Головокружение — одна из наиболее распространенных причин обращения пожилых пациентов к врачу. Причины головокружения в этом возрасте мало отличаются от таковых в других возрастных группах. Среди наиболее распространенных заболеваний периферической вестибулярной системы, сопровождающихся головокружением, — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, а среди центральных вестибулопатий — мигрень-ассоциированное головокружение, инсульт и транзиторные ишемические атаки (ТИА) [1—3]. Инсульт сравнительно редко становится причиной изолированного вестибулярного головокружения, но тем не менее он требует своевременной диагностики и неотложного лечения.

Возрастные изменения вестибулярной системы, а также сопутствующие неврологические или соматические заболевания могут обусловливать определенные особенности течения заболеваний, сопровождающихся головокружением. Так, клиническими особенностями ДППГ у пожилых можно считать развитие в некоторых случаях неустойчивости вместо типичных приступов позиционного головокружения, склонность к рецидивированию, трудности при проведении лечебных позиционных маневров. Для болезни Меньера в пожилом возрасте характерны более выраженные расстройства слуха и неустойчивость в межприступном периоде, а также эпизоды внезапных падений (отолитовые кризы Тумаркина). Течение вестибулярного нейронита у пациентов пожилого возраста может быть более длительным в связи с медленным формированием вестибулярной компенсации.

Результаты эпидемиологических исследований показывают, что распространенность головокружения в пожилом возрасте составляет 20—30% [4—6]. Столь высокая распространенность, вероятно, обусловлена не только увеличением истинной частоты некоторых вестибулярных заболеваний в пожилом возрасте, но и склонностью пациентов называть головокружением самые разные ощущения, в том числе имеющие отношение не столько к чувству мнимого вращения или движениям окружающих предметов (т.е. к истинному головокружению), сколько к неустойчивости. Большая встречаемость неустойчивости в пожилом возрасте может быть обусловлена самыми разными заболеваниями — от полинейропатии и экстрапирамидных заболеваний до ортостатической гипотонии и мультисенсорной недостаточности. Попытки установить распространенность истинного (или вестибулярного) головокружения в пожилом возрасте всегда были несколько ограничены терминологическими трудностями и отсутствием четких критериев острого вестибулярного синдрома. Тем не менее недавнее исследование, проведенное в Германии [7], показало, что у пациентов старше 70 лет распространенность вестибулярного головокружения составляет 14%.

Некоторые из рассматриваемых заболеваний могут иметь определенные особенности, сказывающиеся на течении и подходах к их лечению в пожилом возрасте. Этим особенностям посвящен настоящий обзор. Им мы предпослали данные, касающиеся возрастных особенностей самой вестибулярной системы.

Известно, что вестибулярный рефлекс — один из основных рефлексов, посредством которого реализуется функция вестибулярной системы, — существенно изменяется с возрастом. Калорическая проба и вращательный тест позволяют оценить состояние вестибулоокулярного рефлекса и выявить его нарушения у пациентов пожилого возраста [8]. Причем такие нарушения имеют склонность к прогрессированию [9, 10]. Эти данные были подтверждены результатами исследований с использованием вестибулярных вызванных миогенных потенциалов. В отличие от калорической пробы и вращательного теста, оценивающих функцию горизонтальных полукружных каналов внутреннего уха и верхней ветви вестибулярного нерва, вестибулярные вызванные миогенные потенциалы позволяют определить сохранность отолитового органа (элиптический и сферический мешочек), а также нижней ветви вестибулярного нерва [11, 12]. Исследования с использованием вестибулярных вызванных миогенных потенциалов свидетельствуют о возрастных изменениях в работе отолитового органа [13—15].

Возрастные изменения периферической вестибулярной системы заключаются в прогрессирующей дегенерации сенсорного эпителия и в первую очередь волосковых клеток 1-го типа и эфферентных нервных волокон [16, 17]. Так, в одном из недавних исследований [18] было выявлено сокращение волосковых клеток в ампулярном рецепторе полукружных каналов у лиц старше 80 лет на 12%, а старше 90 лет — на 25% (в сравнении с лицами в возрасте 42—67 лет).

Существенные изменения происходят и в сосудистой системе внутреннего уха: стенки артериол утолщаются за счет отложения коллагена, а кровоток снижается [19].

Возрастным изменениям подвержен и вестибулярный нерв. Так, по данным M. Fujii и соавт. [20], по мере старения постепенно истончаются аксоны преддверно-улиткового нерва, а в самом нерве откладываются амилоидные тельца. При этом снижается проводящая способность вестибулярного нерва. Однако общее количество волокон вестибулярного нерва с возрастом не снижается.

Возрастные изменения затрагивают и центральные отделы вестибулярного анализатора. Прежде всего они сказываются на состоянии самого крупного из вестибулярных ядер — медиального. Последнее играет важнейшую роль в обеспечении вестибулоокулярного рефлекса и в вестибулярной компенсации. По данным J. Alvarez и соавт. [21], к 89-летнему возрасту количество нейронов этого ядра сокращается на 62%. Такие изменения могут быть причиной недостаточной вестибулярной компенсации при односторонних периферических вестибулопатиях у пожилых.

Можно предположить, что вестибулярные расстройства в пожилом возрасте обусловлены как генетическими факторами, так и внешними причинами [22]. Было показано, в частности, что сильный шум, запуская механизмы окислительного стресса, может стать причиной повреждения рецепторов улитки [23]. Возможно, сходные механизмы могут стать причиной повреждения структур периферического вестибулярного анализатора.

Как уже говорилось выше, истинное (вестибулярное) головокружение независимо от возраста чаще всего бывает обусловлено тремя основным заболеваниями — ДППГ, болезнью Меньера и вестибулярным нейронитом.

ДППГ — заболевание, связанное с образованием свободно перемещающихся в перепончатом лабиринте внутреннего уха отолитовых отложений и проникновением их в один или несколько полукружных каналов. В результате каждое изменение положения головы в плоскости пораженного полукружного канала приводит к смещению отолитовых отложений и раздражению ампулярного рецептора, в ответ на которое возникает приступ головокружения. ДППГ встречается в любом возрасте, от детского до старческого, однако пик заболеваемости приходится на возраст 50—70 лет [25]. Причина наибольшей распространенности ДППГ в этом возрасте не совсем ясна. Полагают, что появление свободно перемещающихся отолитовых отложений во внутреннем ухе может быть обусловлено дегенерацией отолитовой мембраны преддверья лабиринта. Возможно, определенную роль в дегенерации отолитовой мембраны играют возрастные факторы, нарушение кальциевого обмена, гормональные расстройства [26, 27]. Поскольку эти факторы приобретают большее значение с возрастом, распространенность ДППГ также возрастает.

Клинические особенности ДППГ в пожилом возрасте сводятся к нескольким обстоятельствам. Наши наблюдения [7] показывают, что в некоторых случаях у пожилых пациентов ДППГ проявляется не столько классическими приступами позиционного головокружения, сколько ощущением неустойчивости. Позиционные пробы выявляют характерный для ДППГ нистагм, часто сопровождающийся скорее неспецифическими ощущениями «как при укачивании», чем истинным головокружением. Проведение позиционных маневров в таких случаях устраняло позиционный нистагм, а вместе с ним и неустойчивость.

Наши наблюдения подтверждаются результатами другого недавнего исследования [28], согласно которому распространенность ДППГ в пожилом возрасте сильно недооценивается: проведение позиционных проб у пожилых пациентов, обратившихся к врачу по поводу головокружения или неустойчивости, позволило выявить позиционный апогеотропный нистагм, характерный для каналолитиаза горизонтального полукружного канала, у 50% обследованных. При этом упражнения, направленные на лечение ДППГ, приводили к постепенному исчезновению позиционного нистагма и улучшению состояния пациентов.

Причина нехарактерных проявлений ДППГ у некоторых пожилых пациентов не ясна. Одним из объяснений может быть возрастная дегенерация сенсорного эпителия и эфферентных нервных волокон преддверно-улиткового нерва с последующим снижением чувствительности рецепторов периферического вестибулярного анализатора. В результате раздражения ампулярного рецептора при каналолитиазе у пожилых пациентов не обязательно приводят к вращательному головокружению, а могут проявляться более или менее значительной неустойчивостью.

В то же время, по нашим наблюдениям, возрастные факторы не влияют на распространенность атипичных форм отолитиаза. Независимо от возраста на долю каналолитиаза заднего полукружного канала приходилось от 83 до 88% случаев отолитиаза у пациентов, обратившихся амбулаторно к неврологу по поводу головокружения. Оставшиеся 12—17% случаев ДППГ были обусловлены «атипичными» формами: каналолитиазом горизонтального или переднего полукружных каналов или одновременным повреждением нескольких каналов [29].

Данные о сравнительной эффективности лечебных позиционных маневров у пациентов разного возраста противоречивы. Согласно некоторым исследованиям, у пожилых пациентов она ничем не отличается от пациентов более молодого возраста [30]. Однако другие данные свидетельствуют о меньшей эффективности лечения у пожилых [31], что может быть отчасти обусловлено техническими сложностями из-за сопутствующих заболеваний, чаще встречающихся в пожилом возрасте (деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, ожирение, экстрапирамидные расстройства, приводящие к ограничению подвижности, и др.).

Результаты исследований, оценивающих влияние возраста на частоту рецидивов ДППГ, также противоречивы. Если одни авторы [31] отмечают бо́льшую склонность ДППГ в пожилом возрасте к рецидивированию, то другие [30], напротив, не видят существенных различий в прогнозе заболевания у пожилых и более молодых пациентов. Причины столь противоречивых данных об эффективности лечения и прогнозе ДППГ, вероятно, кроются в отсутствии универсальных подходов к терапии этого заболевания. Техника выполнения лечебных позиционных маневров стандартизована лишь отчасти, и расхождения в методике проведения лечебных процедур различными исследователями, по-видимому, существенны.

Болезнь Меньера — вторая по частоте причина головокружения у пожилых пациентов. Заболевание проявляется приступами вестибулярного головокружения, шумом в ухе и постепенным (на начальных этапах флюктуирующим) снижением слуха. Принято считать [32], что болезнью Меньера страдают в основном люди среднего возраста (30—50 лет). Между тем недавно проведенное исследование [33] показало, что 15% пациентов, страдающих болезнью Меньера, старше 65 лет. Причем, если у 40% пациентов, участвовавших в этом исследовании, заболевание было диагностировано до 65-летнего возраста, то у остальных болезнь Меньера дебютировала после 65 лет. Тем не менее пожилые пациенты с болезнью Меньера в большинстве случаев страдают этим заболеванием много лет, что накладывает свой отпечаток на его клинические проявления.

Клиническими особенностями болезни Меньера у пожилых пациентов, вероятно, можно считать следующие: более выраженные расстройства слуха, меньшую выраженность головокружения во время приступа (пациенты могут испытывать не столько вращательное головокружение с тошнотой и рвотой, сколько неустойчивость), бо́льшую выраженность неустойчивости в межприступном периоде, эпизоды внезапных падений.

Снижение слуха по нейросенсорному типу — одно из неизбежных проявлений болезни Меньера. Для этого заболевания характерно снижение слуха на низких частотах, что обусловливает особую «восходящую» форму аудиометрической кривой при болезни Меньера. Между тем у пожилых людей нередко развивается высокочастотная тугоухость (пресбиакузис), сочетание которой с характерными для болезни Меньера расстройствами слуха может значительно усугублять состояние. Сочетание низкочастотной нейросенсорной тугоухости с пресбиакузисом сказывается и на форме аудиометрической кривой — она становится более плоской или имеет два минимума: на низких и высоких частотах [34].

Характер приступов головокружения при болезни Меньера может несколько меняться с возрастом: по мере снижения слуха приступы могут урежаться и становиться менее тяжелыми [35], соответственно можно ожидать некоторого уменьшения выраженности эпизодов вестибулярного головокружения у пожилых пациентов. Вместе с тем возрастает вероятность хронической неустойчивости в межприступный период, поскольку повреждение периферического вестибулярного анализатора остается приступообразным и обратимым лишь на начальных стадиях заболевания, тогда как в дальнейшем оно становится перманентным и может вызывать ощущение неустойчивости, которое у некоторых пациентов с поздними стадиями болезни Меньера оказывается почти постоянным. По некоторым данным [36], выраженная периферическая вестибулопатия выявляется у 84% пациентов с болезнью Меньера.

Перманентная периферическая вестибулопатия у пожилых пациентов, страдающих болезнью Меньера, — важный фактор риска падений. С учетом этого и связанных с падениями травм у пациентов пожилого возраста этот фактор риска нельзя не учитывать при составлении плана лечения, который обязательно должен включать вестибулярную гимнастику, направленную на стимуляцию центральной вестибулярной компенсации.

Еще одной особенностью болезни Меньера у пожилых пациентов следует считать приступы внезапных падений — так называемые кризы Тумаркина. Внезапные падения или вестибулярные дроп-атаки не сопровождаются головокружением и потерей сознания, не бывают связаны с какими-либо провоцирующими обстоятельствами и не имеют предвестников. Кризы Тумаркина связывают с внезапным раздражением отолитового рецептора на поздних стадиях болезни Меньера, приводящим к мгновенной потере равновесия [37].

Таким образом, сочетание перманентной периферической вестибулярной дисфункции с кризами Тумаркина на поздних стадиях болезни Меньера многократно повышает риск падения у пожилых пациентов, страдающих этим заболеванием, что необходимо учитывать, давая рекомендации больным и их родственникам.

Третья по частоте причина головокружения у пациентов пожилого возраста — вестибулярный нейронит. Это заболевание хотя формально и занимает третье по частоте место в ряду причин головокружения у пожилых пациентов, все же чаще встречается в молодом и среднем возрасте [38, 39]. Особенностями вестибулярного нейронита, по-видимому, можно считать бо́льшую распространенность неполноценной вестибулярной компенсации у пациентов старших возрастных групп. Ее причины кроются в описанных ранее возрастных изменениях как периферического, так и центрального отделов вестибулярной системы, а также в сопутствующих изменениях со стороны других сенсорных систем (прежде всего зрительной и проприоцептивной), сохранность которых важна для формирования эффективной вестибулярной компенсации [24].

Еще одним обстоятельством, косвенно сказывающимся на вестибулярной компенсации при вестибулярном нейроните, можно считать высокую распространенность ошибок при диагностике этого заболевания в пожилом возрасте [40—42]. Как правило, острое головокружение у пожилого больного расценивается как следствие инсульта, а периферическая вестибулопатия не распознается. В результате пациент позднее активизируется, тогда как ранняя, в течение первых 4—7 дней, активизация крайне важна для формирования полноценной вестибулярной компенсации [43]. В связи с этим особенно важным представляется тщательное и своевременное клиническое и инструментальное обследование пожилого больного с острым изолированным вестибулярным головокружением. Эффективность такого обследования с точки зрения дифференциальной диагностики инсульта и вестибулярного нейронита очень высока [44].

Инсульт, как уже говорилось выше, — сравнительно редкая причина изолированного вестибулярного головокружения у пожилых. Как правило, головокружение, вызванное инсультом или ТИА, сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами поражения ствола мозга и мозжечка. Тем не менее в некоторых случаях инсульт может сопровождаться изолированным вестибулярным головокружением, крайне напоминающим головокружение при повреждении периферического вестибулярного анализатора [45]. Обстоятельствами, повышающими вероятность инсульта в качестве причины изолированного головокружения, следует считать пожилой возраст, наличие факторов риска цереброваскулярных заболеваний, боль в области головы и шеи, возникшую вместе с приступом головокружения. В то же время рецидивирование головокружения на протяжении более или менее длительного времени (2 мес и более) существенно снижает вероятность инсульта в качестве его причины [40].

Подходы к лечению основных заболеваний, проявляющихся головокружением, не зависят от возраста пациента. Некоторые особенности ведения пожилых больных связаны скорее с сопутствующими заболеваниями. Так, при ДППГ проведение лечебных позиционных маневров может быть несколько затруднено в связи с недостаточной подвижностью больного, скованностью или ограничениями движений в шейном отделе позвоночника. В этом случае при проведении маневра врачу может потребоваться помощь ассистента.

Поскольку позиционные маневры нередко сопровождаются сильным головокружением, вызывающим тошноту, рвоту и повышение артериального давления, у пожилого больного, страдающего различными хроническими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистыми, может возрасти риск развития обострения этих заболеваний, что требует от врача, выполняющего позиционный маневр, соблюдения особых мер предосторожности. Больному рекомендуют заблаговременно принять вестибулярный супрессант (например, дименгидринат) и противорвотное средство, а непосредственно перед и после проведения маневра контролируют артериальное давление.

Высокая частота персистирующих вестибулярных расстройств у пожилых пациентов с болезнью Меньера, выраженность слуховых нарушений на поздних стадиях этого заболевания и сопутствующие зрительные (пресбиопия) и проприоцептивные расстройства приводят к мультисенсорной недостаточности и, следовательно, высокому риску падений. Включение вестибулярной реабилитации в программу лечения такого больного способно снизить риск травм, связанных с падениями. Консервативное лечение отолитовых кризов Тумаркина малоэффективно, так что, как правило, рекомендуют такие малоинвазивные техники, как транстимпанальное введение ототоксических антибиотиков (гентамицин) [46].

Лечение вестибулярного нейронита у пожилых пациентов может потребовать более длительной вестибулярной реабилитации в сравнении с молодыми пациентами. В среднем вестибулярная компенсация при одностороннем периферическом вестибулярном дефиците занимает 2 мес. В пожилом возрасте может потребоваться более продолжительное время, которое возможно сократить при использовании вестибулярной гимнастики.

Лечение головокружения, вызванного инсультом, ничем не отличается от стандартной терапии инсульта. Определенными особенностями можно считать использование симптоматических средств, облегчающих головокружение, неустойчивость и осциллопсию, вызванные повреждением вестибулярных структур центральной нервной системы [47]. Так, при нистагме, направленном вниз, обусловленном ишемией нижних отделов ствола мозга или двусторонним повреждением клочковой зоны мозжечка, могут быть эффективными баклофен в дозе 5 мг 3 раза в сутки или клоназепам в дозе 0,5 мг 3 раза в сутки. При инсульте с повреждением медиальных отделов продолговатого мозга или понто-мезенцефальной области возникает нистагм, направленный вверх. Такой нистагм редко бывает стойким, в связи с чем лечение, как правило, не требуется. Если он все же приводит к длительной осциллопсии, также может быть эффективен баклофен в дозе 5—10 мг 3 раза в сутки. Инсульт с повреждением области варолиева моста и продолговатого мозга может приводить к формированию приобретенного маятникообразного нистагма. В таких случаях применяют мемантин по 10 мг 4 раза в сутки или габапентин по 300 мг 4 раза в сутки [48].

Таким образом, в пожилом возрасте причиной головокружения, как правило, становятся те же заболевания, что и у пациентов других возрастных групп. Тем не менее наиболее распространенные вестибулярные заболевания могут иметь свои особенности у пожилых пациентов. Учет этих особенностей при составлении плана лечения способен существенно повысить эффективность терапии, предотвратить осложнения и улучшить качество их жизни.