Исследования, проведенные в детской пограничной психиатрии, свидетельствуют о том, что среди различных форм аномалий психики в раннем онтогенезе в настоящее время наиболее распространенными являются нарушения речи [1]. Настоящая статья посвящена общему недоразвитию речи (ОНР) [2]. Говоря об ОНР, подразумевают речевые расстройства детей с нормальным интеллектом и слухом. Дело в том, что при нарушениях слуха или интеллекта недоразвитие речи, разумеется, возникает в большинстве случаев, однако при этом оно уже носит характер вторичного дефекта. Поэтому важно различать ОНР от других состояний как более легких, например от темповой задержки речевого развития (ЗРР), обычно не относящегося к ОНР, так и от более тяжелых расстройств, например олигофрении [3]. ОНР встречается до 5—10% у детей в возрасте до 6 лет [4].

В зависимости от уровня поражения существуют различные варианты речевых нарушений. Наиболее простой и распространенный вариант, когда негрубо нарушено произношение отдельных звуков, называется дислалией. Такой дефект достаточно успешно устраняется на логопедических занятиях. При нарушении иннервации периферического речевого аппарата (язык, небо, губы) возникает дизартрия. Это достаточно сложное состояние, при котором наблюдается нарушение тонуса языка и кроме нарушения произношения звуков могут отмечаться нарушения тембра, громкости, ритма, мелодики и интонации голоса, слюнотечение. Дизартрия довольно часто сопровождает такие тяжелые заболевания, как детский церебральный паралич, органическое поражение мозга [5]. Моторная алалия диагностируется в случае поражения определенных речевых центров головного мозга. У ребенка нарушено звукопроизношение: в полтора года отсутствует речь, а в 2—3 года появляются отдельные слова, хотя он хорошо понимает взрослых, в дальнейшем его речь развивается значительно хуже, чем у сверстников (словарный запас бедный, много ошибок при согласовании в роде, числе, падеже). Реже встречается сенсорная алалия, когда речь ребенка не развивается из-за того, что он не может понимать обращенную к нему речь. Дети могут повторять слова за взрослыми, даже заучивать стишки и предложения, но, зачастую, не понимают смысла того, что говорят. Отставание в речевом развитии может быть следствием задержки психического развития (ЗПР), или наоборот [6].

Причиной возникновения ОНР могут быть инфекции или интоксикации (ранний или поздний токсикозы) матери во время беременности, несовместимость резус-факторов, патология натального (родового) периода (родовые травмы и патология в родах), заболевания ЦНС и травмы мозга в первые годы жизни ребенка и др. В большинстве случаев ОНР является следствием комплексного воздействия различных факторов, например наследственной предрасположенности, органической недостаточности ЦНС, неблагоприятного социального окружения. При воздействии неблагоприятных биологических (или социальных) факторов наиболее существенно повреждаются именно те области головного мозга, которые в данный момент наиболее интенсивно развиваются [7].

В зависимости от типа нарушения речевого развития, этиологического фактора может быть рекомендован тот или иной комплекс медико-психологической и логопедической помощи детям. Базовые механизмы речевых расстройств, связанные с этиопатогенезом, определяют основные направления коррекционно-формирующего обучения, лечебно-терапевтического и лечебно-профилактического воздействий [8]. Кроме того, представляет интерес эффективность применяемых комплексных медико-логопедических методик в коррекции расстройств развития речи.

Во врачебной практике применяются также фармакологические препараты. Для лечения речевых расстройств традиционно применяются нейропротективная терапия, препараты пептидной группы, ноотропы. Назначение ноотропных препаратов производных пирролидона (пирацетам, ноотропил), а также производных γ-аминомаслянной кислоты (фенибут, пантогам, пикамилон) способствует стимуляции обменных процессов в нейронах, появлению новых межнейрональных связей. Препараты с ангиопротективным действием (инстенон, актовегин) улучшают микроциркуляцию в различных отделах мозга, а сочетанное их применение с дегидратационной терапией приводит к перераспределению и нормализации внутричерепного давления, что особенно важно при наличии признаков гидроцефалии и других знаках органического поражения головного мозга у детей. Из немедикаментозных методов применяется транскраниальная микрополяризация [9].

Одним из перспективных патогенетически направленных методов терапии нарушений психоречевого развития является использование нового препарата нейроферон, обладающего анксиолитическим и ноотропным действиями. Нейроферон создан на основе релиз-активных антител к мозгоспецифическому белку S100 (РА АТ S100) и релиз-активных антител к интерферону-γ человека (РА АТ ИФН-γ). Реализующие свое воздействие через мозгоспецифический белок РА АТ S100 способствуют росту нейронов, генерации и проведению нервного импульса, улучшению синаптической передачи и в целом нейрональной пластичности мозга.

Рецепторы интерферона-γ, как известно, встречаются во многих областях ЦНС, особенно в зонах, ответственных за нейрогенез [10, 11]. Интерферон-γ стимулирует дифференцировку нейрональных клеток-предшественников, таким образом способствуя восстановлению пула нейронов в условиях патологии [12—14]. Принимая во внимание, что РА АТ ИФН-γ стимулируют и нормализуют активность системы интерферона-γ, безусловно, перспективным является применение препарата на основе РА АТ к ИФН-γ у детей с различными нарушениями развития.

Цель настоящего исследования — изучение терапевтической эффективности нейроферона при ОНР с учетом возраста, психического состояния и особенностей поведения детей.

В открытое несравнительное исследование были включены 30 пациентов, 18 мальчиков и 12 девочек дошкольного возраста от 4 до 7 лет с речевыми нарушениями различного генеза. Детей включали в программу после проведения врачебно-психолого-логопедической консультации и получения информированного согласия родителей. Критериями исключения были значительное снижение слуха, умственная отсталость различной степени, расстройства аутистического спектра, психотическая патология, тяжелые соматические заболевания.

Обследование проводили в амбулаторных условиях без изменения режима посещения детьми детского сада или школы. Для объективности оценки результатов в период наблюдения не привлекались какие-либо дополнительные лечебные или образовательные (психологические, логопедические) методики. Помощь детям с речевыми нарушениями с диагнозом ОНР оказывалась на базе специализированного детского сада Москвы.

После обследования неврологом и педиатром все дети проходили тестирование с использованием «Методики определения уровня речевого развития детей дошкольного возраста» О.А. Безруковой и О.Н. Каленковой [7]. Эта методика дает возможность оценить речевое развитие детей в баллах относительно максимального по определенным параметрам. Она позволяет учесть и оценить различные виды речевой деятельности, такие как продуктивные — говорение и репродуктивные — аудирование, и в дальнейшем проследить динамику речевых нарушений. Речь ребенка оценивается по следующим параметрам: 1) объем словарного запаса, понимание смысловых связей между словами и правильность использования их значений; 2) правильность речи, умение образовывать и изменять слова, словосочетания и предложения; 3) различение звуков, умение определять, из каких звуков состоит слово и в какой последовательности они расположены в слове, объединять их в слоги и слова. Диагностический материал в данной методике разделен на основе возрастного критерия: 4—5, 5—6 и 6—7 лет.

Обязательное тестирование психологом включало исследование высших психических функций — кратковременной и отсроченной слуховой памяти методом повторения 10 слов, памяти на цифры в прямом и обратном порядке (использовалась только в группах детей 5—6 и 6—7 лет).

Для получения сведений о психическом состоянии детей была использована анкета для родителей, включавшая 5 разделов, которые касались эмоционального состояния ребенка (графа «тревожность»), особенностей поведения, конфликтности, агрессивности (графа «поведенческие расстройства»), симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (графа «дефицита внимания и гиперактивного поведения»), а также двигательных нарушений (графа «недостаточность мелкой моторики»). Выраженность симптомов оценивалась в баллах от 0 до 10.

Также при первом обследовании родителей просили заполнить специальные анкетные формы, отражающие слова и фразы, которые произносит на данный момент ребенок с искажениями, как именно они произносятся. Дополнительно от родителей требовалось в течение 2 мес вести дневник наблюдений, в котором необходимо было отмечать все новые слова и фразы, которые начинал произносить ребенок.

Основным методом исследования специфических речевых нарушений являлось логопедическое обследование по Т.А. Фотековой и Т.В. Ахутиной (2002), которое включает серию тестов, определяющих уровень сформированности экспрессивной речи:

1) фонематическое восприятие оценивается по воспроизведению слогов: вначале предъявляется первый член пары (например, БА-ПА), затем второй (ПА-БА). Оценивается воспроизведение пробы в целом (БА-ПА — ПА-БА); 2) артикуляционная моторика исследуется по темпу выполнения, точности конфигурации, симметричности артикуляционных движений — губы в улыбке; язык «лопаткой» — широкий, распластанный язык неподвижно лежит на нижней губе, рот приоткрыт; язык «иголочкой» — узкий язык с заостренным кончиком выдвинут изо рта, рот приоткрыт; «маятник» — рот открыт, язык высунут наружу и равномерно передвигается от одного уголка рта к другому; чередование движений «улыбка» — «трубочка»; 3) звукопроизношение оценивается по воспроизведению согласных звуков (Б, П, Д, Т, Г, К, Х) и звука Й; 4) исследование слоговой структуры проводят с помощью повторения ребенком слов (слова предъявляются до первого воспроизведения), учитываются точность и темп воспроизведения; 5) исследование словаря включает изучение предикативного словаря (подбор глаголов к существительным по картинкам, например, «что делают карандашом?»; подбор антонимов к словам-действиям, например: «скажи наоборот»; называние слов, отличающихся семантической близостью; подбор обобщающих слов, например, «назови предметы одним словом»); номинативного словаря (называние предметов по картинкам); атрибутивного словаря (называние основных и оттеночных цветов); 6) способность ребенка к логико-грамматическим конструкциям определяют по заданию «назови детенышей животных»; по образованию прилагательных от существительных; по исследованию грамматического строя (повторение предложений; верификация предложений — обнаружение ошибок и их исправление; составление предложений из предъявленных слов; добавление предлогов в предложение; образование существительных в именительном и родительном падежах); 7) исследование связной речи изучается по способности ребенка к составлению рассказа по серии сюжетных картинок (по критерию смысловой целостности, лексико-грамматическому оформлению высказывания, самостоятельности выполнения задания), а также пересказ прослушанного текста.

Наибольшее количество баллов за всю методику равно 140 баллов. Если 140 принять за 100%, то процент успешности выполнения методики каждым испытуемым можно вычислить, умножив суммарный балл за весь тест на 100 и разделив полученный результат на 140. Полученное значение можно соотнести с одним из четырех, выделенных авторами уровней успешности: IV уровень — 100—80%; III уровень — 79,9—65%; II уровень — 64,9—45%; I уровень — 44,9% и ниже.

IV уровень успешности выполнения теста соответствует возрастной норме речевого развития, успешность III уровня свидетельствует о наличии нетяжелого системного речевого нарушения или выраженной несформированности отдельных сторон речи. Такая результативность характерна для детей с ОНР III уровня, не резко выраженным общим недоразвитием речи, лексико-грамматическим недоразвитием речи, задержкой психического развития. Успешность выполнения заданий тестовой методики, соответствующая II уровню, указывает на наличие выраженного ОНР, ЗПР. Помимо речевого дефекта, у таких детей выявляется недостаточность познавательной деятельности, поэтому им необходима комплексная коррекция как логопедическая, так и психологическая. Самый низкий уровень успешности свидетельствует о грубом недоразвитии всех сторон речи ребенка. У таких детей часто диагностируется моторная алалия или сложный дефект.

Обследование проводилось дважды: до начала приема нейроферона и на 60-й день лечения. Препарат назначали по 1 таблетке 3 раза в дневное время в течение 2 мес.

Все дети были распределены на три группы: 1-я группа (8 больных) — 4—5 лет, 2-я группа (10) — 5—6 лет и 3-я группа (12) — 6—7 лет.

Некоторые особенности выделенных групп, по данным анамнеза, приведены в табл. 1.

Из нее видно, что у детей достаточно часто выявлялись отягощенный акушерский анамнез и неблагоприятные факторы раннего анамнеза, что возможно оказывало отрицательное влияние на формирование и скорость развития высших психических функций. В некоторых случаях — у 3 (10%) детей имело место сочетание нескольких негативных факторов.

Первичное тестирование (скрининг-тестирование), которое проводил логопед с использованием «Методики определения уровня речевого развития детей дошкольного возраста» [7], позволило определить некоторые речевые особенности у детей с ОНР и, в частности, касающиеся грамматического строя (табл. 2).

Общей характеристикой групп в речевых картах было в равной степени снижение как показателей фонематического восприятия, артикуляционной моторики, звукопроизношения, так и словообразовательные навыки, словарный запас и связная речь.

Таким образом, такой показатель, как «грамматический строй», отразил возрастную закономерность в частоте встречающихся ошибок: более высокой она была у детей 4—5 лет (от 62,5 до 87,5%), но и в старшем возрасте встречалась достаточно часто (от 50 до 70%).

Результаты сравнения исходных показателей, характеризующих психическое состояние детей и двигательных нарушений у них по возрастным группам до и после лечения, приведены в табл. 3.

В период включения детей в программу можно было отметить, что наиболее выраженным по значению среднего балла был симптом дефицита внимания во всех возрастных группах (от 7,8±1,2 до 8,2±1,1), поведенческие расстройства и гиперактивное поведение были выражены менее значимо, как и недостаточность мелкой моторики. Симптом тревоги был не характерен в группах обследуемых детей, но тем не менее необходимо отметить, что после окончания терапии нейрофероном у детей 5—6 лет данный показатель имел отчетливо выраженную тенденцию к снижению. Аналогичная тенденция определялась относительно среднего балла симптома гиперактивного поведения в группах детей 4—5 и 6—7 лет. Положительное изменение среднего балла дефицита внимания наблюдалось в старших группах детей. В этих же группах было отмечено улучшение мелкой моторики.

Уровень слухоречевой памяти, тесно связанной с общим недоразвитием речи, был оценен с помощью теста 10 слов. Исследователь произносит набор из 10 односложных или двусложных слов, не связанных между собой по смыслу. Результат оценивается по правильности последовательности и объему повторяемых ребенком слов. Как видно из табл. 4, в

Немногочисленность обследованных детей в возрастных группах и неоднородность уровней сформированности речи у детей затрудняют достоверность оценки эффективности проводимой терапии по каждому речевому тесту, однако изучение «индивидуальных профилей» детей позволяет сделать определенные обобщения и выявить закономерности. Так, для большинства детей в группе 4—5 лет (рис. 1)

В группе детей 5—6 лет в целом исходные показатели теста на устную речь были несколько лучше (рис. 2),

Группа обследованных детей 6—7 лет имела более выраженную положительную динамику речевых показателей по тесту экспрессивной речи (рис. 3).

Таким образом, несмотря на то что в исследование были включены дети с низким уровнем успешности (II уровень), с выраженным и грубым общим недоразвитием всех сторон речи и ЗПР, нейроферон проявил определенную терапевтическую эффективность. Однако для достоверной ее оценки представляется необходимым включение большего числа наблюдений и более длительное применение препарата.

Необходимо отметить, что за весь период наблюдения за детьми не было зафиксировано каких-либо значимых нежелательных эффектов со стороны внутренних органов и нервной системы.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

Нейроферон оказывает терапевтический эффект у детей дошкольного возраста (4—7 лет) с нарушениями речевого развития. Он способствует улучшению психического состояния таких детей, снижая выраженность тревоги, гиперактивности и дефицита внимания. Кроме того, он повышает уровень слухоречевой памяти, тесно связанной с общим недоразвитием речи. Под влиянием нейроферона улучшаются также показатели экспрессивной речи, особенно у более старших детей. Эффективность терапии нейрофероном проявляется и в улучшении функций речи — фонематического восприятия, артикуляционной моторики, в увеличении активного словаря и способности к связной речи.

Для детской психиатрии и неврологии важно, что нейроферон не оказывает неблагоприятного влияния на организм ребенка.

В связи с малой численностью клинических наблюдений авторы считают необходимым подчеркнуть предварительный характер выводов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.