Метод когнитивных вызванных потенциалов при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) является вторым по распространенности (после болезни Альцгеймера) нейродегенеративным заболеванием (150—350 случаев на 100 000 населения) с хроническим прогрессирующим течением [1]. Заболеваемость увеличивается с возрастом и составляет 1—2% у лиц старше 60 лет и 4—5% у лиц старше 85 лет [2]. Дегенерация мозговых структур при БП, согласно концепции H. Braak и соавт. [3], происходит в определенной последовательности, преимущественно в восходящем направлении к коре больших полушарий так, что на пятой и шестой стадиях заболевания в нейродегенеративный процесс вовлекаются лимбические структуры, префронтальная кора и другие ассоциативные зоны неортекса, а также височные мезокортикальные зоны, что приводит к развитию когнитивных, поведенческих и психотических расстройств [4, 5].

По мере прогрессирования БП частота и степень тяжести когнитивных расстройств увеличиваются, оказывая негативное влияние на качество жизни пациентов [6—8]. Примерно у 80% пациентов на поздних стадиях БП развивается деменция, характеризующаяся замедлением скорости психических процессов, нарушением внимания, зрительно-пространственных функций, памяти при относительной сохранности речи и праксиса [1, 7]. В нейропсихологическом профиле в большинстве случаев доминируют регуляторные нарушения: пациентам сложно планировать и контролировать свою деятельность, правильно и адекватно реагировать на события окружающей действительности, подавлять свои реакции, реализовывать имеющиеся знания [6]. Нередко когнитивные расстройства возникают или усиливаются в связи с побочным действием противопаркинсонических средств [7].

В современной неврологии проблема оценки когнитивных нарушений при БП является одной из наиболее актуальных. Первые симптомы когнитивных расстройств при БП часто остаются незамеченными, так как избирательно вовлекается лишь одна из сфер познавательной деятельности [8]. Так, уже на начальных стадиях заболевания у 90% больных при тщательном обследовании можно выявить легкие мнестические нарушения [1]. Ранняя диагностика и своевременная терапия когнитивных расстройств помогают отдалить инвалидизацию больных и улучшают качество их жизни [8—10]. Поэтому необходим дальнейший поиск стандартизированных и четких критериев, позволяющих выявить когнитивное нарушение на начальных стадиях БП [8, 10].

Метод когнитивных вызванных потенциалов (ВП) является электрофизиологическим методом оценки когнитивных функций [11, 12]. Его суть заключается в анализе эндогенных процессов в головном мозге, связанных с распознаванием и запоминанием стимула. Методика когнитивных ВП основывается на подаче в случайной последовательности (вероятностная ситуация «Odd-ball paradigm») серии двух и более стимулов одной модальности (слуховые, зрительные либо соматосенсорные), среди которых есть незначимые и один значимый. Испытуемому заранее дается инструкция обращать внимание на стимул значимый: он подается реже остальных и его необходимо опознать и сосчитать. Следствием такого процесса распознавания и запоминания является появление в когнитивном ВП поздней позитивной волны Р3 (или Р300) с латентностью около 300 мс (см. рисунок, а). Если же испытуемому инструкция распознания данного стимула не дана (т.е. этот стимул незначимый), то волна Р300 отсутствует (см. рисунок, б). Разность между ответом на значимый и незначимый стимул дает собственно когнитивную составляющую ВП [13].

Такой когнитивный ВП представляет собой последовательность позитивных (Р) и негативных (N) волн, образующих ранний экзогенный (P1-N1-P2) и поздний эндогенный (N2-P3) компоненты [14]. Ранний экзогенный компонент P1-N1-P2 зависит главным образом от модальности стимула и отражает последовательность сенсорного восприятия стимула периферическим анализатором с передачей сигнала в ствол и через таламус в первичную сенсорную и ассоциативную кору головного мозга [14, 15]. Волна N2 возникает в ответ на опознание стимула височной корой и его дифференцировку в ассоциативных теменных полях [13]. Пик P300 является результатом принятия решения (лобные доли, дорсолатеральная префронтальная область) и запоминания (гиппокамп, миндалевидное тело и ядра таламуса) [13—16].

Латентность пика Р300 характеризует время обработки стимула (время, необходимое для оценки поставленной задачи), а амплитуда пика Р300 — уровень зрительного или слухового внимания (рабочая память, связанная с текущим заданием) [11, 17]. Общей закономерностью для волны Р300 является удлинение латентности и уменьшение амплитуды с возрастом, в том числе при БП [13, 18].

По мнению многих авторов [4, 10, 11, 14], метод когнитивных ВП удобен в применении при БП, так как двигательные проявления болезни не влияют на конечные результаты исследования. Метод позволяет определить минимальную степень когнитивной дисфункции, не всегда выявляемую стандартными тестами [11].

На протяжении более чем 20 лет многие исследователи отмечали изменение параметров волны Р300 у определенной группы пациентов с Б.П. Так, при развитии у них деменции в большинстве случаев выявляется более позднее, чем в норме, возникновение волны Р300 [10, 14]. При этом величина латентного периода пика Р300 при БП может коррелировать с результатами нейропсихологических тестов [14]. В частности, M. Lopes и соавт. [4] обнаружили прямую корреляционную связь между величиной латентности волны Р300 и показателями разделов I и II шкалы UPDRS. H. Matsui и соавт. [18] выявили корреляционную связь латентности пика Р300 с вниманием пациента (DRS1), оцененным по шкале Mattis Dementia Rating Scale (DRS). В ряде работ других авторов представлены корреляционные связи латентности пика Р300 со шкалами RCPM (Raven Colored Progressive Matrices), WCST (Wisconsin Card Sorting Test) и MMSE (Mini-Mental State Examination) [18]. Напротив, в работе K. Chen и соавт. [16] связи показателей волны Р300 с результатами нейропсихологического тестирования на примере шкалы NBRS (Neurobehavioral Rating Scale) обнаружено при БП не было.

У пациентов с БП, не имеющих деменции, параметры Р300 существенно разнятся. Так, одни исследователи выявляют удлинение латентного периода пика Р300, тогда как другие не обнаруживают этого, что объясняется различиями в возрасте, стадии и течении заболевания, наличии дофаминергической терапии у испытуемых, способе ответа на значимый стимул (счет в уме, либо нажатие на кнопку) и другими факторами [10, 16]. В частности, D. Goodin и M. Aminoff [19] выявили достоверное увеличение латентности пика Р300 у пациентов с деменцией при БП по сравнению с больными без деменции. Такие же данные получили и H. Matsui и соавт. [18], однако авторы указывают на то, что увеличение латентного периода было зафиксировано и у части пациентов без деменции, а нормальная латентность могла характеризовать больных с деменцией. P. Hautecoeur и соавт. [20] не обнаружили статистически значимых различий в величине латентного периода пика Р300 у пациентов с БП без деменции и здоровых. В то же время C. Jiang и соавт. [21] также обнаружили увеличение латентного периода пика Р300 у пациентов с БП без деменции.

Клинический статус больных также может влиять на параметры когнитивного В.П. Так, P. Stanzione и соавт. [22] выявили зависимость латентности пика Р300 слуховых потенциалов от возраста испытуемых и стадии болезни. В работе M. Lopes и соавт. [4] было показано достоверное увеличение латентного периода пика Р300 у пациентов с БП в возрасте старше 65 лет по сравнению с контрольной группой, и величина этого периода была тем большей, чем более продвинутой была стадия заболевания по шкале Хена и Яра. При этом авторы не обнаружили корреляции между величиной латентного периода пика Р300 и двигательными нарушениями по III разделу шкалы UPDRS. H. Matsui и соавт. [18] не выявили корреляционную связь между латентностью волны Р300 и длительностью заболевания с показателями шкалы UPDRS и Хена и Яра.

L. Wang и соавт. [10] исследовали параметры когнитивных вызванных потенциалов у пациентов с БП без деменции путем подачи стимулов по усложненной методике зрительных потенциалов (так называемой парадигме S1-S2) и обнаружили удлинение латентности пиков когнитивного ВП у пациентов, страдающих БП более 5 лет. У пациентов с БП, длящейся менее 5 лет, выявлено увеличение латентности пика N200, свидетельствующее о замедлении скорости мышления. Авторы отмечают также, что при использовании методики зрительных потенциалов удлинение латентностей пиков N200 и Р300 сильнее выражено у более пожилых пациентов с поздней манифестацией или более длительным течением болезни. Увеличение латентного периода волны N200 одновременно с увеличением латентного периода волны Р300 отмечали и другие исследователи [14].

Интересное наблюдение описано в статье M. Li и соавт. [17]. Авторы выявили прямую корреляционную связь латентности пика Р300 и частоты подачи значимого стимула при БП: чем реже подавался значимый стимул, тем больше становилась латентность пика Р300. Причем, чем ниже был уровень IQ у пациента, тем больше удлинялся латентный период. Эти же авторы обнаружили обратную корреляционную связь латентного периода пика Р300 и регионального мозгового кровотока в височных областях головного мозга при БП [17].

Выявлена также зависимость величины латентного периода пика Р300 от времени приема леводопы. Так, S. Starkstein и соавт. [23], а также D. Prasher и L. Findley [24] установили, что у пациентов после приема леводопы латентность пика Р300 существенно уменьшается. Аналогичные данные получены и в исследовании P. Stanzione и соавт. [25]. Помимо этого авторы обнаружили укорочение латентности пика Р300 у здоровых волонтеров после экспериментального введения леводопы.

Данные об амплитуде пика Р300 у пациентов с БП, также, как и о латентном периоде, неоднозначны. Большинство исследователей, в частности E. Hansch и соавт. [26], S. Starkstein и соавт. [23], не выявили каких-либо изменений амплитуды. Однако L. Wang и соавт. [10] обнаружили обратную корреляционную связь амплитуды пика Р300 с возрастом пациентов на момент осмотра, возрастом манифестации и длительностью течения БП и прямую корреляционную связь с уровнем IQ. M. Li и соавт. [17] также выявили прямую корреляционную связь амплитуды пика Р300 с уровнем регионального мозгового кровотока. C. Jiang и соавт. [21] обнаружили уменьшение амплитуды пика Р300 у пациентов с БП без деменции. В то же время J. Green и соавт. [27] представили данные об увеличении амплитуды пика Р300 на ранних стадиях нелеченной БП.

Таким образом, результаты исследования с применением метода когнитивных ВП при БП весьма противоречивы. Оно возможно лишь в комплексе с клиническим осмотром и нейропсихологическим тестированием [4, 16]. При сопоставлении полученных результатов возможно выявление минимальных когнитивных изменений на ранних стадиях БП [16]. Остается актуальным дальнейший поиск корреляционных связей показателей волны Р300 с тяжестью заболевания и наличием или отсутствием когнитивных нарушений у пациентов с Б.П. Из сказанного следует, что метод когнитивных ВП применительно к БП требует дальнейшей разработки и стандартов интерпретации результатов [28].

Работа выполнена при поддержке гранта РНФ № 14−18−03253 «Выявление мозговых механизмов паркинсонизма авторским методом микроструктурного анализа осцилляторной активности мозга».