография области груди. Были выявлены в S9-cегменте левого легкого единичные внутридольковые очаги уплотнения ткани. Диаметр бронхов в нижних долях обоих легких диффузно расширен. Ход и проходимость трахеи и бронхов сохранены. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. По заключению рентгенолога, изменения в левом легком представляют собой очаги острого бронхиолита.
02.04 на основании клинических данных и результатов лучевой диагностики нейрохирурги исключили диагноз «объемное образование головного мозга». После консультации фтизиатра 05.04 был исключен туберкулез.
После поступления в стационар пациент получал следующую терапию: противовирусный препарат — медовир по 350 мг 2 раза в/в (30 мг/кг/сут), дексазон по 8 мг 4 раза в день в/в (1 мг/кг/сут), лендацин по 1 г в сутки, инфузионную терапию, включающую в том числе препарат цитофлавин (1 мл/кг/сут, внутривенно капельно, 5 вливаний), диакарб, аспаркам.
После проведения полного обследования 06.04 больной был переведен в Детский научно-клинический центр инфекционных болезней с диагнозом «энцефалит».
При поступлении в клинику института мальчик находился в ясном сознании. Самостоятельно мог садиться в кровати, но стоял и передвигался только с поддержкой. Ребенок был ориентирован во времени и пространстве, правильно отвечал на все вопросы. При осмотре было выявлено ограничение движения глазных яблок по горизонтали, а также крупноразмашистый нистагм горизонтальный и вертикальный, усиливающийся в крайних отведениях. Девиация языка влево. Фонация и глотание не были нарушены. Небные и глоточные рефлексы — живые. Выявлено снижение мышечной силы в правых конечностях, больше в ноге — до 3 баллов. Глубокие рефлексы асимметричные, D>S. Определялись патологические рефлексы на нижних и верхних конечностях: симптом Бабинского и Маринеску—Родовича двусторонние, больше выражены справа. Отмечалась атаксия туловищная и в конечностях, мимопопадание при выполнении пальценосовой и колено-пяточной проб. Расстройств чувствительности поверхностной и глубокой не установлено. Брюшные рефлексы были снижены, хуже вызывались слева. Со стороны внутренних органов без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Печень и селезенка не увеличены.
Были проведены повторные консультации окулиста, которые показали наличие признаков внутричерепной гипертензии, а также проявлений аллергического конъюнктивита. При осмотре глазного дна таких симптомов, как атрофия или застой дисков зрительных нервов, обнаружено не было.
Результаты лабораторного обследования: в клиническом анализе крови от 07.04 отклонений от нормы отмечено не было. 10.04 с диагностической целью была проведена люмбальная пункция, на ЦСЖ изменений выявлено не было: цитоз — 6/3 (6 мононуклеаров), белок — 0,209 г/л. Биохимический анализ крови от 08.04.10: протромбиновое время — 14,2 с; фибриноген по Рутбергу — 3,22 мкмоль /л, протромбин — 79,4%, АЛТ — 16,5 Ед/л; АСТ — 21,0 Ед/л, билирубин — 9,6 мкмоль/л, креатинин — 67 мкмоль/л, мочевина — 3,5 ммоль/л, глюкоза — 4,3 ммоль/л (все показатели были в пределах нормы). Лабораторные диагностические методы включали также исследование крови и ЦСЖ с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноцитохимии, а также иммуноферментного анализа (ИФА). При ПЦР-исследовании крови и ЦСЖ на вирусы герпеса 1—2-го типа, вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), герпес 6-го типа, энтеровирусы, токсоплазмы, хламидии, микоплазмы был получен отрицательный результат. Иммуноцитохимическое исследование мазка с конъюнктивы на герпес 2-го типа дало положительный результат; на ВЭБ, ЦМВ, хламидии, токсоплазмы — отрицательный. Иммуноцитохимическое исследование клеток ЦСЖ и крови на герпес 6-го типа, герпес 2-го типа — положительный результат; на ВЭБ, ЦМВ, хламидии, микоплазмы, токсоплазмы — отрицательный. ИФА крови на герпес 1-го типа выявлены антитела класса M, G. Также в крови выявлены IgG к ЦМВ, вирусу герпеса 6-го типа и к ВЭБ IgG (NA). ИФА крови на токсоплазмы, хламидии и микоплазмы IgM и IgG дал отрицательный результат. Иммунологическое исследование: ЦИК ЦСЖ — 0,057 (норма до 0,050), ЦИК крови от 08.04. — 134 (норма до 135), иммуноглобулины крови: IgM — 1,1 (норма), IgG — 9,0 (норма), IgА — 1,1 (норма). В ЦСЖ выявлено повышенное содержание основного белка миелина — 5,5 нг/мл (норма до 0,5).
На основании изложенных результатов обследования был поставлен диагноз «диссеминированный энцефалит, герпес-вирусной этиологии, затяжное течение».
В институте больному была продолжена противовирусная терапия (медовир по 350 мг 3 раза в день в/в, интерфероны альфа-2 в/м), а также нейрометаболическая (цитофлавин) и дегидратационная терапия. 10.04 и 11.04 получил внутривенный иммуноглобулин G 7,5 г в сутки (0,25 г/кг в сутки).
В неврологическом статусе к 13.04 стала отмечаться положительная динамика в состоянии больного: уменьшился нистагм как горизонтальный, так и вертикальный. Начал ходить с поддержкой, уменьшилась атаксия, улучшился аппетит. Положительная динамика сохранялась до 22.04. Но с 23.04 состояние пациента вновь ухудшилось. В клинической картине заболевания увеличилась выраженность очаговых симптомов, атаксии, усилился нистагм. Для уточнения причин ухудшения больной был проконсультирован нейрохирургом и была назначена повторная МРТ головного мозга. Была назначена гормональная терапия. Но поскольку состояние больного не улучшилось, он был переведен в реанимационное отделение. В 12 ч 23.04 у него развились судороги тонического характера с утратой сознания. С противосудорожной целью был введен дормикум 10 мг, но в 15 ч возникли повторные судороги с остановкой дыхания и ребенок был переведен на ИВЛ.
Для исключения развития субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния на фоне текущего инфекционного процесса, объемного образования невирусной этиологии больной был повторно консультирован нейрохирургом (диагноз объемного образования поставлен не был). Была проведена также повторная диагностическая люмбальная пункция, но показатели ЦСЖ не были изменены (цитоз — 5/3, белок — 0,209 г/л).
Ухудшение состояния пациента стали связывать с прогрессированием очагов демиелинизации на фоне текущего инфекционного процесса, в связи с чем были проведены вирусологические и бактериологические исследования, но на следующие сутки состояние больного резко ухудшилось. Появились признаки отека головного мозга. 25.04 на клиническом осмотре и при нейрофизиологических исследованиях (вызванные потенциалы мозга, допплерография сосудов головного мозга, ЭЭГ) у больного была констатирована кома 3-й степени. Несмотря на активные реанимационные мероприятия (больной получал инфузионную терапию цитофлавином, гормонами — дексазоном, метилпреднизолоном, маннитолом, противовирусными препаратами), 27.04 в 10 ч произошла остановка сердечной деятельности, а в 10 ч 30 мин была констатирована смерть.
При патологоанатомическом исследовании была обнаружена большая злокачественная опухоль области правого мосто-мозжечкового угла головного мозга с прорастанием ткани моста в правое полушарие мозжечка и перифокальными расстройствами микроциркуляции (рис. 3).
Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о трудностях дифференциальной диагностики диссеминированного энцефалита и объемного образования головного мозга, когда клинические симптомы заболевания манифестировали уже при выраженных изменениях МРТ, обусловленных инфильтративным ростом опухоли. Рост опухоли в этом случае сопровождался также ишемическим и гипоксическим нарушениями, что привело к развитию распространенного поражения как белого, так и серого вещества обоих полушарий, ствола и мозжечка. Диффузное изменение МР-сигнала при МРТ-исследовании головного мозга, а также отсутствие выраженного масс-эффекта не позволили правильно поставить диагноз.
Известно, что глиобластома — высокозлокачественная глиома, для которой характерны наличие множественных очагов некроза, выраженные изменения в сосудах в виде артериовенозных шунтов и бластоматозной пролиферации клеток адвентиции и эндотелия. Быстрый рост опухоли и кровоизлияния в нее обычно приводят к резкому ухудшению состояния и летальному исходу, что наблюдалось и в представленном случае.
Данное наблюдение подтверждает необходимость более широкого применения биопсии головного мозга у детей, которая является стандартом диагностики не только объемных образований, но и воспалительных заболеваний ЦНС. Это позволит избежать длительного, порой ошибочного, диагностического поиска и обеспечит своевременное установление правильного диагноза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: wwave@yandex.ru