Низкоконтрастное черно-белое зрение у больных рассеянным склерозом

Среди болезней центральной нервной системы (ЦНС) рассеянный склероз (РС) является наиболее распространенным аутоиммунным заболеванием, возникающим у лиц молодого и зрелого возраста. Клиническая картина РС характеризуется разнообразием неврологических симптомов, вызванных поражением различных отделов головного и спинного мозга. Среди проявлений РС зрительные нарушения встречаются наиболее часто. До 80% всех пациентов с РС отмечают ухудшение зрения, а как первый симптом болезни зрительные нарушения встречаются почти у половины больных [1, 2].

Жалобы на нарушение зрения, которые предъявляют больные РС, включают нечеткость видения или искажение предметов, причем жалобы высказывают даже лица с полностью сохранной остротой зрения. Такие проявления могут возникнуть вследствие поражения зрительных нервов, зрительных путей в веществе мозга или нарушения функции глазодвигательной системы [3, 4].

Нейропатия зрительного нерва (в отечественной литературе чаще используется термин «ретробульбарный неврит» — РБН) — самое распространенное офтальмологическое проявление РС, наблюдающееся в дебюте у 20%, а на протяжении заболевания — у 40% пациентов. РБН проявляется односторонней (очень редко — двусторонней) неполной потерей зрения, которой нередко предшествует боль, локализующаяся в области глазницы и усиливающаяся при движении глазного яблока, нарушениями зрачковых реакций на свет, частичным выпадением полей зрения. На фоне проведения пульс-терапии глюкокортикоидными гормонами происходит полное или частичное восстановление зрения.

Зрительными симптомами при РС являются нарушение цветовосприятия и изменение низкоконтрастного черно-белого зрения, в то время как проверка остроты зрения по таблицам Снеллена (их аналогом в России являются таблицы Сивцева), отражающим высококонтрастное черно-белое зрение, может не выявлять изменений [5—7]. Исследования с использованием таблиц Sloan для проверки низкоконтрастной остроты зрения и таблиц контрастной чувствительности Pelli—Robson продемонстрировали бо́льшую чувствительность к нарушениям зрения при РС, чем таблицы Снеллена. При этом результаты обеих методик хорошо коррелировали с истончением папилломакулярного пучка сетчатки (показатель толщины сетчатки в области макулы), важного маркера оптической когерентной томографии, используемого для оценки структурной целостности аксонов зрительного нерва [8, 9]. Полученные данные легли в основу предложения дополнить наиболее часто используемую при РС систему функционального тестирования — Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) проверкой низкоконтрастного черно-белого зрения [10, 11].

Цель настоящего исследования — оценка состояния низкоконтрастного черно-белого зрения у больных РС.

Исследование носило проспективный характер и проводилось на базе неврологического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского в 2013—2014 гг.

Были обследованы 56 пациентов (112 глаз), 38 женщин и 18 мужчин, в возрасте 18—56 лет (средний — 33,9±0,7 года). Средняя длительность течения РС составила 7,9±0,7 года. Ремиттирующее течение РС отмечено у 48 пациентов, вторично-прогредиентное — у 8. 23 пациента перенесли РБН, причем 11 из них — с обеих сторон (10 — в разные сроки, 1 — одновременно). У 16 пациентов выявлена частичная атрофия зрительных нервов. Острота зрения при проверке по таблицам Сивцева у всех пациентов составляла 0,7—1,0 (с коррекцией при необходимости).

Контрольная группа состояла из 33 здоровых (66 глаз), в числе которых были 12 мужчин и 21 женщина, средний возраст 29,1±0,9 года.

Оценка функционального состояния больных РС проводилась по расширенной шкале оценки тяжести (EDSS) [12]. Средний показатель EDSS составил 3,3±0,1 балла, при этом у 27 пациентов зарегистрированы показатели EDSS 1,5—2,5 — подгруппа 1 (П1), у 17 — EDSS 3,0—4,5 — подгруппа 2 (П2), у 12 — EDSS 5,0—6,5 — подгруппа 3 (П3).

Исследование зрения проводилось совместно офтальмологом и неврологом, если пациент пользовался очками или контактными линзами, то его просили воспользоваться ими для проверки низкоконтрастного черно-белого зрения. Показатели каждого глаза оценивались отдельно.

Для исследования низкоконтрастного черно-белого зрения применяли оригинальный метод компьютерного оптометрического тестирования. Преимуществом данного метода является возможность его осуществления с использованием обычного персонального компьютера. Для этого были разработаны специальные компьютерные программы, которые в интерактивном режиме осуществляли тестирование зрения пациента и анализировали результат тестирования, что повышало объективность исследования [13].

При обследовании контрольной группы оказалось, что здоровый в состоянии различать контраст, соответствующий около 200 градаций серого [14]. Поэтому в качестве оптических стимулов использовали 16-битную RGB палитру монитора (градации от 0 до 255). Исследовав реакцию пациента и уровень ошибок в диапазоне градаций серого от 0 (черный) до 255 (белый), можно выявить увеличение (в некоторых случаях уменьшение) времени обработки зрительной информации (стимула) и увеличение относительно нормы числа ошибок. Программы были написаны на языке Java.

Для исследования контрастной чувствительности (градации серого) в качестве оптических стимулов применяли цифры серого цвета стандартного размера на фоне другого оттенка серого цвета на мониторе компьютера, причем серому цвету монитора соответствовало условие R=G=B. Стимулы в виде различных градаций серого общим числом от 10 до 40 предъявлялись компьютером с использованием генератора случайных чисел при изменении фона от 0 до 255 (условие R=G=B). По результатам данного теста определяли значения цветовой градации фона Gb и цифры Gn, а также градиент серого (Δbn=Gb—Gn), ниже которого испытуемый уже не различал цифру на сером фоне.

В результате исследования низкоконтрастного черно-белого зрения у больных РС выявлено, что при всех градациях серого цвета обнаруживался достоверно более высокий градиент различения предъявляемых цифр Δbn, чем у здоровых (табл. 1). При этом показатель Δbn был достоверно выше при высоких уровнях яркости экрана, что указывает на снижение уровня низкоконтрастного черно-белого зрения у больных РС при близком к нормальному уровне освещенности, в то время как у здоровых при всех уровнях освещенности показатель достоверно не различался.

Было проанализировано состояние низкоконтрастного черно-белого зрения у пациентов с РС в зависимости от выраженности инвалидизации по шкале EDSS. Обнаружено, что у обследованных имелась прямая корреляционная зависимость между степенью инвалидизации по EDSS и показателем Δbn, причем, если в левой части диаграммы (соответствующей меньшей освещенности фона) различия были умеренными, то в правой ее части уровень различия показателя резко возрастал. Таким образом, зарегистрировано пропорциональное уровню инвалидизации снижение остроты низкоконтрастного черно-белого зрения у больных РС, причем нарастание этих показателей отмечено при высоком уровне освещенности.

При сравнении этих показателей с данными группы здоровых (табл. 2) выявлено, что, хотя у пациентов П1 показатели инвалидизации (EDSS 1,5—2,5 балла) были минимальными, тем не менее и у них были получены достоверные отличия от показателей контрольной группы. У пациентов П2 (EDSS 3,0—4,5 балла) показатели Δbn превосходили данные здоровых вдвое, у пациентов П3 (EDSS 5,0—6,5 балла) — в 2—3 раза. При этом наибольшие различия с группой здоровых зафиксированы при максимальной освещенности фона Gb=243.

Снижение высококонтрастной остроты зрения (определяемой по таблицам Сивцева) у больных РС традиционно связывают с перенесенным РБН и развивающейся после него частичной атрофией зрительного нерва. Для уточнения влияния перенесенного РБН на снижение низкоконтрастного черно-белого зрения было проведено сравнение показателей 32 глаз у 23 больных, перенесших односторонний или двусторонний РБН, и 80 глаз 43 пациентов, у которых РБН не отмечался в анамнезе (табл. 3). В результате обнаружено, что достоверных различий при большинстве градаций серого получено не было. Такой результат может указывать на то, что степень нарушения низкоконтрастного черно-белого зрения у больных РС обусловлена в большей степени не демиелинизацией (проявлением которой был РБН), а нейродегенеративным процессом.

В настоящее время проверка остроты зрения в высококонтрастных условиях с помощью таблиц Сивцева (Снеллена) общепринята в офтальмологии. Методы оценки контрастной чувствительности глаза позволяют выявлять зрительные нарушения на ранних стадиях заболевания, причем в некоторых случаях — показатели низкоконтрастного зрения в то время, когда способность распознавать объекты с высокой контрастностью неизменна. В повседневной жизни человек часто сталкивается со зрительной информацией, которая имеет существенно меньшую контрастность, чем в таблицах Сивцева, что может объяснять нарушение качества функционирования у пациентов с казалось бы сохранным уровнем остроты зрения [15, 16]. Полученные нами данные свидетельствуют о нарушении низкоконтрастного зрения у больных РС при сохранности высококонтрастного (по данным таблиц Сивцева). Выявлено достоверное отличие от здоровых уровня низкоконтрастного зрения при Р.С. При этом большая выраженность зрительных нарушений отмечена в условиях высокой освещенности.

Снижение толщины слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки (retinal nerve fiber layer (RNFL)), определяемое с помощью оптической когерентной томографии, обусловлено при РС нейродегенеративным процессом. Считается, что первые изменения толщины RNFL можно выявить в височном квадранте спустя 2—3 мес после РБН, они нарастают в течение последующих 4—6 мес, к исходу года после РБН происходит стабилизация. L. Balcer и соавт. [17] напрямую связывают снижение контрастной чувствительности и истончение RNFL с перенесенным РБН. Однако D. Reich и соавт. [18] обнаружили связь между нарушениями зрительной функции, истончением RNFL и атрофией зрительной лучистости; полученные ими данные подтверждают, что РС является диффузным процессом, поражающим все отделы мозга. Авторами обнаружены прямые доказательства связи нарушения низкоконтрастного зрения и атрофии (но не очаговых поражений) белого вещества затылочных долей головного мозга. Ранее получены данные о страдании зрительных путей, в частности парвоцеллюлярных трактов, отвечающих за контрастное и цветное зрение [19, 20]. J. Schinzel и соавт. [21] прямо связывают нарушение низкоконтрастного зрения с первичной или обусловленной воспалением вторичной нейродегенерацией.

Нами получены данные, свидетельствующие о прямой связи степени нарушения низкоконтрастного зрения с уровнем инвалидизации по шкале EDSS, причем отличия от группы здоровых отмечены даже при минимально выраженной инвалидизации. Таким образом, данные результаты согласуются с точкой зрения J. Schinzel и соавт. [21] о прямой связи этого вида зрительных нарушений с нейродегенеративным процессом.

По мнению исследователей, занимавшихся этой проблемой [16, 22], у больных острым РБН происходит снижение контрастной чувствительности во всех диапазонах видимого спектра, выявляется оно также у пациентов спустя длительное время после перенесенного РБН, и у не переносивших его вовсе, при этом у последних больше страдало контрастное зрение в области высоких частот (сине-фиолетовая часть спектра). Сходные данные получены и нами. Важно отметить, что хотя через 2—4 нед после РБН у больных РС происходило восстановление остроты зрения, но контрастная чувствительность и цветовосприятие оставались сниженными. Полученные нами данные не позволяют проследить прямую связь между РБН и снижением низкоконтрастного зрения, поскольку этот показатель был снижен как у имевших РБН в анамнезе, так и не имевших его, хотя и в меньшей степени. Также было отмечено улучшение низкоконтрастного черно-белого зрения у пациентов с РС спустя год после начала лечения иммуномодулирующими препаратами.